Distocias

DEFINIÇÃO:

Pode-se definir distocia como qualquer perturbação no bom andamento do parto em que estejam implicadas alterações em um dos três fatores fundamentais que participam do parto:

• Força motriz ou contratilidade uterina – caracteriza a distocia funcional
• Objeto – caracteriza a distocia fetal
• Trajeto (bacia e partes moles) – caracteriza a distocia do trajeto

DISTOCIA FUNCIONAL:

Caracterizada como a alteração na força motriz durante o trabalho de parto, pode estar presente em até 37% das nulíparas com gestações de baixo risco.

CLASSIFICAÇÃO E CONDUTA:

Utiliza-se a classificação de Goff para descrever as distocias funcionais, a saber:

- Distocia por hipoatividade uterina

Os elementos da contração encontram-se abaixo do normal, gerando um parto lento. Nestes casos, a conduta necessária é aumentar a força motriz com medidas ocitócicas, como a amniotomia e/ou infusão de ocitocina, separadas entre si por no mínimo 40 a 60 minutos. Pode ser dividida em:

• Hipoatividade primária – diagnosticada desde o início do trabalho de parto;

• Hipoatividade secundária – inicialmente normal, tornou-se ficou lento ou parou de evoluir.
  
  

- Distocia por hiperatividade uterina

Os elementos da contração estão acima do normal, porém não geram necessariamente um parto rápido. Subdivide-se em:

• Hiperatividade com obstrução, como devido à desproporção cefalopélvica, tumor de trajeto prévio, ou sinéquia do colo uterino;

• Hiperatividade sem obstrução – a hiperatividade é intrínseca, levando a um parto rápido, ao que se conceitua um parto em 3 horas ou menos – desde o início do trabalho de parto até a expulsão do produto conceptual e da placenta e suas membranas.

- Distocia por hipertonia

Gera um parto lento, causado normalmente por:

• Uso indevido de ocitocina - é a causa mais frequente de hipertonia. Deve-se suspender seu uso imediatamente.

• Sobredistensão uterina – por gemelidade ou polidramnia, por exemplo. Deve-se tentar amniodrenagem ou rotura de uma das bolsas amnióticas, se clinicamente possível.
  
  

- Distocia por hipotonia uterina

Não possui relevância clínica durante a dilatação ou no período expulsivo, mas pode acarretar em uma dequitação retardada. Deve ser corrigida com medidas ocitócicas.

- Distocia de dilatação

Seu diagnóstico é feito por eliminação. São casos em que a atividade uterina e o tônus são normais, mas a evolução ainda assim não é favorável. O quadro clínico pode se apresentar de duas formas:

• Com paciente poliqueixosa, ansiosa – a liberação de catecolaminas na circulação decorrente do estresse pode levar à incoordenação uterina. Deve-se orientar a paciente e oferecer, se possível, analgesia peridural.

• Quando não se trata de ansiedade, provavelmente está ocorrendo inversão de gradiente ou incoordenação de primeiro grau idiopáticos. Deve-se adotar medidas ocitócicas, visto que a ocitocina sensibiliza o marcapasso uterino.

DISTOCIA DO TRAJETO

Deve-se à presença de anormalidades ósseas ou de partes moles, o que gera um estreitamento do canal de parto e dificulta ou até impede a evolução normal do trabalho de parto e a passagem do feto.

DISTOCIAS ÓSSEAS

São anormalidades no formato, no tamanho ou nas angulações da pelve, o que torna difícil ou até impede o parto por via vaginal. Para diagnosticá-las, o principal meio de avaliação ainda é clínico, através da pelvimetria, apesar da possibilidade de realização de radiografias de quadril ou ressonância magnética da pelve, para as quais reservamos os casos mais dúbios.


Tabela 1 – Topografias das distócias ósseas, avaliação pelvimétrica e quadros clínicos correspondentes.

DISTOCIAS DE PARTES MOLES

São alterações do canal de parto que impedem a progressão do trabalho de parto, excetuando-se as distocias ósseas, a saber:

• Vulva e períneo – Varizes, estenose ou edema de vulva, condiloma acuminado de grande extensão. Normalmente não impedem o parto, mas podem gerar mais sangramentos vaginais e/ou infecções pós-parto;

• Vagina – septos vaginais (transversos ou longitudinais);

• Colo – hipertrofia, estenose cervical pós-cirúrgica (conização, cerclagem) ou cicatricial e edema de colo;

• Tumores prévios – interpõem-se à apresentação fetal, como miomas ou neoplasias de colo uterino.

DISTOCIA DO OBJETO

São as anormalidades que ocorrem no trabalho de parto atribuídas ao feto e às relações materno-fetais.

TAMANHO FETAL

O tamanho do feto pode prejudicar uma boa evolução do trabalho de parto quando este for estimado em mais de 4000 g ou quando, mesmo não tendo um peso aumentado, a bacia materna não apresenta diâmetros que permitam a sua passagem, ao que se denomina desproporção cefalopélvica.

Deve-se tentar identificar uma distócia pelo tamanho fetal preferencialmente antes do trabalho de parto efetivamente, o que pode ser evidenciado de diversas maneiras:

• Altura uterina acima do percentil 95 para idade gestacional;

• Presença de edema suprapúbico e membros inferiores sem insinuação do pólo cefálico no estreito superior da bacia;

• Estimativa do peso fetal por meio de ultrassonografia obstétrica;

• Prova de trabalho de parto – caracteriza-se a parada secundária de dilatação pelo partograma.

DISTOCIA DE BIACROMIAL

Trata-se de complicação grave que pode ocorrer no trabalho de parto, quando a apresentação é cefálica e, após o desprendimento do pólo cefálico, os ombros não se soltam e não há outros fatores que impeçam seu desprendimento. Associa-se frequentemente a obesidade materna, ao pós-datismo e à diabetes gestacional.
A distocia de ombros, como também é chamada, pode causar graves consequências à parturiente – como lacerações, atonia uterina, rotura uterina ou disjunção da sínfise púbica – e ao feto – lesões de plexo braquial, fratura de clavícula ou úmero, podendo evoluir para óbito intraparto ou neonatal.
Diante de uma distocia biacromial, deve-se adotar as seguintes medidas iniciais, em ordem, como descritas abaixo – protocolo ALEERTA, orientado pelo ALSO (Advanced Life Support of Obstetrics):

Diante da impossibilidade de alcançar os ombros, deve-se indicar resolução da gestação por via alta, reintroduzindo a cabeça na pelve materna até as espinhas isquiáticas (manobra de Zavaneli).

ANORMALIDADES DE SITUAÇÃO E APRESENTAÇÃO

Não são tão frequentes no trabalho de parto quanto as distocias já citadas. Podem-se observar as anormalidades a seguir: