FRAX BRASIL: O ginecologista deve usar na prática clínica?

A osteoporose é a doença do metabolismo ósseo mais comum, afetando cerca de 200 milhões de pessoas em todo o mundo. A fratura por fragilidade, sua consequência mais temida, é a principal causa de diminuição da qualidade de vida, morbidade e mortalidade na pós-menopausa. Entretanto, identificar mulheres com risco de fratura e que se beneficiarão do tratamento farmacológico é desafiador. Metodologias de seleção são falhas, sendo intenso o debate atual sobre o tratamento excessivo versus deficiente. A definição da probabilidade de fratura em termos absolutos, utilizando fatores de risco clínicos e avaliação da densidade óssea, com auxílio de ferramentas clínicas, é a forma atual mais utilizada na seleção de indivíduos para tratamento. O ginecologista precisa conhecer e dominar esta abordagem para realizar uma boa assistência às mulheres com osteoporose¹.

 

Os principais fatores de risco associados à perda de massa óssea são a idade avançada, o sexo feminino, o período da pós-menopausa, o baixo índice de massa corpórea, fratura por fragilidade prévia, história familiar de fratura, vida sedentária, fumo e uso de glicocorticóides. Estes fatores de risco podem predizer a possibilidade de fratura de forma independente ou parcialmente dependente da densidade mineral óssea (DMO). Alguns fatores podem ser usados para a avaliação do risco de fratura mesmo na ausência da DMO. Desta forma a determinação criteriosa e a validação dos principais fatores de risco para a osteoporose podem melhorar a predição de fraturas e permitir uma melhor seleção de pacientes para tratamento. ²

Visando melhorar a identificação dos indivíduos com risco de fratura, foram criados modelos de ferramentas clínicas que combinam a idade e o gênero com fatores de risco clínico para estimar o risco de fratura nos próximos cinco ou dez anos.³ Dentre elas, o Fracture Risk Assessment Tool (FRAX), desenvolvida pela organização mundial de saúde é a mais utilizada.⁴ Este modelo, disponível na internet, estima a probabilidade de fratura de quadril e “fraturas maiores” (fraturas vertebrais clínicas, antebraço, quadril e ombro)  nos próximos 10 anos. É individualizado para cada indivíduo e pode ajudar a identificar os candidatos à farmacoterapia. ⁵

Os dados utilizados no FRAX são: idade (com data do nascimento), sexo, peso, altura, fatores de risco e o valor da DMO do colo femoral se disponível. Os modelos do FRAX são específicos para cada país e baseados em estudos epidemiológicos nacionais. Desta forma ao acessar a ferramenta no computador é necessário escolher o país ao qual pertence o paciente. ²

Diversos países utilizam esta ferramenta para decidir a conduta terapêutica. ^6,7-11 Nos Estados Unidos (EUA) a National Osteoporosis Foundation, por exemplo, indica tratamento farmacológico para mulheres com T-score inferior a -1,5 dp e superior a -2.5 dp, se a probabilidade de fratura nos próximos dez anos, determinada no Frax, for superior a 3% no quadril ou 20% nas “fraturas maiores”. Estes valores de corte indicativos de tratamento são baseados em análises de fármaco-economia e nas taxas de fratura e mortalidade daquele país.¹² A concepção desta ferramenta e os valores de corte terapêuticos devem ser baseados nos dados e características da população de cada pais.¹³ 

O FRAX brasileiro esta disponível para uso clínico desde 2013.² Há questionamentos epidemiológicos, principalmente relacionados ao tamanho e heterogeneidade dos quatro estudos que serviram como banco de dados para sua concepção, e até o momento, não está definido o valor da probabilidade no qual haveria indicação de intervenção, o que diminui sua relevância na prática clínica. ^2,14 Porém, deve-se considerar que a formatação desta ferramenta é dinâmica e evolutiva, sendo possível a inclusão futura de estudos epidemiológicos ou fatores de risco, que melhorem sua acurácia. Além disto, há a expectativa de definição do valor de intervenção específico para a população brasileira.² Ressalta-se, que o FRAX tem a função primordial de auxiliar e não de abolir ou se sobrepor ao julgamento clínico do médico na sua decisão terapêutica. Por fim, consideramos que esta ferramenta agrega informações que podem ser úteis ao ginecologista na avaliação de suas pacientes e encorajamos o seu uso na prática clínica.

Referências: