Anticoncepção na perimenopausa

A perimenopausa corresponde ao período imediatamente antes da menopausa, com características clínicas, biológicas e endocrinológicas de sua aproximação, iniciando-se quando os ciclos menstruais tornam-se irregulares, associados ou não à sintomas de deficiência estrogênica, estendendo-se até o primeiro ano após a menopausa.

Embora o declínio nas taxas de fertilidade em mulheres na perimenopausa sejam conhecidos, a gravidez nesse período associa-se a maior numero de complicações obstétricas e de malformações fetais, justificando a utilização de métodos contraceptivos diante da dificuldade em se determinar com exatidão o momento final da vida reprodutiva na mulher. 

A esterilização feminina ou masculina é o método contraceptivo mais comum em mulheres acima dos 40 anos. Para mulheres que ainda necessitam de contracepção, a análise criteriosa das características clínicas individuais é de fundamental importância. De forma geral, não são recomendados métodos hormonais que contém estrogênios – pílulas combinadas, injetáveis mensais, adesivo ou anel vaginal em pacientes perimenopáusicas tabagistas (independentemente do número de cigarros/dia), hipertensas mesmo controladas e com enxaqueca (com ou sem aura), devido ao risco de doença cardíaca coronariana e doença cerebrovascular.

Pacientes saudáveis poderão utilizar métodos hormonais incluindo contraceptivos combinados. O uso de métodos combinados tem a vantagem de minimizar o impacto da transição menopáusica: há maior controle do sangramento irregular, manutenção da massa óssea, sendo improvável o aparecimento de sintomas climatéricos, como ondas de calor. 

A elevada eficácia, aliada ao controle do ciclo, baixa incidência de eventos adversos e perfil metabólico favorável, conferem aos contraceptivos de baixa dose associados a progestagênios seletivos vantagens, sobretudo em indicações que geram controvérsias quanto ao tipo de anticoncepcional oral a ser instituído.

Na ausência de contraindicações, mulheres na perimenopausa podem beneficiar-se da utilização de pílulas com baixa dose estrogênica (< 30 mcg de etinil-estradiol), devido ao menor impacto hormonal e menor incidência de eventos adversos. Além da baixa dose estrogênica, o progestagênio associado em contracepção combinada reveste-se de importância. Em pacientes perimenopáusicas a utilização de progestagênios seletivos - desogestrel, gestodeno, norelgestromina, clormadinona ou drospirenona apresentam potencialmente menor impacto metabólico. Deve-se considerar, ainda, a possibilidade do uso dos dois recentes contraceptivos contendo estradiol, associados ao dienogeste ou ao acetato de nomegestrol.

Dessa forma, pode-se optar pela prescrição individualizada dos contraceptivos combinados, orais ou não orais, na dependência de diferentes características clínicas apresentadas pela paciente, visando a contracepção efetiva e menor impacto da transição menopáusica.

Em situações onde se opta por não utilizar o componente estrogênico, como na hipertensão e outros antecedentes de risco cardiovascular, as minipílulas e a pílula de desogestrel podem ser utilizadas. Da mesma forma, o implante de etonogestrel e a AMPd também não são contra-indicadas; entretanto, deve-se orientar as pacientes perimenopáusicas que optam por esses métodos acerca da possibilidade de sangramento irregular. Ressalte-se, ainda, o efeito da AMPd sobre a redução massa óssea.

Outros métodos merecem destaque, como o DIU e o sistema intrauterino (SIU) liberador de levonorgestrel. As vantagens do DIU recaem sobre a eficácia sem interferência sobre a flutuação hormonal típica da perimenopausa, permitindo o diagnóstico da falência ovariana mais facilmente e a posterior instituição da reposição hormonal. Por outro lado, podem exacerbar os episódios de sangramento, bastante comuns na perimenopausa. Nesse sentido, a utilização do SIU apresenta vantagens, pois determina efetiva contracepção e adequado controle endometrial, em boa parte das vezes propiciando amenorréia, tornando mais simples o manejo da transição menopáusica.




Escrito por: Rogério Bonassi Machado