Sobrediagnóstico: uma análise crítica sobre o estudo do Centro Nordico Cochrane em Copenhagen

O rastreamento mamográfico têm sido periodicamente criticado, diminuindo os seus benefícios e valorizando seus riscos. Jørgensen e Gøtzsche atacam essas duas frentes com base nos tamanhos de tumores diagnosticados na Dinamarca¹. Neste texto, trazemos uma reflexão sobre tal estudo.

Os autores definiram arbitrariamente em 2 cm o limite entre tumores avançados e não avançados. Entretanto, nos bancos de dados consultados, havia muitas lacunas que prejudicavam a obtenção desse dado.

Mediram a incidência de tumores avançados e não avançados nas áreas cobertas e não cobertas pelo rastreamento. Consideraram sobrediagnóstico a diferença entre os números de tumores nessas áreas. Encontraram taxa de 24,4% a 48,3% incluindo CDIS e de 14,7% a 38% não incluindo (as taxas maiores são de um braço do estudo que incluiu mulheres mais jovens).

Concluíram adicionalmente que nas áreas de rastreamento não ocorreu redução de tumores avançados.

A crítica:

O programa de rastreamento dinamarquês é limitado para se fazer esse tipo de estudo: foi implantado de maneira heterogênea, em faixas etárias distintas de mulheres e com periodicidade irregular.

O estudo foi baseado em dados inconsistentes e incompletos, não utilizou critérios rígidos de pareamento dos grupos, não foi randomizado e não apresentou controle de qualidade das mamografias.

Porém, o ponto ainda mais criticável do estudo foi a definição de sobrediagnóstico adotada, chamando tumores invasivos de sobrediagnóstico. Sobrediagnóstico refere-se a uma doença que não tem relevância clinica ou impacto na qualidade ou tempo de vida, o que não é o caso dos tumores invasivos da mama. Até agora não há evidência na literatura que tumores invasivos de mama possam não evoluir para doença metastática ou desaparecer espontaneamente.

Outro ponto fraco do estudo é não corrigir o conceito de sobrediagnóstico em mulheres mais jovens. Nessas o sobrediagnóstico é menor, pois o número de anos vida que sucedem o diagnóstico é maior, aumentando a possibilidade de um câncer se manifestar.

É notória a dificuldade de mensurar o sobrediagnóstico^2,3, que depende de muitas suposições de difícil confirmação. Estimativas prévias variaram de 0%^4,5 a 52% (os próprios Jørgensen and Gøtzsche⁶). Um estudo na própria Dinamarca⁷ publicado em 2013 estimou o sobrediagnóstico em 2,3 %. Uma análise muito criteriosa⁸ estimou a taxa em torno de 10% ou menos.

A conclusão:

Com certeza há um grau de sobrediagnóstico no rastreamento mamográfico, especialmente no que tange os carcinomas in situ. É uma grande preocupação desenvolver meios de discriminar as pacientes que precisariam ser tratadas das que não precisariam, infelizmente hoje impossível.

Decidir rastrear, quando rastrear e como rastrear com mamografia depende de uma equação que valorize realisticamente seus riscos e benefícios. Decisões de saúde pública e percepções de opinião pública baseiam-se nesses dados. Concepções erradas podem mudar uma diretriz governamental. A última diretriz da Anvisa, hostil ao rastreamento contrariando a posição de todas as sociedades médicas, contém 43 citações de Gøtzsche, por exemplo, e nenhuma citação de Tabar ou Kopans, revelando um viés na seleção das evidências.

Todo questionamento estimula a reflexão e o aperfeiçoamento. Ao publicar mais um estudo com critérios duvidosos sobre esse tema complexo, porém, os autores não acrescentaram conhecimentos úteis, apenas expressaram seu viés com ciência duvidosa.

Escrito por: Heverton Leal Ernesto de Amorim (Heverton Amorim) e Hélio Sebastião Amâncio de Camargo Jr. (Hélio Camargo)
COMISSÃO DE MAMOGRAFIA