EMBELEZAMENTO NO TRATO GENITAL INFERIOR FEMININO: QUAL O LIMITE ÉTICO?

            Na última década temos assistido à um crescente aumento da oferta de cirurgias estéticas vulvares e/ou vaginais. Lamentavelmente desacompanhada de um referencial teórico para  sua realização. Observa-se uma tentativa de vários termos para designar as cirurgias e as especialidades que tratam do embelezamento íntimo, tais como “estética genital feminina”, “estética vaginal”, “cirurgia íntima”, “bioplastia íntima”, “cirurgia estética genital”, “medicina estética e ginecologia”, “ginecologia estética”, “estética íntima”, “plástica da intimidade”, “cirurgia da intimidade”, “cirurgia cosmética vaginal”, etc.

            O termo estética é derivado do grego aisthesis, aistheton (sensação, sensível) e significa sensação, sensibilidade, percepção pelos sentidos ou conhecimento sensível- sensorial. As primeiras referências à cirurgia vulvar, “puramente estética”, remontam aos finais da década de 1970. Os procedimentos recebem termos correlatos para falar sobre o mesmo assunto, nos discursos consultados na internet, como “técnicas”, “tratamentos” (estéticos ginecológicos), “correção”, “remodelagem”; são encarados como “alternativa”, além de identificados como simples e “rápidos”.

            A profusão de designações para o mesmo procedimento e vice-versa são, provavelmente, sintomáticos de que algo está errado neste cenário. O desencontro de denominações  comprometem o pilar central para sua realização. Motivo que suscita uma inquietação ética se quisermos falar uma mesma linguagem. Fazem-se afirmações sem qualquer suporte científico, garantem-se resultados improváveis. Mais, cria-se a necessidade, inventa-se a ''doença’' ou defeito e oferecem a sua cura mágica. Exploram-se as fraquezas individuais: cirurgias que melhoram a autoestima, a função sexual, que salvam casamentos.

             A literatura tem feito observações quanto ao registro da procura de  mulheres por cirurgiões plásticos para realizar esses procedimentos, objetivando modificar a aparência do genital. Porém não se fala em riscos, em complicações ou sequelas.Nunca se ressalva que pode não acontecer a magia prometida.

            Dentre as intervenções registradas, a labioplastia, tem sido uma das técnicas mais adotadas pelas mulheres brasileiras na tentativa de corrigir  aquilo que elas consideram como “imperfeições” nos lábios maiores da anatomia vulvar. Não existem fórmulas perfeitas, padrão – ou se quer, corretas ou erradas. Dificilmente alguém poderá se opor a todos os casos de cirurgia estética vulvar, reconhecerão casos em que considerarão lícito realizar.

            A justificativa para escolha por esse tipo de procedimento, possivelmente advém da interferência  da indústria pornográfica que cultua um “padrão estético uniforme” numa tentativa de adequação do Genital Feminino a uma arquitetura de padrões semelhantes, exigindo-se que preferencialmente seja adotada uma postura de escolha por uma vulva sem nenhum pelo, com coloração rosada, grandes lábios gordinhos e firmes, pequenos lábios discretos e clitóris sem projeção. Numa perspectiva de adquirir um formato do genital com semelhanças idênticas a fase ao que se apresenta na menina pré-púbere.

            A questão acima descrita suscita uma reflexão quanto aos critérios adotados por um médico que submete uma mulher a esse procedimento. Portanto, seria no mínimo prudente repensar que um percentual significativo das motivações que levam as mulheres a procurarem cirurgias estéticas vulvares e/ou vaginais. Ressalte-se que nos moldes que são ofertadas, ferem frontalmente as práticas médicas respaldadas pelo Código de Conduta Ética.

            Independentemente da  justificativa apresentada por uma mulher que deseja ter sua genitalia modificada, o médico não deve jamais se desvencilhar das suas obrigação de ofício. Deve-se levar em consideração o respeito a dignidade da pessoa humana,  respaldando-se para além da argumentação do direito sobre o seu próprio corpo, ou seja, a autonomia deve ser respeitada desde que não fira princípios deontológicos, como também o respaldo do embasamento científico.

            Vários discursos tem sido acolhidos numa tentativa de sobrepor a autonomia da mulher as evidências cientificas, para tanto a justificativa vai para além da insatisfação unicamente estética, alega-se que o dano da repercussão da negativa quanto a realização do procedimento compromete diretamente a"saúde biopsiquisocial”.

            Quando se trata de observar o que tem sido dito sobre esse assunto, parece não haver clareza sobre quais são os procedimentos mais voltados a tratar da funcionalidade vulvo-vaginal e os mais voltados à questões de aparência.

            A busca em ter uma aparência genital semelhante a um modelo pré-concebido, como solução para corrigir uma frustração, independente da real consequência que acarrete, precisa ser colocada no foco central da discussão, com a preocupação voltada para o resultado que a paciente projeta com as correções estéticas, para que não seja mais um motivo de frustração e desta feita com maior dificuldade de correção.

            Portanto cabe ao médico identificar critérios que justifiquem a intervenção, ou seja, corrigir apenas a “estética” da região íntima, pode não ser o suficiente para tratar os problemas relacionados a dor psicológica que por hora esta direcionada para região genital, e que pode representar a falta de aceitação do próprio corpo. A genitália feminina, deve ser lembrada nesse aspecto como um órgão que esta sendo foco de algo mais fácil de ser cirurgicamente modificado.

            Desse modo, o embelezamento intímo tem se tornado objeto de pesquisa de diversas áreas da ciência e tem ocupado território tão tecnologizado quanto estruturas nobres de outras partes do corpo, configurando-se como lugar de múltiplas intervenções.

            As informações sobre o assunto são variadas: a crescente procura pelos procedimentos de “embelezamento íntimo” em vários países, motivações e faixa etária das “pacientes”, tipos de procedimentos cirúrgicos e não cirúrgicos, além de cuidados com a higiene da vagina e tipos de depilação, fazem parte do montante de justificativas para sua procura.

            Toda e qualquer intervenção cirúrgica sobre a vulva pode ter interferência com a inervação e, consequentemente, potencial para afetar a capacidade sensitiva e erétil dos tecidos. Ainda que faltem os estudos a comprovar esta hipótese, deverá ser sempre mantida em mente e explicada às potenciais candidatas a cirurgia vulvar – não apenas às candidatas a cirurgia estética. Contudo, a função sexual é muito mais do que anatomia e fisiologia – em alguns casos pontuais, a cirurgia poderá ter um impacto positivo.

            É dessa maneira que o embelezamento do trato genital inferior feminino surge como fundamental para a “modificação da intimidade”. Em contrapartida, diz-se também que embora os “pequenos procedimentos no corpo e na genitália” femininos produzam “grandes transformações na alma feminina”, a cirurgia “não salva casamento, não dá orgasmos e nem traz ou ''segura marido'', o que realmente importa é que a mulher redescubra sua “feminilidade potencial que está prisioneira dos tabus”. Ou seja, o “embelezamento íntimo” seria, em última instância, um investimento na “autoestima” feminina. Os olhares não importariam tanto quanto o próprio olhar da mulher sobre si mesma.

            É nesse sentido, enquanto produtores de coerência com base em um determinado padrão imaginado de “beleza íntima”, que as técnicas são aplicadas. Entre estas, as que visam o aumento dos lábios vaginais, a diminuição/redução dos pequenos lábios vaginais (chamada de ninfoplastia ou labioplastia), correção da dilatação da vagina, eliminação/enxerto da gordura do púbis, reconstrução do hímen (himeoplastia), remodelagem do clitóris (clitoriplastia), reconstrução do períneo (perineoplastia), ampliação do ponto G, dentre outras.

            Nos procedimentos são utilizados instrumentos tecnológicos variados, como lasers e injeções de colágeno/ácido hialurônico/polimetacrilmetacrilato; a chamada Terapia Drácula para o rejuvenescimento da vagina, por exemplo, utiliza injeções de plasma rico em plaquetas. Alguns autores sugerem que este campo gravite perigosamente próximo da mutilação genital feminina.

            Nenhum procedimento no trato genital inferior  feminino deve ser efetuado sem que previamente um médico habilitado, preferencialmente com título de especialista em Ginecologia-Obstetrícia, faça uma avaliação para interpretar globalmente a clínica da paciente. Assegurando-se de que a queixa apresentada efetivamente necessite de uma intervenção cirúrgica, ou se trata por exemplo de um problema com outras dimensões da esfera psicológica.

            No que pese essa preocupação, em 2013 aSociety of Obstetricians and Gynaecologists of Canada saiu na frente em defesa dessa orientação, com a elaboração de uma recomendação  aos seus pares. Reconhecendo a importância dos itens como demonstrado na tabela 1.

            Uma faixa etária que a literatura tem observado como vulnerável a optar por esse mantra ''embelezamento intimo” são as adolescentes. Fundamentadas muitas vezes numa mera comparação com as amigas, ou vítima da tirania da beleza adotada em filmes pornográficos, como também por interferência de familiares.

Tabela 1. Orientações da Sociedade de Obstetrícia e Ginecologia do Canadá, 2013.

1. O ginecologista deve ter um papel importante na educação das mulheres relativamente à sua anatomia e variantes do normal;

2. Deve ser sempre realizada uma história clínica, incluindo as vertentes ginecológica e sexual, procurando excluir disfunções sexuais ou psicológicas e eventual coerção;

3. As mulheres devem ser informadas das variações fisiológicas da genitália e da falta de dados em termos de consequências futuras (incluindo o que possa acontecer durante a gravidez ou com a transição para a menopausa);

4. É escassa a evidência científica que permita recomendar qualquer uma destas cirurgias e por tal, os clínicos, não devem publicitar as mesmas ou anunciá-las como potencialmente melhorando a função sexual;

5. Este tipo de cirurgia não deve ser efetuado antes de atingida a maturidade sexual.

Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, 2013

            Vários são os fatores que geram preocupação com suas repercussões nessa faixa etária, para além da imaturidade psicológica, a indefinição da fisiológica das estruturas dos genitais pela ação da puberdade que respondem com alterações marcantes. Deve-se aguardar a idade adulta, para  adquirir sua estabilidade anato-funcional, pois essas estruturas se indevidamente modificadas sofrem perdas da arquitetura que repercutirão com gravidezes e os partos  e de forma progressiva com a chegada da menopausa.

            Independentemente da posição que se tome, o médico tem sempre o dever de aconselhar as mulheres, à luz do que mais atualizado esteja disponível: se não há evidência, deve informá-la. Se há riscos, deve certificar-se que ela os compreendeu. Sem perder de vista que essa equação vai ter várias variáveis: valores culturais (do médico e da paciente), bases científicas, princípios éticos e questões monetárias conjugar-se-ão de diversas formas e, consequentemente, com resultados diferentes.

            Para Leon Tolstoi, ''De todas as ciências que o homem pode e deve saber, a principal é a ciência de viver fazendo o mínimo de mal e o máximo possível de bem”. Daí surgiu a motivação em aproximar a relação entre ética e estética,  em decorrência do próprio enfrentamento teórico e das questões que abriram um novo horizonte interpretativo, produzindo novas realidades e uma pluralidade de perspectivas orientadoras a partir das evidências científicas para procedimentos estéticos no genital feminino.

            Ao tratar da pluralidade que envolve a estética, a ética se interpõe pela sua possibilidade de corrigir distorções, criando formas de sensibilidade e experiências que exigem critérios para tratamento intervencionista na genitália.

            Apesar da estética  ter sido interpretada pelas ciências por diversos olhares,  o mais antigo pensamento filosófico era de algo oposto à ética.Deve-se notar, contudo, que essa relação tem como referência o contexto cultural em que a estética é compreendida em suas possibilidades de produzir representações adversas a posições. Orientações valorativas, dos diferentes estilos de vida e da subjetividade descentrada fazem sobressair a estética diante da ética, dando visibilidade às relações que foram quase esquecidas.

            O tema suscita fascínio numa perspectiva produtiva para a interpretação de um possível relacionamento entre ética e estética. O debate ético por vez interessado, assume o sentido de uma interpretação a luz do Código de Ética Médica, pela qual é possível ultrapassar os limites das justificações exclusivamente racionais. Faz sentido aqui  compreender que o estético não é o oposto da ética, como inicialmente entendido no pensamento filosófico. Ou seja, não sejamos limitados com a questão, existe também a parte reconstrutiva, de elevado valor e importância principalmente nas neoplasias genitais.

            Não há o que temer quanto a abrirmos o tema para debate, enquanto outras associações permanecem calada sem avançar com os seus próprios documentos. No momento podemos nos valer do parecer proveniente do American Congress of Obstetricians and Gynecologists, como ponte de aproximação para tomada de decisão nas situações clínicas que porventura forem apresentadas.

            O nosso papel principal é não permitir que as mulheres apelem para oferta de informações por acesso através da internet. Observa-se que esses sites contêm erros grosseiros em termos de linguagem anatômica, como também de fisiologia e etiopatogenia. Como também não há consenso em termos da linguagem usada para denominar as diferentes intervenções.

            Preocupa-nos que grande parte das intervenções propostas na internet estão desaconselhadas por falta de motivos médicos para a sua realização e ausência de estudos em termos de eficácia e segurança.

            O horizonte do questionamento ético se desloca para o estético como um modo de enfrentar o caráter das justificativas e expor a fragilidade e os limites de uma estética que pretenda excluir a expressividade ética.

            Cabe-nos portanto tomar uma posição, consciente e informada, relativamente a estes procedimentos na genitália feminina, claramente demarcando sua indicação quer seja pela técnica de cirurgia vulvar e vaginal reconstrutivas propriamente dita, diferentemente daqueles que ao nosso entendimento denominaríamos de"estética pura”  como demonstrado na Tabela 2.

Tabela 2. Bases científicas para procedimentos e cirurgias de estética vulvar ou vaginal.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO	INDICAÇÕES	CONSIDERAÇÕES
Redução dos Pequenos Lábios	Não existem estudos demonstrando os limites da normalidade nas dimensões dos pequenos lábios.	As complicações incluem a deiscência, formação de aderências, fibrose, infecção, cicatrizes hipertróficas, alteração da capacidade orgástica e dor crónica.
Aumento dos Pequenos Lábios	Não observa-se referências na literatura indicação médica para a sua realização.	Procedimentos de injeção de substâncias para aumento do volume, incluindo gordura autóloga.
Grandes Lábios	Algumas possíveis aplicações destas técnicas, não existem estudos com número significativo. 30	Algumas das práticas passíveis de serem incluídas neste grupo são clara e assumidamente consideradas anti-éticas
Estreitamento    Vaginal	Procedimentos são requisitados, essencialmente, por mulheres que sentem ter um alargamento vaginal ou diminuição do pregueamento vaginal.	Algumas das práticas passíveis de serem incluídas neste grupo são clara e assumidamente consideradas para além dos limites da ética
Lipoaspiração do Monte Pubis	Parece ter indicação, apesar da falta de estudos neste campo.	Em casos de uma perda muito marcada de peso, poderá ser compreensível e aceitável a sua utilização,
Himenoplastia	Não observa-se na literatura indicação médica para a realização destes procedimentos.39	Não encontramos estudos relativos à sua segurança.
Intervenções sobre o Ponto G	Apesar dos trabalhos a maior parte da evidência é contrária.	Todas estas intervenções devem ser consideradas inúteis e ineficazes.
Branqueamento	Sem qualquer indicação médica ou estudos de segurança e eficácia.

    O Código de Conduta Ética ao qual o médico brasileiro deve obediência, não alcança todos os atores envolvidos nas condutas para controlar este mercado crescente; torna-se necessária uma tomada de posição por parte das outras sociedades  e, eventualmente, legislação que permita impor limites eficazmente.

    Por fim, minhas considerações éticas apontam para posições racionalistas. A conduta quando se trata de ‘'embelezamento intímo’' não depende, portanto, de um conceito de natureza humana, mas de práticas que as pessoas fazem, ―está centrada num problema de escolha pessoal, e que precisa ser visto enquadrando cada caso.

    A construção estilizada do sujeito ético não se dá através de regras morais categóricas, mas de acordo com uma arte de viver que parte da escolha de práticas e fórmulas ideais já conhecidas socialmente. A decisão mais importante é aquela que os indivíduos tomam em relação a si mesmos e aos outros.

    Diferentemente, Foucault distingue a moral, ―como um conjunto de valores e regras de ações propostas aos indivíduos e aos grupos por intermédio de aparelhos prescritos diversos, da ética, ou seja, da “elaboração do trabalho ético que se efetua sobre si mesmo, não somente para tomar seu próprio comportamento conforme uma regra dada, mas também para tentar se transformar a si mesmo em sujeito moral de sua própria conduta”.

Autor:

José Humberto Belmino Chaves - MD; MsC; PhD
Professor Titular de Ginecologia
Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas
Professor Adjunto de Ginecologia
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Alagoas
Vice-Presidente da ABPTGIC
Associação Patologia do trato Genital inferior e colposcopia

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