Atendimento inicial à eclampsia.
Sexta, 16 Fevereiro 2018 14:46
Os distúrbios hipertensivos persistem como maior causa de mortes maternas no Brasil. A forma mais grave e que é responsável por um número significativo de óbitos é a eclampsia. A realização de um pré-natal adequado é uma das estratégias para evitar óbitos por eclâmpsia, uma vez que possibilita a identificação precoce de mulheres com risco de desenvolverem a doença. Além de antecipar o diagnóstico da doença ainda em sua forma menos grave, a pré-eclâmpsia, permite a utilização de medicações profiláticas, evitando a progressão para o desfecho convulsivo.
No entanto, apesar da importância do atendimento pré-natal, uma das formas mais eficientes de evitar óbitos por essa doença é o adequado atendimento de urgência/emergência. É fundamental que todos os médicos que possam vir a atender uma gestante com eclampsia na emergência, obstetras ou não, conheçam os passos a serem dados no atendimento inicial.
A eclâmpsia é uma emergência obstétrica e clínica, e deve mobilizar toda a equipe. É importante que os cuidados instituídos para a paciente respeitem um atendimento sequencial das situações que se relacionam mais diretamente com o óbito. Esses passos podem ser organizados de forma mnemônica como: A, B, C, D, E, F e G. Dessa forma, além dessa sequência poder ser ligeiramente modificada pela situação especifica, incluem-se também os passos F e G, prevendo a abordagem do Feto e da Gestação (Amorim e Katz, 2011).
Descreveremos abaixo os passos sequenciais:
A (vias Aéreas e Ajuda): como em toda situação de emergência, o atendimento precisa ser feito por uma equipe multiprofissional. Dessa forma, ao identificar a situação, chamar Ajuda! Deve-se de maneira simultânea a outros procedimentos, posicionar a gestante em decúbito lateral esquerdo e elevado para assegurar a permeabilidade das vias Aéreas. A maioria das mulheres não vai precisar de intubação, apenas quando o escore na escala de Glasgow for menor ou igual a oito. Deve-se aspirar as vias aéreas, lateralizar o rosto durante a convulsão para evitar broncoaspiração e, se necessário, utilizar a cânula de Guedel. A cânula de Guedel além de garantir uma via aérea provisória, evita o trauma de língua durante as convulsões. Realizar a prevenção de traumas, sem contenção ativa da paciente.
B (ventilação-Breathing): deve-se prover suporte de oxigênio nasal de 8 a 10 litros/minuto com cateter ou máscara a fim de melhorar a oxigenação cerebral.
C (Circulação): providenciar dois acessos venosos periféricos calibrosos (cateter 16 ou 18) para administração do sulfato de magnésio por uma via e administração de outras medicações pela outra. Evitar hiper-hidratação sob o risco da ocorrência de edema agudo de pulmão.
D (Danos -Disabilities): com a finalidade de prevenir danos clínicos e obstétricos secundários à convulsão eclâmptica, deve-se iniciar o sulfato de magnésio que é a droga de escolha pela sua efetividade em comparação a outros anticonvulsivantes. A dose de ataque deve ser feita de forma lenta em até 20 minutos, pois, considerando que a crise convulsiva da eclâmpsia é autolimitada, o objetivo do tratamento é evitar crises recorrentes. O esquema adotado pode variar de acordo com o protocolo de cada instituição e está descrito no quadro 2.
E (Exames): nesse momento se procede ao Exame físico geral e Exame obstétrico. Lembrando que uma complicação que pode se associar é o Edema agudo de Pulmão. Deve-se avaliar a altura de fundo uterino (AFU) para estimativa da idade gestacional, a dinâmica uterina (é comum a ocorrência de contrações pois em muitos casos as crises convulsivas acontecem no período intraparto) e o tônus uterino (para afastar a presença de descolamento placentário associado). Avaliação da Emergência hipertensiva. Na presença de hipertensão arterial grave (PAS ≥160mmHg e PAD ≥110mmHg) deve-se fazer uso de anti-hipertensivos de ação rápida. A finalidade é a redução de 20mmHg na pressão arterial média (PAM). Deve-se ter cautela, pois a redução intempestiva da pressão arterial pode levar a hipofluxo materno e placentário. As opções para controle da hipertensão arterial grave estão no quadro 3. Exames laboratoriais para rastreamento de síndrome HELLP e de lesão renal aguda, complicações comuns que podem se associar a eclâmpsia (hemograma com coagulograma, transaminases, bilirrubina total, desidrogenase láctica, ácido úrico, uréia e creatinina e gasometria). Além disso, avaliar a proteinúria.
F (Feto): a avaliação do Feto deve ser realizada imediatamente após o manejo materno e começa pela ausculta fetal. Bradicardias fetais podem ocorrer como consequência da hipóxia e acidose que a mãe está sujeita pelas convulsões. A maioria dessas bradicardias são transitórias e superadas após estabilização materna, porém, caso persistam por mais de dez minutos, é preciso levantar a hipótese de situação fetal não-tranquilizadora e/ou descolamento placentário, podendo ser necessária a antecipação da interrupção da gestação). Onde estão disponíveis, recomenda-se realizar após controle cardiotocografia, ecografia obstétrica com estimativa de peso fetal e avaliação de líquido amniótico, além da doplerfluxometria.
G (interromper a Gestação): a eclâmpsia é indicação de interrupção da Gestação. Essa interrupção, no entanto, não deve ser intempestiva nem imediata. O ideal é aguardar pelo menos uma hora após a última crise convulsiva para que a acidose do feto seja compensada pela mãe. Além disso, deve-se aguardar pelo menos a contagem plaquetária. Importante lembrar que existe indicação de interrupção da gestação, mas que a via de parto é obstétrica. Lembrar de realizar corticoterapia para maturação pulmonar fetal, se necessário, pelo menos a primeira dose. Em alguns serviços se recomenda reservar sangue para as pacientes.
Quadro 2. Medicamentos anti-hipertensivos de uso agudo para controle da hipertensão arterial grave na gravidez
Quadro 3. Esquemas para administração de Sulfato de Magnésio para Eclâmpsia
Quadro 3. Esquemas para administração de Sulfato de Magnésio para Eclâmpsia OBS: o manejo das pacientes em uso de sulfato de magnésio deve ser intensivo, com rigorosa monitorização de sinais vitais, parâmetros para manutenção da terapia e pressão arterial. É mais fácil realizar esse manejo em unidades de terapia intensiva ou semi-intensivas, porém não é obrigatório contanto que o padrão de cuidados seja rigoroso. Todo tratamento inicial descrito nesse documento deve ser iniciado no local onde ocorreu o evento e não deve ser adiada aguardando-se vaga em UTI.
Recomendações para transferência da paciente:
- Deve ser realizada, para uma unidade de maior complexidade ou para a UTI apenas após estabilização da paciente;
- Aceitação do caso pela unidade que irá receber, após comunicação adequada de todos os detalhes do caso;
- Veículo adequado para o transporte;
- Acesso venoso e hidratação controlada;
- Terapia anticonvulsivante instalada (de acordo com a distância e disponibilidade de infraestrutura para transferência – se grandes distâncias e sem condições de uso de bombas de infusão=> sulfato de magnésio dose de ataque pelo Esquema de Pritchard IV + IM, para reduzir risco de infusão intempestiva durante o transporte - OMS, 2011);
- Anti-hipertensivos de emergência preparados;
- Acompanhamento por médico;
- Material para intubação, ventilação e reanimação
“O sulfato de magnésio para Pré-eclâmpsia é citado como uma das 56 intervenções essenciais baseadas em evidências que, juntas, poderiam eliminar as mortes prematuras de 358.000 mulheres e 7,6 milhões de crianças em países de baixa e média renda. A droga aparece atualmente em 50% das listas de medicamentos essenciais de 89 países e foi recentemente incluída como um dos 13 produtos essenciais para Saúde Materna e Infantil” (pela Comissão da ONU)
Autoras:
Leila Katz
Samira Haddad
Isabela Coutinho
Mary Angela Parpinelli
LEITURA RECOMENDADA
Gestação de alto risco baseada em evidências. Santos el al, 2011 MED BOOK EDITORA CIENTIFICA LTDA
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