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Atendimento inicial à eclampsia.

Sexta, 16 Fevereiro 2018 14:46

Os distúrbios hipertensivos persistem como maior causa de mortes maternas no Brasil. A forma mais grave e que é responsável por um número significativo de óbitos é a eclampsia. A realização de um pré-natal adequado é uma das estratégias para evitar óbitos por eclâmpsia, uma vez que possibilita a identificação precoce de mulheres com risco de desenvolverem a doença. Além de antecipar o diagnóstico da doença ainda em sua forma menos grave, a pré-eclâmpsia, permite a utilização de medicações profiláticas, evitando a progressão para o desfecho convulsivo.

No entanto, apesar da importância do atendimento pré-natal, uma das formas mais eficientes de evitar óbitos por essa doença é o adequado atendimento de urgência/emergência. É fundamental que todos os médicos que possam vir a atender uma gestante com eclampsia na emergência, obstetras ou não, conheçam os passos a serem dados no atendimento inicial.

A eclâmpsia é uma emergência obstétrica e clínica, e deve mobilizar toda a equipe. É importante que os cuidados instituídos para a paciente respeitem um atendimento sequencial das situações que se relacionam mais diretamente com o óbito. Esses passos podem ser organizados de forma mnemônica como: A, B, C, D, E, F e G. Dessa forma, além dessa sequência poder ser ligeiramente modificada pela situação especifica, incluem-se também os passos F e G, prevendo a abordagem do Feto e da Gestação (Amorim e Katz, 2011).

Descreveremos abaixo os passos sequenciais:

A (vias Aéreas e Ajuda): como em toda situação de emergência, o atendimento precisa ser feito por uma equipe multiprofissional. Dessa forma, ao identificar a situação, chamar Ajuda! Deve-se de maneira simultânea a outros procedimentos, posicionar a gestante em decúbito lateral esquerdo e elevado para assegurar a permeabilidade das vias Aéreas. A maioria das mulheres não vai precisar de intubação, apenas quando o escore na escala de Glasgow for menor ou igual a oito. Deve-se aspirar as vias aéreas, lateralizar o rosto durante a convulsão para evitar broncoaspiração e, se necessário, utilizar a cânula de Guedel. A cânula de Guedel além de garantir uma via aérea provisória, evita o trauma de língua durante as convulsões. Realizar a prevenção de traumas, sem contenção ativa da paciente.

B (ventilação-Breathing): deve-se prover suporte de oxigênio nasal de 8 a 10 litros/minuto com cateter ou máscara a fim de melhorar a oxigenação cerebral.

C (Circulação): providenciar dois acessos venosos periféricos calibrosos (cateter 16 ou 18) para administração do sulfato de magnésio por uma via e administração de outras medicações pela outra. Evitar hiper-hidratação sob o risco da ocorrência de edema agudo de pulmão.

D (Danos -Disabilities): com a finalidade de prevenir danos clínicos e obstétricos secundários à convulsão eclâmptica, deve-se iniciar o sulfato de magnésio que é a droga de escolha pela sua efetividade em comparação a outros anticonvulsivantes. A dose de ataque deve ser feita de forma lenta em até 20 minutos, pois, considerando que a crise convulsiva da eclâmpsia é autolimitada, o objetivo do tratamento é evitar crises recorrentes. O esquema adotado pode variar de acordo com o protocolo de cada instituição e está descrito no quadro 2.

E (Exames): nesse momento se procede ao Exame físico geral e Exame obstétrico. Lembrando que uma complicação que pode se associar é o Edema agudo de Pulmão. Deve-se avaliar a altura de fundo uterino (AFU) para estimativa da idade gestacional, a dinâmica uterina (é comum a ocorrência de contrações pois em muitos casos as crises convulsivas acontecem no período intraparto) e o tônus uterino (para afastar a presença de descolamento placentário associado). Avaliação da Emergência hipertensiva. Na presença de hipertensão arterial grave (PAS ≥160mmHg e PAD ≥110mmHg) deve-se fazer uso de anti-hipertensivos de ação rápida. A finalidade é a redução de 20mmHg na pressão arterial média (PAM). Deve-se ter cautela, pois a redução intempestiva da pressão arterial pode levar a hipofluxo materno e placentário. As opções para controle da hipertensão arterial grave estão no quadro 3. Exames laboratoriais para rastreamento de síndrome HELLP e de lesão renal aguda, complicações comuns que podem se associar a eclâmpsia (hemograma com coagulograma, transaminases, bilirrubina total, desidrogenase láctica, ácido úrico, uréia e creatinina e gasometria). Além disso, avaliar a proteinúria.

F (Feto): a avaliação do Feto deve ser realizada imediatamente após o manejo materno e começa pela ausculta fetal. Bradicardias fetais podem ocorrer como consequência da hipóxia e acidose que a mãe está sujeita pelas convulsões. A maioria dessas bradicardias são transitórias e superadas após estabilização materna, porém, caso persistam por mais de dez minutos, é preciso levantar a hipótese de situação fetal não-tranquilizadora e/ou descolamento placentário, podendo ser necessária a antecipação da interrupção da gestação). Onde estão disponíveis, recomenda-se realizar após controle cardiotocografia, ecografia obstétrica com estimativa de peso fetal e avaliação de líquido amniótico, além da doplerfluxometria.

G (interromper a Gestação): a eclâmpsia é indicação de interrupção da Gestação. Essa interrupção, no entanto, não deve ser intempestiva nem imediata. O ideal é aguardar pelo menos uma hora após a última crise convulsiva para que a acidose do feto seja compensada pela mãe. Além disso, deve-se aguardar pelo menos a contagem plaquetária. Importante lembrar que existe indicação de interrupção da gestação, mas que a via de parto é obstétrica. Lembrar de realizar corticoterapia para maturação pulmonar fetal, se necessário, pelo menos a primeira dose. Em alguns serviços se recomenda reservar sangue para as pacientes.

Quadro 2. Medicamentos anti-hipertensivos de uso agudo para controle da hipertensão arterial grave na gravidez

Quadro 3. Esquemas para administração de Sulfato de Magnésio para Eclâmpsia

OBS: o manejo das pacientes em uso de sulfato de magnésio deve ser intensivo, com rigorosa monitorização de sinais vitais, parâmetros para manutenção da terapia e pressão arterial. É mais fácil realizar esse manejo em unidades de terapia intensiva ou semi-intensivas, porém não é obrigatório contanto que o padrão de cuidados seja rigoroso. Todo tratamento inicial descrito nesse documento deve ser iniciado no local onde ocorreu o evento e não deve ser adiada aguardando-se vaga em UTI.

Recomendações para transferência da paciente:

Deve ser realizada, para uma unidade de maior complexidade ou para a UTI apenas após estabilização da paciente;
Aceitação do caso pela unidade que irá receber, após comunicação adequada de todos os detalhes do caso;
Veículo adequado para o transporte;
Acesso venoso e hidratação controlada;
Terapia anticonvulsivante instalada (de acordo com a distância e disponibilidade de infraestrutura para transferência – se grandes distâncias e sem condições de uso de bombas de infusão=> sulfato de magnésio dose de ataque pelo Esquema de Pritchard IV + IM, para reduzir risco de infusão intempestiva durante o transporte - OMS, 2011);
Anti-hipertensivos de emergência preparados;
Acompanhamento por médico;
Material para intubação, ventilação e reanimação

“O sulfato de magnésio para Pré-eclâmpsia é citado como uma das 56 intervenções essenciais baseadas em evidências que, juntas, poderiam eliminar as mortes prematuras de 358.000 mulheres e 7,6 milhões de crianças em países de baixa e média renda. A droga aparece atualmente em 50% das listas de medicamentos essenciais de 89 países e foi recentemente incluída como um dos 13 produtos essenciais para Saúde Materna e Infantil” (pela Comissão da ONU)

Autoras:

Leila Katz

Samira Haddad

Isabela Coutinho

Mary Angela Parpinelli

LEITURA RECOMENDADA

Gestação de alto risco baseada em evidências. Santos el al, 2011 MED BOOK EDITORA CIENTIFICA LTDA