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Nota Técnica - Realização de exames com radiação na gestação na pandemia da COVID-19

Segunda, 13 Julho 2020 18:00
Francisco Herlânio Costa Carvalho - https://orcid.org/0000-0002-6400-4479

CNE Assistência Pré-Natal da FEBRASGO
Fernanda Garanhani de Castro Surita
Lilian de Paiva Rodrigues Hsu
Adriana Gomes Luz
Edson Gomes Tristão
Eliana Martorano Amaral
Eugenia Glaucy Moura Ferreira
Francisco Herlânio Costa Carvalho
Joeline Maria Cleto Cerqueira
José Meirelles Filho
Luciana Silva dos Anjos França
Marianna Facchinetti Brock
Mary Uchiyama Nakamura
Patricia Gonçalves Teixeira
Renato Ajeje
Sérgio Hecker Luz

1. Exames diagnósticos na gestante com suspeita ou confirmação de COVID-19
Em março de 2020, a Organização Mundial da Saúde (OMS) decretou o estado de pandemia pelo coronavírus 19, nomeado COVID-19. A rápida evolução de um surto iniciado na China se alastrou por todos os continentes gerando impacto mundial1.
Apesar de divergências na literatura sobre o fato das gestantes apresentarem mesma susceptibilidade e evolução clínica quando comparadas à população geral, sabe-se que podem apresentar-se com quadros clínicos de completamente assintomáticas até quadros graves que podem evoluir ao óbito. As complicações pulmonares são muito frequentes nos casos sintomáticos, aumentando a necessidade de entubação e internamento em UTI. Há muitos relatos na literatura de aumento de resultados obstétricos desfavoráveis frente a casos clínicos mais graves 2.
Muitos protocolos assistenciais colocaram a realização de Raio X ou Tomografia de Tórax na avaliação da Pneumonia provocada pelo Sars-Cov-2. Portanto, muito frequentemente, as equipes de saúde se deparam com a necessidade de realização de exames diagnósticos que podem expor ao risco de radiação para o desenvolvimento do produto conceptual 1,2.

2. Orientações gerais sobre exposição à radiação durante gestação
- Ultrassonografia (USG) e ressonância magnética (RM) não estão associados a risco e são os exames de imagem de escolha para a paciente grávida 3,4.
- Com poucas exceções, a exposição à radiação através de RX, TC ou técnicas de imagem diagnósticas de medicina nuclear apresentam uma dose bem abaixo daquela associada a dano fetal. Se essas técnicas forem necessárias, devem ser realizadas em paciente grávida 3,4.
- O uso de contraste de gadolínio na RM deve ser limitado; podendo ser utilizado somente se melhorar significativamente diagnóstico ou resultado clínico materno 3,4.

3. Quantidade de radiação emitida por exame diagnóstico
Há de se diferenciar algumas medidas da radiação ionizante: (1) Exposição: número de íons produzidos por raios X ou radiação gama por quilograma de ar – sua unidade é o Roentgen (R); (2) Dose: quantidade de energia depositada por quilograma de tecido – sua unidade é o Rad (rad) ou Gray (Gy) e (3) Dose efetiva relativa: quantidade de energia depositada por quilograma de tecido normalizada para eficácia biológica equivalente – sua unidade é o Roentgen equivalente para humano (rem) ou Sievert (Sv) 5. É a dose efetiva relativa que informaremos ao longo do texto. Uma unidade rem corresponde a 1 unidade rad. Uma unidade Gy corresponde a 1 unidade Sv. Uma unidade Gy=Sv corresponde a 100 unidades rad=rem.

Baseado em resultados de estudos animais, estudos epidemiológicos de sobreviventes à exposição atômica em acidentes nucleares ou exposição por razões médicas, foram estimados os seguintes limites da exposição para riscos em cada fase da gestação: (1) Antes da implantação, 0-2 semanas após fertilização, ainda sem atraso menstrual: 50-100mGy – risco de morte ou sem efeito (teoria do “tudo ou nada”); (2) Durante organogênese, 2-8 semanas após fertilização, correspondendo a 4-10 semanas de idade gestacional: 200-250mGy – risco para anomalias congênitas ou restrição de crescimento fetal; (3) 10-17 semanas gestacionais: 60-310mGy – risco para microcefalia e deficiência intelectual (alto risco). Este período é especialmente prejudicial ao SNC em virtude do rápido desenvolvimento e migração neuronal. Estimou-se perda de 35 pontos no QI para cada 1.000mGy (=1Gy) de exposição; (4) 18-27 semanas: 250-280mGy - risco para deficiência intelectual (baixo risco). Em adição, considera-se que ao longo da gestação o embrião-feto será exposto a cerca de 1 mGy de radiação de fundo. Adultos se expõem a 1,1-2,5 mGy por ano 3,5,6,7.
Ou seja, não há relatos de complicações, incluindo abortamento, com níveis de exposição abaixo de 50mGy, nível acima dos encontrados em qualquer exame diagnóstico 5,6,7.

O risco para carcinogênese como resultado da exposição intra-útero à radiação ionizante não é claro, mas provavelmente é muito pequeno. Uma exposição fetal de 10 a 20 mGy pode aumentar o risco de leucemia a aproximadamente 1 em cada 3.000 expostos 7.


Veja Tabela 1 com estimativa da exposição fetal para os principais exames diagnósticos (Adaptado das referências 3,5,6,7):
4. Considerações Finais

Estudos de imagem são importantes auxiliares na avaliação diagnóstica de condições agudas e crônicas. Quando necessário, radiografias e tomografias podem ser realizadas na gestação.
Devem ser pesados os riscos da exposição à radiação com o risco de não diagnóstico e/ou agravamento da doença. Planejamento com serviço de imagem torna-se útil para modificação da técnica e diminuição da dose total de radiação quando esses estudos são indicados.

O paciente deve usar avental de chumbo para minimizar exposição fetal à radiação sempre que locais não abdomino-pélvicos estiverem sendo visualizados. A radiografia digital também pode ser usada para reduzir a exposição total de radiação. Obturadores podem ser empregados para colimar o feixe de radiação e reduzir a dispersão. Quando a tomografia computadorizada é realizada na gravidez, usando colimação estreita e tom amplo (isto é, a paciente se move através do scanner a uma taxa mais rápida) resulta em uma qualidade de imagem ligeiramente reduzida, mas fornece uma grande redução na exposição à radiação. Minimizar os exames repetidos. Levar sempre em conta o princípio conhecido como ALARA (As Low As Reasonably Achievable - Tão baixo quanto razoavelmente possível 3.

Uma radiografia (RX) de tórax carrega uma dose muito baixa de radiação fetal de 0,0005 a 0,01 mGy. A tomografia computadorizada (TC) deve ser realizada, se indicado, pois a dose de radiação fetal para uma TC de rotina no tórax também é baixa e não está associada a um risco aumentado de anomalias fetais ou perda da gravidez. No entanto, algumas autoridades têm defendido o ultrassom pulmonar para o diagnóstico rápido de pneumonia em mulheres grávidas com alta suspeita de infecção materna por COVID-19 8. Portanto, entende-se que os protocolos institucionais devem ser seguidos sem comprometer o bem estar materno e/ou fetal. Nos casos de ausência de protocolos institucionalizados, os caso devem ser individualizados em busca da melhor assistência ao binômio materno-fetal.

O aconselhamento da paciente grávida é importante para diminuir a ansiedade associada aos procedimentos de diagnóstico e para fins médico-legais. É importante usar termos que possam ser entendidos pelo paciente. A paciente deve ser informada que a maioria dos procedimentos diagnósticos não apresenta nenhum risco de anomalias congênitas, aborto espontâneo ou retardo mental e que a exposição será feita pela menor dose e menor tempo possível. Embora o risco de desenvolvimento de câncer e leucemia na infância seja real, é pequeno se comparado a outros riscos espontâneos durante gravidez e deve ser sempre pesado com os reais benefícios na decisão ante a realização dos exames. As opções de imagem disponíveis devem ser descritas e as consequências de atrasar ou recusar a imagem também devem ser explicadas.


REFERÊNCIAS:
1. WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience, 2016. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/250796/9789241549912-eng.pdf;jsessionid=E15FAE016E07E0B15DB6D0D5223BB51D?sequence=12.
2. ACOG - Novel Coronavirus 2019 (COVID 19) . Practice Advisory. July 2020 https://www.acog.org/en/Clinical/Clinical%20Guidance/Practice%20Advisory/Articles/2020/03/Novel%20Coronavirus%202019.
3. ACOG. Committee on Obstetric Practice. Committee Opinion No. 723: Guidelines for Diagnostic Imaging During Pregnancy and Lactation [published correction appears in Obstet Gynecol. 2018 Sep;132(3):786]. Obstet Gynecol. 2017;130(4):e210-e216. doi:10.1097/AOG.0000000000002355.
4. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, et al. General considerations and maternal evaluation. In: Williams obstetrics. 24th ed. New York (NY): McGraw Hill Medical; 2014. p. 926–39.
5. Gjelsteen AC, Ching BH, Meyermann MW, Prager DA, Murphy TF, Berkey BD, et al. CT, MRI, PET, PET/CT, and ultrasound in the evaluation of obstetric and gynecologic patients. Surg Clin North Am 2008;88:361–90.
6. Patel SJ, Reede DL, Katz DS, Subramaniam R, Amorosa JK. Imaging the pregnant patient for nonobstetric conditions: algorithms and radiation dose considerations. Radiographics 2007;27:1705–22.
7. Tremblay E, Therasse E, Thomassin-Naggara I, Trop I. Quality initiatives: guidelines for use of medical imaging during pregnancy and lactation. Radiographics 2012;32:897–911.
8. Moro F, Buonsenso D, Moruzzi MC, et al. How to perform lung ultrasound in pregnant women with suspected COVID-19 infection. Ultrasound Obstet Gynecol 2020.

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