COVID-19 em obstetrícia. O que é preciso saber?

1. Situação atual

Em dezembro de 2019 a cidade de Wuhan, situada na região central da China registrou os primeiros casos de pacientes acometidos por infecção respiratória grave causada por um novo coronavírus até então desconhecido, o qual foi denominado temporariamente de Novo Coronavírus 2019 (nCoV-19). Convocado para definir a nomenclatura oficial desse microrganismo o International Committee on Taxonomy of Viruses, decidiu que o nome deste novo coronavírus seria Severe Acute Respiratory Syndrome – Related Coronavirus 2 (SARS-CoV-2).1 Em 11/02/2020 a World Health Organization (WHO) definiu a nomenclatura oficial para a “doença” causado por este vírus como Coronavirus Disease-2019 (COVID-19).2 A rapidez do crescimento global do número de casos dessa infecção levou a WHO a reconhecê-la como pandemia em 11/03/2020. Reafirmando seu elevado potencial de disseminação, até 24/04/2020 a COVID-19 contabilizou 2.790.986 casos diagnosticados em 185 países, com 195.920 óbitos e 781.382 pessoas recuperadas.3

Desde que a infecção COVID-19 rompeu a fronteira geográfica da China ela avançou rapidamente para outros países longe do epicentro da epidemia e em 30/01/2020, a WHO declarou alerta global de nível 3 para esta infecção.4 O primeiro caso da infecção no Brasil foi registrado na cidade de São Paulo no dia 26/02/2020.

No Brasil o número de casos da COVID-19 vem aumentando de forma alarmante e até 24/04/2020 foram confirmados 52.995 casos, com 3.670 óbitos e, felizmente, 26.573 casos recuperados.3 Considerando que o primeiro óbito ocorrido no Brasil (cidade de São Paulo) foi em 17/03/2020 é possível dimensionar que ainda estamos em uma fase da pandemia que inspira alguns cuidados, pelo menos nas grandes cidades brasileiras. No Brasil, as imagens radiológicas típicas da COVID-19 estão sendo utilizadas para considerar o caso suspeito, para iniciar eventuais terapias farmacológicas e instituir medidas de suporte avançado de vida. No entanto, não estão sendo utilizadas para considerar como “caso” nas estatísticas oficiais.

Do início da pandemia até o momento, várias estratégias profiláticas foram adotadas pelo Ministério da Saúde do Brasil para o pronto reconhecimento de possíveis casos da infecção pelo SARS-CoV-2. Também houve a instalação do Centro de Operações de Emergência, o reconhecimento desta infecção como Emergência em Saúde Pública de Importância Internacional (ESPII) e Nacional (ESPIN)5,6, a publicação dos 11 primeiros Boletins Epidemiológicos e a elaboração de protocolo assistencial. Iguais esforços foram verificados nas Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde no país como um todo.

2. Agente etiológico

Sabe-se que os coronavírus formam uma grande família viral e são assim denominados em decorrência das espículas presentes na sua superfície (proteína S), dando-lhe o aspecto de coroa quando vistos ao microscópio eletrônico. Seu espectro fisiopatológico é vasto, causando desde um resfriado comum até síndromes respiratórias graves7. Várias epidemias de doenças causadas por coronavírus já foram registradas em humanos e animais, com gravidade variável e na maioria delas de caráter limitado geograficamente. Previamente a 2019, duas epidemias de maior gravidade relacionadas com os coronavírus foram observadas. A primeira delas ocorreu na China em 2002 e caracterizou-se por graves infecções respiratórias causadas pelo Severe Acute Respiratory Syndrome – Coronavirus, sendo nomeado de SARS-CoV8. O segundo pico epidêmico de Síndrome Respiratória Aguda e Severa causado por um coronavírus ocorreu no Oriente Médio em 2012 e o vírus foi denominado Middle East Respiratory Syndrome – Coronavirus (MERS-CoV)9.

O SARS-CoV-2 é um RNA vírus pertencente à família coronaviridae e da linhagem C do gênero Betacoronavirus.1,10 Segundo as informações do Centro de Controle e Prevenção (CDC) de Doenças da China, o SARS-CoV-2 é o resultado de recombinações virais que lhe facultaram a capacidade de quebrar a barreira biológica e escapar do ciclo animal-animal, passando a infectar também seres humanos. Isto o caracteriza como uma zoonose que, hipoteticamente, tem o morcego como o hospedeiro primário.11 Entretanto, a transmissão entre humanos é que potencializa a característica epidêmica da infecção causada pelo SARS-CoV-2,12 a exemplo das epidemias causadas tanto pelo SARS-CoV quanto pelo MERS-CoV.8,9

Recentes estudos tem demonstrado que pelo menos três variantes do SARS-CoV-2 já foram identificadas (A, B e C).10 Com base nestas informações, no Brasil a variante C é a mais prevalente e guarda elevado grau de proximidade genômica com a variante que predominou e ainda predomina na Itália.13

3. Período de incubação, transmissão e fisiopatologia da infecção

De acordo com as ponderações do CDC americano, o período de incubação do SARS-CoV-2 para a infecção entre humanos varia de 2 a 14 dias.14 Este tem sido o padrão que orienta o período de quarentena de pessoas suspeitas de estarem infectadas ou doentes.

Do ponto de vista epidemiológico é fundamental a determinação das formas de disseminação viral para se organizar as estratégias de enfrentamento. Considerando as orientações do CDC e do MS a forma de disseminação mais efetiva do SARS-CoV-2 é por meio de secreções e excreções respiratórias veiculadas direta ou indiretamente por: espirro, tosse, contato pessoal direto ou próximo com pessoa infectada (< 1-2 metros em sala fechada, sem equipamento de segurança), colocar objeto contaminado à boca, olhos ou nariz (fômites), levar a mão à boca antes de higienização adequada principalmente após cumprimentar pessoas infectadas ou tocar em superfícies ou objetos contaminados. Sobre a distância considerada como de risco para a contaminação por este vírus ainda não existe consenso, visto que a WHO considera 1 metro, enquanto o Ministério da Saúde e o CDC consideram 2 metros.6,15

A comprovação de que o complexo SARS-CoV-2/ proteína S ativada (superfície viral) usa com muita eficiência o receptor da enzima conversora de angiotensina 2 (ACE2) para entrar nas células do sistema respiratório dá subsídios para entender a disseminação rápida do SARS-CoV -2 entre humanos (confirma a via aérea como via de entrada) e a gravidade dos casos visto que a concentração destes receptores é elevada nos pulmões.16,17 Saber deste mecanismo da infecção é fundamental para indicar alvos alternativos de terapia, seja inibindo farmacologicamente os receptores ACE1/ACE2 ou mesmo inativando a proteína S com anticorpos monoclonais gamaglobulina hiperimune ou derivados plasmáticos de pessoas previamente infectadas e recuperadas.18

Até o momento já foram propostas varias hipóteses para explicar como o o SARS-CoV-2 desenvolve sua fisiopatologia, utilizando mecanismos biomoleculares diretos ou indiretos. Não há dúvidas de que ele causa dano direto das células do trato respiratório inferior promovendo quadros respiratórios de intensidade variável, ao mesmo tempo em que promove intensa resposta inflamatória sistêmica aguda causando graves efeitos nocivos à função respiratória.19 Juntam-se a estes efeitos danosos do vírus os fenômenos tromboembólicos e a possível retirada do radical heme da hemoglobina por ação viral, reduzindo objetivamente a eficiência da oxigenação, visto que este radical é que transporta o oxigênio. Esta ação viral poderia explicar o fato de que alguns pacientes intubados não respondem a elevadas concentrações de oxigênio.20 Quase que diariamente são descritas novas informações sobre a fisiopatologia deste vírus.

4. Manifestações clínicas

O quadro clínico da COVID-19 é bastante variável, visto que muitos pacientes infectados podem ser assintomáticos. Dentre os sintomáticos a febre e a tosse são os principais sintomas, mas a paciente também pode apresentar congestão nasal, coriza, dispneia de intensidade progressiva, dor torácica, sinais de baixa oxigenação por insuficiência respiratória e choque nos casos de pior evolução.5,12 Mais recentemente, foi verificado que os pacientes também apresentam maior frequência de manifestações gastrointestinais, lideradas pela diarreia. Com o aparecimento das complicações, obviamente as manifestações clínicas serão diferentes.15,21

5. Diagnóstico laboratorial

Até o momento os exames sorológicos ajudam pouco na crise aguda, pois ainda não houve tempo para formação dos anticorpos. Além disso, os testes disponíveis ainda apresentam algumas deficiências em termos de sensibilidade. Após acertarem estes problemas técnicos, as provas séricas serão uma boa alternativa para o cuidado e eventual triagem no futuro. Até o presente momento, na fase aguda da COVID-19, o diagnóstico laboratorial é realizado por meio da reação de RT-PCR e as amostras coletadas até o sétimo dia do aparecimento da doença.6,22,23 Para esta coleta o profissional de saúde deverá utilizar: máscara N95, protetor facial, luvas de procedimento, avental descartável, óculos e gorro.

As amostras deverão ser guardadas em geladeira (4 a 8ºC) e deverão ser encaminhadas dentro de 24-48h após a coleta para o laboratório de referência de cada região. Nos finais de semana ou feriados prolongados, as amostras respiratórias deverão ficar guardadas em freezer a (-)70ºC. A embalagem de transporte das amostras respiratórias deverá seguir os regulamentos de remessa para Substância Biológica UN3373 Categoria B, contendo gelo.6

6. Definição de caso suspeito, provável ou diagnóstico da COVID-19

A confirmação de dispersão comunitária do SARS-CoV-2 no Brasil alterou as definições operacionais para a saúde pública nacional que se estendeu a alguns estados, municípios, hospitais e serviços especializados6,24-27. Levando em consideração as variáveis referidas, orienta-se trabalhar com três cenários para considerar um caso como suspeito, provável ou confirmado da COVID-19, conforme descritas no Quadro 1.

Quadro 1. Definição de caso suspeito ou provável e diagnóstico de COVID-19

6.1. Caso suspeito

6.2. Caso provável

#Definição de contato próximo: Contato com paciente suspeito de infecção pelo COVID-19 a uma distância menor que 2 metros, em ambiente fechado e sem equipamento de proteção individual (EPI). Este tipo de contato pode incluir morar, cuidar ou compartilhar área ou sala de espera de atendimento médico ou ainda ter contato direto com fluidos corporais.

6.3. Caso confirmado de COVID-1924

• Laboratorial: Caso suspeito ou provável (cenários 1, 2 ou 3) com resultado positivo em RT-PCR;

• Clínico-epidemiológico: Caso suspeito ou provável (cenários 1, 2 ou 3) com histórico de contato próximo ou domiciliar com caso confirmado laboratorialmente por COVID-19, que apresente febre ou pelo menos um dos sinais ou sintomas respiratórios, nos últimos 14 dias após o contato, e para o qual não foi possível realizar a investigação laboratorial específica. Considera-se este como diagnóstico para as medidas assistenciais, mas ainda não entra nas estatísticas de casos confirmados, que ainda demandam diagnóstico laboratorial.

6.4. Critérios de gravidade da infecção COVID-19: Para definição de caso grave a gestante deve apresentar pelo menos uma das alterações citadas a seguir:

a. Frequência respiratória ≥ 24 IRPM

b. Saturação de O2 < 93%

c. Sem melhora da saturação de O2 apesar da oferta de oxigênio

d. Hipotensão arterial

e. Alteração do tempo de enchimento capilar

f. Alteração do nível de consciência

g. Oligúria

Atenção: A presença de aumento da frequência respiratória ou a redução da saturação de O2 (itens “a” e “b”) são critérios de internação hospitalar. Os itens de “c” até “g” são considerados critérios para internação em leito de terapia intensiva.

(Fonte: Recomendações da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, Resolução SS-28 de 17/03/2020).24,25,27

6.5. Notificação à vigilância epidemiológica

Todos os casos suspeitos deverão ser notificados aos serviços de vigilância de forma imediata às autoridades sanitárias, comunicando o Serviço de Controle de Infecção Hospitalar da instituição como passo inicial. Segundo a hierarquia do SUS, se a secretaria de saúde do estado ou município dispor de estrutura e fluxos para receber as notificações de emergências epidemiológicas e casos suspeitos do novo coronavírus, inclusive nos finais de semana, feriados e período noturno, o profissional deverá notificar, preferencialmente, as vigilâncias locais durante o expediente ou o Controle de Vigilância Epidemiológica do estado nos dias e horários excepcionais.6

7. Precauções

As precauções para reduzir o risco da infeção pelo SARS-CoV-2 se dividem em três grupos como a seguir: precaução padrão, precaução de contato e precaução respiratória. 6,24

7.1. Precaução padrão

• Evitar contato próximo com pessoas apresentando infecções respiratórias agudas;

• Lavar frequentemente as mãos (pelo menos 20 segundos), especialmente após contato direto com pessoas doentes ou com o meio ambiente e antes de se alimentar. Se não tiver água e sabão, use álcool em gel 70%, caso as mãos não tenham sujeira visível;

• Evitar tocar olhos, nariz e boca sem higienizar as mãos;

• Higienizar as mãos após tossir ou espirrar;

• Usar lenço descartável para higiene nasal;

• Cobrir nariz e boca ao espirrar ou tossir (etiqueta respiratória);

• Não compartilhar objetos de uso pessoal, como talheres, pratos, copos ou garrafas;

• Manter os ambientes bem ventilados

7.2. Precaução de contato

• Luva de procedimento;

• Avental;

• Óculos de proteção;

• Degermação de superfícies e materiais contaminadas (álcool, cloro, alguns fenóis, iodóforos e quaternário de amônio).

7.3. Precaução respiratória

• Máscara cirúrgica;

• Máscara N95

Ao atender um caso suspeito ou confirmado da COVID-19 deve ser oferecida máscara cirúrgica ao paciente e o atendimento deve considerar o uso de avental e luvas de procedimento.6,24 A máscara cirúrgica para o paciente parece ser suficiente visto que a disseminação viral se faz por gotículas. Para a equipe profissional está indicado uso de equipamentos de proteção individual (EPI), incluindo óculos, máscara N95, protetor facial, avental e gorro.

O uso ou não de máscaras cirúrgicas pelo profissional de saúde no atendimento de pacientes sem sintomas ou sinais da COVID-19 passou por um período de muita discussão. Na verdade, esta dissonância deriva mais da indisponibilidade da máscara do que dúvidas quanto à sua proteção, mesmo que relativa. Atualmente, foi vencida esta discussão atávica e o uso de máscaras foi liberado e considerado obrigatório até fora do ambiente hospitalar.

Relembra-se, no entanto, que a regra de ouro na contenção da pandemia do SARS-CoV-1, a melhor estratégia continua sendo a higienização das mãos (água e sabão, álcool gel) e degermação de superfícies e materiais contaminadas (álcool, cloro, alguns fenóis, iodóforos e quaternário de amônio).6,15,27

8. Tratamento

Até o momento, nenhum agente antiviral específico ou imunoterápico (ativo ou passivo) está disponível para o tratamento da infecção COVID-19, a não ser em protocolos de pesquisa. As tentativas de uso de antivirais (lopinavir/ritonavir, ribavirina, ivermectina, nitazoxanida, remdesivir, entre outros) ainda não foram liberados para uso.

O tratamento farmacológico para gestantes dependerá, obviamente, de uma discussão multidisciplinar, incluindo, entre outros, a presença de infectologistas. Ainda que não exista consenso e, claro, limites para sua indicação de forma protocolar pela FEBRASGO, existem protocolos28 que preconizam em gestantes com quadros graves (ver item 6.5.), o emprego inicial de Hidroxicloroquina e Azitromicina. Incluem-se aqui as gestantes, parturientes e puérperas.

Para tratar as complicações tromboembólicas está indicado o uso da heparina. A imunoglobulina hiperimune ou plasma (ainda em estudo no Brasil) seria útil pois inibiria a entrada do vírus na célula. O uso de corticosteroides está indicado na segunda fase da doença caracterizada pela reação inflamatória sistêmica.19,29,30 A crítica aos protocolos atuais é o início tardio do tratamento, quando o vírus já deflagrou a resposta inflamatória, a qual é muito mais grave para gestantes em decorrência de suas adaptações fisiológicas inerentes ao processo gestacional. Ressalta-se ainda que é fundamental lembrar as orientações da WHO no sentido de que as manifestações clínicas da infecção pelo COVID-19 são parecidas tanto com a pneumonia causada pelo H1N1 quanto por bactérias atípicas, em alguns casos a opção pelo tratamento empírico destas afecções torna-se necessário, pelo menos até que o diagnóstico diferencial seja possível e seguro. Optando-se por esta alternativa, a ceftriaxona e a azitromicina são as opções indicadas.6,28

9. Prognóstico geral

Segundo as informações epidemiológicas a taxa de mortalidade do SARS-CoV-2 é de 2,1%, mais baixa do que os 9,6% referida para o SARS-COV e os 34% do MERS-CoV.21 No entanto, sua taxa de infectividade parece ser mais elevada do que dos outros dois vírus aqui apontados.

10. Atestados

Para gestantes que precisam de afastamento de suas atividades laborais por indicação médica de isolamento domiciliar ou ambientes com risco para a COVID-19 os códigos do CID 10 que podem ser utilizados são: B34.2 - Infecção por coronavírus de localização não especificada; Z35.7 – Supervisão de gravidez de alto risco devido a problemas sociais; ou Z20 – Contato com e exposição a doenças transmissíveis.

11. Aspectos obstétricos e perinatais da COVID-19

Sobre os aspectos obstétricos da infecção COVID-19 é necessário considerar que esta é uma doença de aparecimento recente, não havendo conhecimento específico definitivo sobre o assunto. Em decorrência disto, várias orientações derivam da analogia com infecções causadas por outros vírus (SARS- CoV, MERS-CoV e H1N1). As infecções causadas por estes vírus foram limitadas regionalmente, mas os poucos casos obstétricos observados (publicados), apontam a necessidade imperiosa de suporte avançado de vida para estas gestantes e prognósticos materno e gestacional comprometidos.31-33 Todos realçam também a importância dos cuidados com a dispersão do vírus.

11.1. Prognóstico materno e perinatal

Como já foi apontado, as informações sobre a COVID-19 em gestantes não são numerosas, mas significativas. Basicamente, se somarmos todas as casuísticas publicadas até o momento não chegam a uma centena de casos. Notar que as revisões publicadas até o momento repetem as mesmas casuísticas já publicadas, algumas considerando só aquelas publicações com maior número de pacientes obstétricas, outras incluindo descrição de casos. Sua avaliação deve ser cuidadosa para não termos a falsa impressão que já existe um número elevado de casos publicados. De forma geral, estas revisões concluem que a taxa de prematuridade pode chegar a 47%, morte fetal a 2,1%, morte perinatal a 7,1%. Destacam a elevada frequência de mães em estado grave com necessidade de suporte avançado de vida, mas não foi descrito nenhum óbito nestas revisões34-37. Entretanto, as revisões se referem a casuísticas de países e hospitais com avanços e recursos tecnológicos bem distintos daqueles que os países em desenvolvimento tem acesso. Na China algumas pacientes receberam cuidados com o sistema Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO), enquanto no Brasil temos limitações para respiradores simples. Resumindo, o número de mortes entre gestantes e puérperas notificados pelas secretarias estaduais de saúde do Brasil dão a dimensão deste problema. Como não aparecem em literatura indexada a tendência é esquecê-las, mas já existem quatro mortes de gestantes e três de puérperas notificadas por estes organismos estaduais.

A seguir serão destacados os principais estudos com casuística própria. A primeira destas publicações avaliou a evolução materna e perinatal de gestantes infectadas pelo SARS-CoV-2. Foi uma avaliação retrospectiva de nove mulheres que tiveram suas gestações resolvidas em Wuhan-China. Notou-se que as manifestações clínicas nestas gestantes não foram graves e o prognóstico materno foi considerado bom. A idade variou de 27 a 40 anos e a idade gestacional variou de 36 a 38 semanas. Além de febre e pneumonia, alterações que todas as pacientes apresentaram, foram observadas complicações como pré-eclâmpsia e alteração de função hepática (um caso cada). Sobre os resultados perinatais merece destaque que não houve nenhuma morte fetal, morte neonatal ou asfixia neonatal. Quatro pacientes tiveram trabalho de parto pré-termo, mas além de 36 semanas gestacionais. Dois dos quatro recém-nascidos pré-termo tiveram peso ao nascer menor que 2500g, um deles filho da mãe que apresentou pré-eclâmpsia. Todos os nove neonatos tiveram índices de Apgar de 1º minuto acima de 8 e Apgar de 5º minuto acima de 9. Não foi detectado nenhum caso de transmissão vertical (TV) do vírus.38

Outra publicação, também da China, relata o prognóstico neonatal de 10 crianças nascidas de nove mulheres (um gemelar). O início dos sintomas ocorreu antes do parto em quatro casos e em duas os sintomas surgiram no dia do parto. Em três delas o quadro clínico manifestou-se após o parto. Em sete delas o parto foi por cesárea, nenhum aparentemente em decorrência da COVID-9. O prognóstico materno foi considerado bom, com recuperação de todas elas. Já o prognóstico perinatal não foi tão bom, apesar de não haver nenhuma criança com Indice de Apgar de 5º minuto menor que 8. A taxa de nascimentos pré-termo foi elevada e houve morte de um dos neonatos, que nasceu pré-termo e complicou com hemorragia digestiva. O exame de biologia molecular não confirmou a presença do SARS-CoV-2 em nenhum deles. Os autores informam que não houve TV nesta casuística.39

Na terceira casuística de maior número de gestantes foram avaliadas retrospectivamente 13 gestantes chinesas (hospitais fora de Wuhan-China). Três delas (23%) foram internadas com a COVID-19 durante a gravidez, mas tiveram alta em boas condições. Para estas a avaliação foi apenas gestacional. As outras dez gestantes (77%) foram avaliadas considerando o prognóstico materno, fetal e pós-natal. Todas as gestações foram resolvidas por cesariana, sendo cinco delas em situação de urgência devido a complicações na gravidez. Dentre estas cinco complicações que levaram à cesárea, três foram por sofrimento fetal agudo, um caso de ruptura prematura das membranas e um natimorto (sem especificar a causa). Seis pacientes (46%) tiveram trabalho de parto pré-termo entre 32 e 36 semanas de gestação. Uma gestante apresentou complicações respiratórias e renais, sendo necessário cuidados intensivos por tempo prolongado. Como visto, nesta casuística o prognóstico materno e perinatal foi bastante comprometido.40

Resumidamente, a biologia molecular não confirmou a presença do SARS-CoV-2 em nenhum dos recém-nascidos destas três casuísticas, portanto, nenhum caso de transmissão vertical. Também não foi encontrado o vírus nas amostras de leite e líquido amniótico que foram analisadas.

A publicação mais recente traz uma informação preocupante e significativa, visto que aponta a probabilidade de que possa haver transmissão vertical do SARS-CoV-2. Em avaliação de 33 neonatos nascidos em maternidade de Wuhan-China, três deles apresentaram positividade do RT-PCR para o vírus. Os três nasceram por parto cesárea, dois deles de termo e um com 31 semanas (o único que necessitou de ventilação mecânica e tempo prolongado de internação em ambiente de tratamento intensivo). Os três tiveram pneumonia, mas sem quadro radiológico característico de COVID-19. A evolução final foi considerada adequada, não se registrando nenhum óbito. Até o momento a TV do SARS-CoV-2 ainda não tinha sido referida e documentada com RT-PCR. A informação desta possiblidade poderá demandar algumas adequações das estratégias assistenciais. O número de casos ainda é restrito para se afirmar categoricamente que houve TV, mas é suficiente para se considerar a possibilidade.41

Até o momento não há nenhuma informação sobre o potencial do SARS-CoV-2 para causar algum tipo de malformação fetal.42

10.2. Parto

Do que se sabe até o momento o parto via vaginal continua sendo a forma mais adequada para a resolução da gravidez para gestantes portadoras da COVID-19.43-44 Para casos com insuficiência respiratória as orientações sustentam a indicação de cesárea. Nesses casos será necessário discutir o caso com o anestesista e o neonatologista, principalmente para fetos pré-termo.

10.2. Amamentação

Ainda não há consenso sobre a liberação do aleitamento natural para puérperas infectadas pelo SARS-CoV-2, mas a opinião mais prevalente até o momento é para sua liberação, com a qual concordamos. Orientação divulgada pela WHO sugere que puérperas em bom estado geral deveriam manter a amamentação utilizando máscaras de proteção e higienização prévia das mãos.6,45 Na tradução básica desta orientação a justificativa foi que “Considerando os benefícios da amamentação e o papel insignificante do leite materno na transmissão de outros vírus respiratórios, a puérpera pode amamentar desde que as condições clínicas o permitam”. Neste mesmo diapasão para liberar o aleitamento natural estão os protocolos da ACOG44 e do RCOG45. A orientação do CDC Americano inclui a puérpera nesta discussão, considerando sua vontade e sua capacidade de seguir todas as orientações de higienização e uso de máscara. Por sua vez, o protocolo Chinês é muito mais estrito, afirmando a indicação de separação do neonato da mãe e contraindicando o aleitamento natural. Segundo suas orientações para liberar o aleitamento natural só em casos que a RT-PCR para o SARS-CoV-2 esteja negativo no leite.46

11. Atendimento pré-natal, obstétrico e puerperal em tempos de COVID-19

Para o atendimento pré-natal, obstétrico ou puerperal é necessário avaliar se a paciente não apresenta nenhuma alteração que a classifique como caso suspeito, provável ou já diagnosticado como portadora da COVID-19. Teremos então basicamente dois grupos de atendimento neste período de pandemia, o de mulheres assintomáticas e o de mulheres sintomáticas.45

Um dos principais parâmetros na assistência pré-natal, obstétrica e puerperal é organizacional adequando os espaços onde estes atendimentos serão realizados. Todo o esforço deve ser dispendido no sentido de promover o atendimento de mulheres com suspeita ou diagnosticadas como portadoras da COVID-19 separadas de mulheres sem suspeita ou diagnosticada com a doença. Além do atendimento ser prestado em locais separados, orienta-se também que seja prestado por diferentes equipes. Não cumprindo este princípio, aumenta o risco de dispersão intra-hospitalar do SARS-CoV-2.

11.1. Gestantes, parturientes e puérperas sem suspeita da COVID-19

Considerando que as mulheres deste grupo não apresentam manifestações clínicas que sugiram a doença COVID-19, em qualquer destes três cenários (pré-natal, centro obstétrico e enfermaria de puerpério) não há nenhuma modificação dos protocolos locais de atendimento. O uso de máscara pela paciente e equipe de atendimento, atavicamente negado por nossas autoridades sanitárias foi liberado para uso até fora do ambiente hospitalar. As inconsistências sobre as informações a este respeito ligam-se mais às dificuldades institucionais em suprir a demanda de máscaras do que a falta de evidência de seu benefício. Continuam sendo enfatizados os cuidados com a higienização das mãos antes e depois dos atendimentos.45

Como orientação adicional às gestantes evoca-se as orientações que já são oferecidas habitualmente para profilaxia da infecção pelo H1N1, em uma “intensidade” que não cause preocupação infundada, mas assertiva o suficiente para ser incorporada pela gestante. Dentre estas orientações salienta-se evitar aglomerações, contato com pessoas febris e contato com pessoas apresentando manifestações de infecção respiratória. Repetindo: “Considerar que a higienização das mãos, evitar contato das mãos com boca, nariz ou olhos são as medidas mais efetivas contra a disseminação destas duas infecções”.45 Sabe-se que as informações são importantes e falam de estratégias simples, mas difíceis de serem efetivadas na prática por alterarem hábitos e costumes.

Publicação recente reportou que o SARS-CoV-2 estava presente na orofaringe de 13,5% de parturientes assintomáticas.47 Estes resultados aliados à dificuldade que representa para a maioria das mulheres vivenciarem o período expulsivo do trabalho de parto com a máscara no seu lugar correto fez com que no HC-FMRPUSP, o equipamento de proteção facial sobre a máscara cirúrgica fosse incluído nos recursos de proteção para a equipe responsável pela assistência ao parto. Claro que o uso deste equipamento fica na dependência da sua disponibilidade na instituição e a juízo de cada equipe.

11.2. Gestantes, parturientes e puérperas com sintomas da COVID-19

Para gestantes, parturientes e puérperas com informações epidemiológicas e ou manifestações clínicas da COVID-19 ou até com diagnóstico confirmado da infecção, a implementação de medidas de controle deve ser prioritária. Importante lembrar que nestes casos a pesquisa diagnóstica deve considerar o H1N1 como um dos principais diagnósticos diferenciais, ao lado das pneumonias bacterianas típicas e atípicas.15

Nos três cenários (pré-natal, centro obstétrico ou enfermaria de puerpério) a paciente precisa usar máscara cirúrgica. Por sua vez, o profissional que fará o atendimento deverá utilizar equipamento de proteção individual (EPI).26

11.2.1. Gestantes no pré-natal

Dentro das orientações dos planos de contenção da infecção nos hospitais estes casos deveriam ser isolados até a definição diagnóstica, que será baseada na reação de RT-PCR no material obtido por swab (nasal, orofaringe) ou lavado nasal, traqueal ou bronco-alveolar. No entanto, a falta de leitos de isolamento e a demora na obtenção dos resultados não permitem considerar a alternativa de internação e o controle domiciliar controlado assume papel de extraordinária relevância se a gestante está em boas condições de saúde e tem condições de fazer o isolamento domiciliar (entendimento sobre os cuidados, fragilidade social e financeira). Sem estas condições o caso precisa ser individualizado.26

O ideal é que estas gestantes sejam atendidas em ambiente dedicado ao atendimento de pessoas com sintomas da COVID-19, com diagnóstico firmado ou não. Durante o atendimento, com base no comprometimento sistêmico e sinais de gravidade, é que será definido se elas podem voltar para o domicílio com isolamento ou encaminhadas para locais onde sejam disponíveis os recursos para suporte avançado de vida.

Neste atendimento de pré-natal devem ser aferidos, além da avaliação do comprometimento sistêmico a evolução gestacional, aferindo coloração de mucosas, pressão arterial, presença ou não de edema, exame físico especial e exame físico obstétrico. Avaliação eletrônica da vitalidade deve ser realizada utilizando as ferramentas habituais, com degermação posterior dos equipamentos utilizados.

Nos casos em que a opção for para controle domiciliar com isolamento, uma estratégia que pode ser empregada é o controle desta situação utilizando os recursos da telemedicina. Isto possibilita avaliar se a paciente precisa voltar ao hospital antes de 14 dias (período do isolamento) por piora de algum parâmetro de saúde, ao mesmo tempo que evita retornos para controle da doença ou para sanar eventuais dúvidas. Nossa expectativa é que, após 14 dias ela possa retornar à sua rotina pré-natal. Outra situação que pode surgir é o descontrole de alguma outra doença como hipertensão arterial, sangramentos genitais ou diabetes mellitus. Se não houver sinais de gravidade decorrente diretamente da COVID-19, preferencialmente ela internará em leitos de isolamento, sob responsabilidade da equipe da obstetrícia.

Detectando-se alguma alteração clínica do seu estado de saúde referente à doença ela deverá ser avaliada por pessoal especializado para definir a necessidade de suporte avançado de vida ou uma internação com suporte de oxigênio e controle estrito será suficiente. Para esta situação a interrupção da gravidez deve ser avaliada. Lembra-se que as decisões sobre o parto de emergência e a interrupção da gravidez são desafiadoras e baseadas em fatores como: idade gestacional e condição de viabilidade e vitalidade fetal. Consultas com especialistas em obstetrícia, neonatologia, infectologia, anestesia e terapia intensiva são essenciais.43,44

O tratamento farmacológico para gestantes dependerá, obviamente, dos protocolos locais e de uma discussão multidisciplinar que incluirá, dentre outros profissionais, obstetras, infectologistas e intensivistas. Respeitando as divergências, informamos a existência de protocolos que preconizam o uso da hidroxicloroquina e da azitromicina para pacientes com critérios de gravidade, incluindo gestantes, parturientes e puérperas28 (para critérios de gravidade ver item 6.5. deste documento). No entanto, não existem dúvidas sobre o emprego inicial do oseltamivir, o qual está indicado até que seja descartada a infecção pelo H1N1. Por sua vez, a ceftriaxona também está indicada em decorrência da elevada frequência de pneumonia bacteriana associada à COVID-19. Na presença de alterações dos dímeros D, recomenda-se fortemente iniciar heparina. Intensa reação inflamatória autoriza o uso de metilprednisolona endovenosa.

11.2.2. Parturientes

Para o atendimento de parturientes com suspeita ou diagnóstico de COVID-19 a assistência obstétrica deve ser prestada em ambiente dedicado a estas mulheres. Adaptações serão necessárias, principalmente visando evitar a disseminação da infecção para outras pacientes e para a equipe de saúde. Tanto o ambiente misto quanto a equipe mista são formalmente desaconselhados. Relembra-se o uso obrigatório de máscara para a parturiente e EPI para a equipe.

O via vaginal é a preferida para estas mulheres, conduta que encontra amparo amplo na literatura.15,44,45 Está liberado o uso de misoprostol, ocitocina e analgesia de parto. Tanto no parto vaginal como na cesárea, orienta-se clampagem imediata do cordão umbilical e evitar o contato pele a pele.45 Os serviços de neonatologia orientam que o recém-nascido estará liberado para contato com a mãe após o banho.

Parturientes em situação de gravidade, considerando idade gestacional e condição de viabilidade e vitalidade fetal, a cesárea deve ser lembrada como uma opção valiosa. A discussão com especialistas em obstetrícia, neonatologia, anestesia, infectologista e terapia intensiva são extremamente importantes.43

O tratamento farmacológico para parturientes dependerá, obviamente, dos protocolos locais e de uma discussão multidisciplinar que incluirá, dentre outros profissionais, obstetras, infectologistas e intensivistas. Respeitando as divergências, informamos a existência de protocolos que preconizam o uso da hidroxicloroquina e da azitromicina para pacientes com critérios de gravidade, incluindo gestantes, parturientes e puérperas28 (para critérios de gravidade ver item 6.5. deste documento). No entanto, não existem dúvidas sobre o emprego inicial do oseltamivir, o qual está indicado até que seja descartada a infecção pelo H1N1. Por sua vez, a ceftriaxona também está indicada em decorrência da elevada frequência de pneumonia bacteriana associada à COVID-19. Na presença de alterações dos dímeros D, recomenda-se fortemente iniciar heparina. Intensa reação inflamatória autoriza o uso de metilprednisolona endovenosa.

11.2.3. Puérperas

De forma geral, se a puérpera não tem nenhum comprometimento grave decorrente da COVID-19 o período puerperal é tranquilo. No entanto, havendo indicação de tratamento para a infecção, o mesmo esquema terapêutico já referido anteriormente deve ser utilizado.

A amamentação natural com os cuidados básicos de máscara na mãe com higienização das mãos está liberada.34 Não há necessidade de separar a mãe e o recém-nascido em alojamentos diferentes. Orienta-se manter uma distância mínima de dois metros dentre a cama da mãe e o berço da criança.

Estabelecida a amamentação de forma consistente, a alta hospitalar pode ser efetivada, normalmente entre 48 a 72 horas. Neste momento é fundamental a ação da assistente social para definir as condições estruturais do domicílio desta família, visando a manutenção do aleitamento natural de forma segura. Na alta, não esquecer das orientações sobre anticoncepção, retornos de puerpério e de puericultura. Novamente, insistir no cuidado utilizando os recursos da telemedicina é uma ótima alternativa.

11.2.3. Intercorrências clínicas e obstétricas

Teoricamente, a infecção COVID-19 entre gestantes, parturientes e puérperas potencialmente pode coexistir com todas as intercorrências clínicas e obstétricas descritas em mulheres sem a infecção. Portanto, é preciso considerar alguns detalhes. O primeiro deles é que, em princípio, não se muda nenhum protocolo assistencial de conduta por causa da infecção. No entanto, é necessário algum cuidado com os detalhes como o estado do comprometimento da saúde materna, a idade gestacional e presença de comorbidades. Sem dúvidas, o principal deles é o comprometimento da saúde materna, que nos levará à tomada de decisão para a cesárea, muitas vezes sem tempo de induzir a maturidade pulmonar do feto com corticosteroides. Não que o corticoide esteja contraindicado, é a falta de tempo hábil para sua utilização. No entanto, havendo condições clínicas, está liberado o seu uso até 34 semanas. Outro detalhe bastante discutido é o uso do sulfato de magnésio, visto o risco de efeitos adversos. No entanto, tomando-se todas as precauções, o sulfato de magnésio pode ser utilizado tanto para proteção encefálica fetal (até 32 semanas) como proteção encefálica materna nas síndromes hipertensivas. Todas as interrupções de gravidez pré-termo por risco materno precisam ser tomadas de comum acordo com o anestesista e com o neonatologista.

Para gestantes em trabalho de parto pré-termo, sem contraindicação clínica materna de inibição do mesmo, nossa escolha farmacológica é pelo inibidor dos receptores de ocitocina (atosiban), visto seu excelente desempenho e o que mais se afasta do risco de efeitos adversos. Todos os outros inibidores da contração uterina apresentam um ou mais riscos potenciais que limitam sua indicação neste cenário clínico materno.

Havendo boas condições clínicas não há contraindicação à indução do trabalho de parto com os recursos farmacológicos disponíveis e nenhuma restrição para correção de eventuais hemorragias puerperais com os recursos terapêuticos disponíveis.

Reiteramos o caráter transitório das informações aqui divulgadas. Alguns dos sites aqui referenciados apresentam atualização diária globalizando as informações de forma extremamente efetiva. Deixamos aqui expresso que o compromisso e a disposição de atualizar semanalmente este texto nas plataformas em que for publicado de forma digital (esta é a terceira revisão do texto). Isto parece ser necessário pelo menos até que as pesquisas possam achar o caminho efetivo da profilaxia e ou da cura da infecção causada pelo SARS-CoV-2.

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