Fluxograma de Hemorragia Pós Parto

Procedimentos para tratar
hemorragia pós-parto

Em caso de diagnóstico ou suspeita de HPP (Hemorragia Pós-Parto)

Ativar o protocolo

  • Chamar ajuda: idealmente de 1 a 2 médicos obstetras, 1 enfermeiro obstetra e 2 técnicos de enfermagem
  • Comunicar a paciente e o acompanhante
  • Iniciar manobra de compressão uterina (Hamilton ou Chantrapitak)Figura 1
  • Providenciar 2 acessos venosos calibrosos (jelco 14-16G)
  • Oxigenioterapia em máscara facial a 8-10 L/min
  • Aquecer (manta térmica, cobertores)
  • Elevar membros inferiores
  • Quantificar a perda sanguínea (estimativa visual, pesagem de compressas ou coletores)
  • Providenciar drenagem vesical contínua
  • Monitorização contínua: frequência cardíaca (FC), pressão arterial (PA), temperatura corporal, saturação de Oxigênio
  • Calcular o Índice de Choque*: IC = FC / PA sistólica
  • * Valores do Índice de Choque (IC):
  • de 0,7 a 0,9: choque compensado
  • de 1,0 a 1,3: choque leve
  • de 1,4 a 1,7: choque moderado

Acesso venoso 1

Coletar exames: tipagem sanguínea/prova cruzada, hemograma, coagulograma, fibrinogênio, ionograma e teste do coágulo (Wiener)

Administrar ácido tranexâmico (1 g em 100 mL de SF 0,9% em 10 minutos)

Infundir cristaloides (SF 0,9% ou ringer lactato), se possível aquecidos, reavaliando a cada 500 mL e não excedendo 2.000 mL

OU

Acesso venoso 2

Iniciar tratamento de atonia uterina, identificar foco hemorrágico e excluir outras etiologias (lacerações, hematomas, retenção de material ovular, coagulopatias etc.) com a revisão do canal de parto

Administrar dose inicial de ocitocina (5 ui EV lento, em 3 minutos, seguida de manutenção de 20 a 40 ui em 500 ml de SF 0,9% a 250 mL/h)

Redução do sangramento e estabilidade hemodinâmica após medidas iniciais

SIM

Avaliar manutenção de ocitocina em doses menores (20 ui a 67,5 mL/h), por 24 h

OU

NÃO

Progredir terapia farmacológica: metilergometrina (0,2 mg, IM; exceto se hipertensão ou uso de inibidores de protease), misoprostol (800 a 1000 mcg, VR; 600 mcg, SL)

Avaliar segundas doses de metilergometrina (após 20 minutos) e ácido tranexâmico (após 30 minutos) crioprecipitado

Solicitar gasometria e lactato

Ativar protocolo de hemotransfusão (2 concentrados de hemácias); se choque grave (IC > 1,7), providenciar transfusão maciça com proporções 1 CH / 1 PFC / 1 pool de plaquetas; se coagulopatia com hipofibrinogenemia < 200 mg/dL, transfundir 5 a 10 unidades de crioprecipitado

Redução do sangramento e estabilidade hemodinâmica após terapia farmacológica completa

SIM

Avaliar manutenção de ocitocina em doses menores (20 ui a 67,5 mL/h), por 24 h

OU

NÃO

Terapias invasivas (balão de tamponamento intrauterino, ligaduras vasculares, suturas uterinas compressivas, embolização arterial, histerectomia, controle de danos)

Terapias invasivas As técnicas que preservam o útero devem anteceder a histerectomia

HPP vaginal

Balão intrauterino

Alternativa: embolização arterial

Preferir balões com sistema de drenagem (industrializados: Bakri, Pergo; artesanais: Alves, El Hennawy)Figura 2,
vídeos 1, 2, 3 e 4

Realizar teste do tamponamento (quantificar sangue no coletor com 30 minutos do tamponamento):

Se sangramento ausente ou mínimo (< 50 mL)

Manter balão até estabilidade hemodinâmica

Se sangramento persistente

Preparar para laparotomia; manter balão até início da intervenção cirúrgica

OU

HPP cesárea

Ligaduras vasculares (LV) /
suturas uterinas compressivas (SUC)

Alternativa: Balão intrauterino (difícil se colo uterino fechado)

Critérios de escolha da técnica: etiologia da HPP, topografia do foco hemorrágico e habilidade e experiência do cirurgiãoFigura 3

Priorizar associação entre ligadura vascular e sutura uterina compressiva:

Atonia S1: LV dos ramos ascendentes das artérias uterinas (O’Leary ou Posadas) ou tríplice ligadura de Tsirulnikov ou ligaduras passo a passo + SUC (B-Lynch ou Hayman)Figura 4, 5, 6, 7
vídeos 5, 6, 7 e 8

Atonia S2: SUC B-Lynch, Hayman, Dedes e Zioga ou segmentar transversa em múltiplos de oito)Figura 5 e 8

Acretismo S1: SUC ChoFigura 5

Acretismo S2: SUC Cho (adaptada por Palacios-Jaraquemada), Dedes e Zioga ou segmentar transversa em múltiplos de oito + LV seletivasFigura 8 e 9

Redução do sangramento e estabilidade hemodinâmica após técnicas invasivas que preservam o útero

SIM

Avaliar manutenção de ocitocina em doses menores (20 ui a 67,5 mL/h), por 24 h

OU

NÃO

Histerectomia subtotal (antes da instalação da tríade letal)

Se infecção: histerectomia total

Se placenta prévia central invasiva: exérese segmentar uteroplacentária seguida da restauração da anatomia uterina ou histerectomia totalFigura 10 e 11

Tríade letal (coagulopatia, acidose, hipotermia): cirurgia de controle de danos (empacotamento pélvico + ligadura de artérias hipogástricas)

Histerectomia subtotal

Empacotamento aberto + ligadura das artérias hipogástricas Figura 12 e 13

OU

Histerectomia total

Empacotamento fechado (balão ou tampão guarda-chuva) + ligadura das artérias hipogástricas Figura 12 e 13

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