Fluxograma
Em caso de diagnóstico ou suspeita de HPP (Hemorragia Pós-Parto)
Ativar o protocolo
- Chamar ajuda: idealmente de 1 a 2 médicos obstetras, 1 enfermeiro obstetra e 2 técnicos de enfermagem
- Comunicar a paciente e o acompanhante
- Iniciar manobra de compressão uterina (Hamilton ou Chantrapitak)
Figura 1 - Providenciar 2 acessos venosos calibrosos (jelco 14-16G)
- Oxigenioterapia em máscara facial a 8-10 L/min
- Aquecer (manta térmica, cobertores)
- Elevar membros inferiores
- Quantificar a perda sanguínea (estimativa visual, pesagem de compressas ou coletores)
- Providenciar drenagem vesical contínua
- Monitorização contínua: frequência cardíaca (FC), pressão arterial (PA), temperatura corporal, saturação de Oxigênio
- Calcular o Índice de Choque*: IC = FC / PA sistólica
- * Valores do Índice de Choque (IC):
- • de 0,7 a 0,9: choque compensado
- • de 1,0 a 1,3: choque leve
- • de 1,4 a 1,7: choque moderado
Acesso venoso 1
Coletar exames: tipagem sanguínea/prova cruzada, hemograma, coagulograma, fibrinogênio, ionograma e teste do coágulo (Wiener)
Administrar ácido tranexâmico (1 g em 100 mL de SF 0,9% em 10 minutos)
Infundir cristaloides (SF 0,9% ou ringer lactato), se possível aquecidos, reavaliando a cada 500 mL e não excedendo 2.000 mL
OU
Acesso venoso 2
Iniciar tratamento de atonia uterina, identificar foco hemorrágico e excluir outras etiologias (lacerações, hematomas, retenção de material ovular, coagulopatias etc.) com a revisão do canal de parto
Administrar dose inicial de ocitocina (5 ui EV lento, em 3 minutos, seguida de manutenção de 20 a 40 ui em 500 ml de SF 0,9% a 250 mL/h)
Redução do sangramento e estabilidade hemodinâmica após medidas iniciais
SIM
Avaliar manutenção de ocitocina em doses menores (20 ui a 67,5 mL/h), por 24 h
OU
NÃO
Progredir terapia farmacológica: metilergometrina (0,2 mg, IM; exceto se hipertensão ou uso de inibidores de protease), misoprostol (800 a 1000 mcg, VR; 600 mcg, SL)
Avaliar segundas doses de metilergometrina (após 20 minutos) e ácido tranexâmico (após 30 minutos) crioprecipitado
Solicitar gasometria e lactato
Ativar protocolo de hemotransfusão (2 concentrados de hemácias); se choque grave (IC > 1,7), providenciar transfusão maciça com proporções 1 CH / 1 PFC / 1 pool de plaquetas; se coagulopatia com hipofibrinogenemia < 200 mg/dL, transfundir 5 a 10 unidades de crioprecipitado
Redução do sangramento e estabilidade hemodinâmica após terapia farmacológica completa
SIM
Avaliar manutenção de ocitocina em doses menores (20 ui a 67,5 mL/h), por 24 h
OU
NÃO
Terapias invasivas (balão de tamponamento intrauterino, ligaduras vasculares, suturas uterinas compressivas, embolização arterial, histerectomia, controle de danos)
Terapias invasivas As técnicas que preservam o útero devem anteceder a histerectomia
HPP vaginal
Balão intrauterino
Alternativa: embolização arterial
Preferir balões com sistema de drenagem (industrializados: Bakri, Pergo; artesanais: Alves, El Hennawy)
Figura 2,
vídeos 1, 2, 3 e 4
Realizar teste do tamponamento (quantificar sangue no coletor com 30 minutos do tamponamento):
Se sangramento ausente ou mínimo (< 50 mL)
Manter balão até estabilidade hemodinâmica
Se sangramento persistente
Preparar para laparotomia; manter balão até início da intervenção cirúrgica
OU
HPP cesárea
Ligaduras vasculares (LV) /
suturas uterinas compressivas (SUC)
Alternativa: Balão intrauterino (difícil se colo uterino fechado)
Critérios de escolha da técnica: etiologia da HPP, topografia do foco hemorrágico e habilidade e experiência do cirurgião
Figura 3
Priorizar associação entre ligadura vascular e sutura uterina compressiva:
• Atonia S1: LV dos ramos ascendentes das artérias uterinas (O’Leary ou Posadas) ou tríplice ligadura de Tsirulnikov ou ligaduras passo a passo + SUC (B-Lynch ou Hayman)
Figura 4, 5, 6, 7
vídeos 5, 6, 7 e 8
• Atonia S2: SUC B-Lynch, Hayman, Dedes e Zioga ou segmentar transversa em múltiplos de oito)Figura 5 e 8
• Acretismo S1: SUC ChoFigura 5
• Acretismo S2: SUC Cho (adaptada por Palacios-Jaraquemada), Dedes e Zioga ou segmentar transversa em múltiplos de oito + LV seletivasFigura 8 e 9
Redução do sangramento e estabilidade hemodinâmica após técnicas invasivas que preservam o útero
SIM
Avaliar manutenção de ocitocina em doses menores (20 ui a 67,5 mL/h), por 24 h
OU
NÃO
Histerectomia subtotal (antes da instalação da tríade letal)
Se infecção: histerectomia total
Se placenta prévia central invasiva: exérese segmentar uteroplacentária seguida da restauração da anatomia uterina ou histerectomia totalFigura 10 e 11
Tríade letal (coagulopatia, acidose, hipotermia): cirurgia de controle de danos (empacotamento pélvico + ligadura de artérias hipogástricas)
Histerectomia subtotal
Empacotamento aberto + ligadura das artérias hipogástricas
Figura 12 e 13
OU
Histerectomia total
Empacotamento fechado (balão ou tampão guarda-chuva) + ligadura das artérias hipogástricas Figura 12 e 13
Galeria
Figura 1 - Manobras de compressão uterina de Hamilton e de Chantrapitak
Manobra de Hamilton.
Manobra de Chantrapitak para pacientes com parede abdominal relaxada.
Manobra de Chantrapitak para pacientes com parede abdominal tensa.
Fontes: ilustrações de Felipe Lage Starling (autorizadas).
Galeria
Figura 2 - Balões intrauterinos
Bakri
Pergo Artesanais
Alves
El Hennawy
Vídeo 1 - Inserção do balão de Bakri
Vídeo 2 - Fixação e infusão do balão de Bakri (simultânea a manobra de Chantrapitak)
Vídeo 3 - Manufatura do balão de Alves
Vídeo 4 - Manufatura do balão de El
Fontes: registros fotográficos dos autores.
Galeria
Figura 3 - Esquema sagital da divisão das regiões vasculares genitais S1 e S2
Fontes: ilustrações de Felipe Lage Starling (autorizadas).
Galeria
Figura 4 - Técnicas de ligaduras vasculares
1 - Técnica de O’Leary
Ligadura bilateral dos ramos ascendentes das artérias uterinas e das conexões útero-ovarianas no mesosalpinge).
* Na técnica de Posadas o útero é fletido contra o osso púbico e as ligaduras efetuadas no trajeto das artérias na face posterior do útero.
2 - Tríplice Ligadura de Tsirulnikov
1 - ramo ascendente da artéria uterina;
2 - artéria do ligamento redondo;
3 - conexões útero-ovarianas no mesosalpinge.
3 - Ligadura de AbdRabbo
1 - ramo ascendente da artéria uterina;
2 - pedículo cérvico-uterino;
3 - artéria ovariana.
4 - Ligadura de Morel
1 - ramo ascendente da artéria uterina;
2 - artéria do ligamento redondo;
3 - conexões útero-ovarianas no mesosalpinge;
Fontes: ilustrações de Felipe Lage Starling (autorizadas).
Figura 5 - Suturas uterinas compressivas de B-Lynch, Cho e Hayman
B-Lynch
Cho
Hayman
Fontes: ilustrações de Felipe Lage Starling (autorizadas).
Figura 6 - Ligadura dos ramos ascendentes da artéria uterina pela técnica de Posadas e sutura uterina compressiva de Hayman, visão posterior
Seta negra: nó da ligadura do ramo ascendente da artéria uterina pela técnica de Posadas (aplicação do ponto na face posterior do útero previamente exteriorizado e fletido contra a sínfise púbica).
Seta branca: nó da alça direita da sutura uterina compressiva de Hayman.
Fonte: registro fotográfico dos autores
Figura 7 - Tríplice ligadura de Tsirulnikov e sutura uterina compressiva de Hayman, visão anterior
Seta 1 - Ligadura das conexões útero-ovariana à direita
Seta 2 - Ligadura da artéria do ligamento redondo direito Seta
Seta3 - Ligadura do ramo ascendente da artéria uterina direita
Setas 4 e 5 - Nós das alças da sutura uterina compressiva de Hayman
Fonte: registro fotográfico dos autores
Vídeo 5 - Sutura uterina compressiva de B-Lynch modificada (sem realização da histerotomia)
Vídeo 6 - Ligadura do ramo ascendente da artéria uterina direita pela técnica de Posadas e exposição da artéria uterina esquerda
Vídeo 7 - Aplicação da alça direita da sutura uterina compressiva de Hayman
Vídeo 8 - Fechamento das alças da sutura uterina compressiva de Hayman
Galeria
Figura 5 - Suturas uterinas compressivas de B-Lynch, Cho e Hayman
B-Lynch
Cho
Hayman
Figura 8 - Suturas Uterinas Compressivas de Cho (adaptada por Palacios-Jaraquemada), Dedes e Zioga e segmentar transversa em múltiplos de oito
Fontes: ilustrações de Felipe Lage Starling (autorizadas).
Galeria
Figura 5 - Suturas uterinas compressivas de B-Lynch, Cho e Hayman
B-Lynch
Cho
Hayman
Fontes: ilustrações de Felipe Lage Starling (autorizadas).
Galeria
Figura 8 - Suturas Uterinas Compressivas de Cho (adaptada por Palacios-Jaraquemada), Dedes e Zioga e segmentar transversa em múltiplos de oito
Fontes: ilustrações de Felipe Lage Starling (autorizadas).
Figura 9 - Ligaduras seletivas baixas de neoformações vasculares presentes no segmento uterino no tratamento cirúrgico do acretismo placentário
Fonte: registro fotográfico dos autores
Galeria
Figura 10 - Excisão com exérese segmentar uteroplacentária seguida da restauração da anatomia uterina no tratamento cirúrgico do acretismo placentário
Exérese do segmento uterino acometido por invasão de cotilédones placentários e das membranas ovulares.
Resultado final da restauração da anatomia uterina, com histerorrafia no fundo uterino e sutura entre o corpo uterino e a porção inferior residual do segmento.
Figura 11 - Passos da técnica de cesárea-histerectomia no tratamento cirúrgico do espectro do acretismo placentário
Fonte: registro fotográfico dos autores
Galeria
Figura 12 - Cirurgia de controle de danos por meio de empacotamento pélvico
Empacotamento pélvico aberto; a seta vermelha indica a aspiração; a seta azul indica as bolsas protetoras do pacote pélvico efetuado com compressas.
Empacotamento fechado com balão intrauterino adaptado na pelve.
Fontes: ilustrações de Felipe Lage Starling (autorizadas).
Figura 13 - Ligadura da artéria ilíaca interna (hipogástrica)
Fonte: registro fotográfico dos autores
Galeria
<Figura 12 - Cirurgia de controle de danos por meio de empacotamento pélvico
Empacotamento pélvico aberto; a seta vermelha indica a aspiração; a seta azul indica as bolsas protetoras do pacote pélvico efetuado com compressas.
Empacotamento fechado com balão intrauterino adaptado na pelve.
Fontes: ilustrações de Felipe Lage Starling (autorizadas).
Figura 13 - Ligadura da artéria ilíaca interna (hipogástrica)
Fonte: registro fotográfico dos autores
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