Importância da vacinação materna
Quarta, 23 Setembro 2020 11:42
Introdução
A imunização materna é particularmente importante ao considerarmos doenças evitáveis pela vacinação, para as quais não há opções na proteção de bebês, como nos casos de influenza e pertussis. Os anticorpos maternos podem proteger seus bebês até um pouco mais de seis meses de vida, período em que não há imunidade dos mesmos pela vacinação própria.(1)
A vacinação materna representa uma ferramenta promissora na melhoria da saúde materna e infantil, para diversas condições infecciosas. A maior susceptibilidade das gestantes às condições infecciosas, assim como a capacidade da mãe transferir anticorpos através da placenta, oferecendo proteção vital a seus recém nascidos antes que os mesmos sejam vacinados, têm despertado atenção maior à imunização materna. A FEBRASGO, o Ministério da Saúde juntamente com a Sociedade Brasileira de Imunizações, recomendam três vacinas de rotina às gestantes: influenza, difteria-tétano- coqueluche acelular (dTpa), além da vacina de hepatite B, todas disponíveis no sistema público. Entretanto, há outras vacinas indicadas em situações especiais e vacinas contraindicadas durante a gestação. As estratégias de melhoria de adesão à imunização pela gestante, visando alcançar altas taxas de cobertura vacinal são fundamentais em saúde pública com a consequente redução da morbimortalidade infecciosa de gestantes e recém nascidos.(2)
Valor clínico da vacinação
A imunização primária não está completa em bebês antes de seis meses de vida, na grande maioria dos países desenvolvidos e em desenvolvimento, e de 14 meses de vida, na maioria dos países subdesenvolvidos. Neste contexto de vulnerabilidade às infecções, de bebês cujo esquema vacinal básico ainda não se completou, a vacinação materna torna-se uma medida importantíssima de promoção de saúde infantil. Anticorpos maternos da classe IgG atravessam a placenta e conferem proteção passiva à criança até, aproximadamente, os 15 meses de vida. Esses anticorpos também são transmitidos pelo leite materno.(3)
A importância de reforços periódicos em vacinas ficou evidenciada na epidemia de óbitos por coqueluche em crianças até seis meses de vida em 2011. Este fato epidemiológico ocorreu, principalmente, devido à perda da imunidade vacinal contra coqueluche que ocorre ao passar dos anos na população e que foi mantida devido as vacinas disponíveis para os reforços periódicos serem a dT (dupla), ficando a coqueluche descoberta, embora a dupla estivesse sendo utilizada de acordo com o que orienta o Calendário Oficial do Programa Nacional de Imunizações (PNI). Esse fato fez com que adolescentes e adultos mantivessem a Pertussis em circulação, pois nestas idades os quadros de coqueluche são mais brandos, embora mantendo o potencial de transmissibilidade aos seus próximos. E, dentre os susceptíveis, nas crianças com menos de seis meses e ainda não imunizadas, desenvolvem os casos graves.(3)
Mudanças epidemiológicas nos últimos anos vêm indicando a coqueluche como uma doença de todas as idades, podendo surgir como quadro atípico nos adolescentes e adultos com tosse prolongada por mais de 14 dias, sendo subdiagnosticada e não tratada. Assim, adolescentes e adultos passam a ser a principal fonte de transmissão da coqueluche para crianças que não completaram sua vacinação, particularmente as menores de seis meses. A principal indicação de vacinação contra coqueluche durante a gestação, administrada de forma combinada com a vacina dTpa, é a prevenção de coqueluche em bebês menores de seis meses de vida, onde há maior prevalência e evolução desproporcionalmente mais frequente para quadros graves da doença e óbito.(4)
Assim, com o objetivo de controlar os casos de coqueluche nos primeiros meses de vida, estabeleceu-se a vacinação com dTpa (tríplice bacteriana acelular do adulto) em cada gestação, independente da atualização do estado vacinal contra tétano e independe de vacinação prévia. Esta ação começou a ocorrer no sistema público no final de 2014, visando a transferência de anticorpos para o feto. Deve ser administrada a partir de 20 semanas de idade gestacional. Informações recentes apontam que o nível de anticorpos após vacinação em gestantes é alto e persistente a partir de 20 semanas, sem necessidade de retardar a vacinação ou correr o risco de perder a oportunidade. Trata-se de uma vacina inativada, sem riscos teóricos para a gestante e para o feto. A mulher deverá receber esta vacina idealmente até 45 dias do puerpério, caso não tenha sido feita durante a gestação.(2)
Além disso, devido às alterações imunológicas que ocorrem durante a gravidez, sabe-se que diversas infecções são associadas a maior morbidade e mortalidade durante a gestação. As alterações na imunidade celular ajudam a explicar respostas insatisfatórias a algumas infecções virais, como é o caso da influenza, que requer vigorosa imunidade celular para suprimir a replicação viral. Para estas infecções, a vacinação durante o período grávido-puerperal é de grande valor na prevenção da morbidade grave.(3)
A hepatite B é uma infecção que ocorre em todo o mundo, cem vezes mais contagiosa que a AIDS. Para bebês e crianças, as duas principais formas de infecção são a transmissão através de mães infectadas (vertical) ou através do convívio domiciliar com pessoas infectadas (horizontal). A vacinação durante a gestação, assim como outras vacinas, promove passagem transplacentária de anticorpos maternos contra o vírus da hepatite B, protegendo o neonato de uma possível transmissão horizontal até que sua imunização após nascimento ocorra de forma completa.(3)
Indicações / contraindicações das vacinas na gestação
A vacina dTpa é suficiente para proteção contra o tétano neonatal e difteria em gestantes com história prévia de vacinação dupla toxóide tetânico e difteria (dT) completa (3 doses) ou que tenham recebido duas doses de dT previamente. Em casos de história vacinal incompleta com apenas uma dose de dT, recomenda-se uma dose de dT após o primeiro trimestre e uma dose de dTpa após 20 semanas. Nos casos de vacinação não realizada ou desconhecida, recomendam-se duas doses de dT (primeira no início da gestação e segunda dose após 4 semanas) e a terceira dose deve ser realizada com a vacina combinada dTpa.(4)
O esquema vacinal para hepatite B é composto por três doses (0-1-6 meses). Na gestação pode ser iniciado a partir do primeiro trimestre, podendo-se estender até após o parto. Nos casos de vacinação prévia completa, não há necessidade de reforço vacinal e, nos casos de vacinação incompleta, recomenda-se completar as doses faltantes.(2)
Vacinas contraindicadas na gestação: Febre amarela, Tríplice viral (Sarampo, Caxumba, Rubéola), HPV, Varicela (catapora) e Dengue
Tratam-se de vacinas atenuadas (exceto a de HPV), ou seja, compostas a partir de bactérias ou vírus enfraquecidos e, portanto, representam risco teórico de contaminação do feto pela vacina, sendo contraindicadas na gestação. Uma estratégia é a utilização destas vacinas no puerpério.(5)
A vacina de febre amarela, apesar de ser contraindicada, deverá ser considerada quando o risco de adquirir a doença for maior que o risco potencial da vacinação. As puérperas amamentando bebês até o sexto mês devem armazenar o leite materno antes da vacinação contra febre amarela e suspender a amamentação por dez dias após a vacinação.(3)
Existem questionamentos sobre a segurança da vacinação durante a gravidez. A maior parte desses questionamentos dizem respeito às possíveis repercussões nos fetos/recém-nascidos, mas alguns dizem respeito a possíveis efeitos na gestante. Vacinas que não são compostas de microrganismos vivos atenuados (dTpa e Influenza) já têm a segurança bem mais conhecida, mas revisão recente avaliou a segurança do uso das vacinas com microrganismos vivos atenuados (Varicela, rubéola, poliovirus, febre amarela e dengue), somente encontrou possível resultado desfavorável para a vacina de varicela. Assim, fica muito claro que os benefícios são evidentes e superam largamente alguns efeitos adversos existentes, para as vacinas atualmente preconizadas.(3)
Conclusão
Para o Ginecologista e Obstetra, a vacinação materna está relacionada principalmente, com a saúde das mulheres gestantes e seus bebês. Eles devem estar atentos à necessidade de atualização das vacinas regulares e seus respectivos reforços no atendimento de suas pacientes, ação necessária para manter o controle de doenças graves, como o tétano, tétano neonatal, a difteria e a coqueluche nos RN. A imunização materna com dTpa na gestação é crucial, mandatória e obrigatória, uma vez que está disponível no sistema público desde 2014 e previne doenças que não escolhe classe social ou raça. Cabe aos Ginecologistas e Obstetras assumirem seu papel ativo na educação e prescrição para administração de vacinas nas mulheres, gestantes e puérperas, visando obter a manutenção do bem-estar da população. A vacinação materna tem toda a prioridade em uma abordagem que considera a imunização ao longo da vida e talvez seja a única imunização pela qual duas gerações se beneficiam diretamente de uma única vez e de forma duradoura e eficiente. Mulheres que estão planejando engravidar, ou que já estejam grávidas, tornam-se mais receptivas ao recebimento de vacinas, visando tornar o período gestacional o mais seguro e saudável possível. O tema de imunizações na preconcepção e na gestação deve ser abordado nas consultas de rotina das mulheres. Estes são momentos ímpares na vida da mulher, que devem ser valorizados por todos os profissionais de saúde e principalmente pelos ginecologistas e obstetras, que junto com os pediatras, são os que possuem papel preponderante na orientação e aconselhamento durante a gestação e puerpério.
Referências
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Ministério da Saúde. Programa Nacional de Imunização [Internet]. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2020 [cited 2020 Aug 20]. Available from: https://www.saude.gov.br/saude-de-a-z/vacinacao/sobre-o-programa
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Ministério da Saúde. Calendário de Nacional de Vacinação: adolescente [Internet]. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2020 [cited 2020 Aug 20]. Available from: https://www.saude.gov.br/saude-de-a-z/vacinacao/calendario-vacinacao#adolescente
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Lajos GJ, Fialho SCAV, Teixeira JC. Imunização na gravidez, puerpério e amamentação. In: Programa vacinal para mulheres. São Paulo: FEBRASGO; 2017. p. 128-38. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO; no. 13/Comissão Nacional Especializada de Vacinas).
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Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Updated recommendations for use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid, and acelular pertussis vaccine (Tdap) in pregnant women – Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013;62(7):131-5.
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Kfouri RA, Neves NA. Vacinação da mulher. Rio de Janeiro: Elsevier; 2016.
Cecilia Maria Roteli Martins1
Julio Cesar Teixeira2
Nilma Antas Neves3
Susana Cristina Aidê Viviani Fialho4
Giuliane Jesus Lajos2
O texto intitulado "Importância da vacinação materna” foi endossado pelos membros da Comissão Nacional Especializada de Vacinas da Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia - FEBRASGO
1Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, SP, Brasil.
2Faculdade de Ciencias Medicas, Universidade Estadual de Campinas, SP, Brasil.
3Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA, Brasil.
4Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ, Brasil.
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