Notícias

FIGO super banner 728x90

Tratamento Cirúrgico da Endometriose Intestinal

Quinta, 05 Abril 2018 15:12
        O tratamento cirúrgico da endometriose intestinal deve ser indicação obrigatória na presença de sinais e sintomas de obstrução e indicação preferencial mediante quadro álgico severo refratário a tratamentos hormonais ou crescimento das lesões, mesmo durante bloqueio hormonal. Nessa indicação, a paciente deve ser informada sobre os riscos e as complicações da intervenção cirúrgica que, por sua vez, deve ser realizada por cirurgiões experientes. Ainda, a decisão final pela terapêutica cirúrgica deve considerar criteriosamente o quadro clínico, o desejo reprodutivo e a idade da paciente, assim como as características das lesões.

        O planejamento cirúrgico deve estar fundamentado no tamanho e no número de lesões, na camada da parede intestinal mais profundamente comprometida pela lesão, na circunferência da alça envolvida pela lesão e na distância entre a lesão e a borda anal. A localização e a extensão das lesões associadas à experiência da equipe cirúrgica determinarão o acesso cirúrgico laparoscópico. Do mesmo modo, o estadiamento pré-operatório por exame de imagem especializado (USG Pélvico e transvaginal ou Ressonância Magnética da Pelve) da endometriose intestinal determinará a técnica operatória a ser utilizada, a saber: shaving, ressecção discoide ou ressecção segmentar do reto e/ou sigmoide acometido.

        Lesões superficiais envolvendo a camada serosa ou adventícia podem ser removidas com secção feita por tesoura, da parede normal do intestino adjacente à lesão que, então, é levantada com pinça de preensão e dissecada com instrumentos rombos ou cortantes de maneira combinada, na junção do tecido fibrótico esbranquiçado com o tecido normal. A corrente elétrica monopolar deve ser usada com cautela, pois a lesão térmica do intestino pode resultar em fístula no pós-operatório tardio. O defeito na parede intestinal deve ser corrigido com sutura, utilizando pontos simples e fio absorvível.

        A ressecção de disco de espessura total é utilizada quando a fibrose da submucosa torna inevitável a penetração na luz intestinal. Dois pontos de sutura podem ser aplicados nas extremidades do defeito da parede, transformando-o em uma abertura transversal. A luz é fechada em dois planos, com utilização de fio absorvível e permanente, respectivamente. A técnica de ressecção de disco pode ser utilizada em lesões do reto baixo, utilizando-se grampeador circular. Essa técnica tem sido proposta para lesões não maiores que um-terço da circunferência do reto e menores que 3 cm em extensão. Após mobilizar o reto ao redor da lesão, o grampeador é introduzido por via transanal e aberto, cuidadosamente, observando-se a área a ser ressecada, apoiando-se por baixo da lesão que, com auxílio do ponto, é introduzida no interior do grampeador. A lesão deve estar por inteiro dentro do dispositivo, que deverá estar erguido para evitar a parede posterior do reto. O aparelho é então disparado e retirado pelo ânus. O resultado é uma ressecção anterior discoide da parede anterior do reto contendo o nódulo.

        A ressecção intestinal segmentar é geralmente realizada no caso de lesão única maior do que 3 cm de diâmetro, lesão única infiltrando mais de 50% da parede intestinal ou na presença de duas ou mais lesões infiltrando a camada muscular da alça. É a mesma técnica utilizada há décadas para as ressecções de sigmoide e reto por neoplasia. A ressecção laparoscópica tem se mostrado factível e segura desde a década de 1990.

        A preparação do retossigmoide para a ressecção inclui a dissecção pararretal. No caso de dissecção lateral mais profunda, é necessário identificar os ramos nervosos para se evitarem complicações urinárias. A dissecção do meso pode ser realizada junto ao intestino e sem necessidade de ressecção de margens cirúrgicas grandes. O intestino dissecado é, então, seccionado por grampeador linear laparoscópico, em situação caudal à lesão, e sua porção cefálica é exteriorizada por incisão suprapúbica, que pode ser obtida com o prolongamento da incisão de um dos trocartes, em geral na fossa ilíaca direita ou em região suprapúbica. A área de intestino afetado pela lesão é, então, ressecada após palpação e delimitação extra-abdominal e é introduzida a ogiva do grampeador para posterior reintrodução na cavidade. Fecha-se a incisão da parede abdominal por planos, para conter o gás que será reinsuflado para continuação do procedimento laparoscópico. A anastomose término-terminal é realizada com grampeador introduzido por via transanal e disparado. Após sua realização, testes para verificação de extravasamento com ar e azul de metileno são realizados, comprovando que a anastomose está adequada. Também já foi descrita a retirada transvaginal do intestino previamente dissecado por via laparoscópica, através de incisão posterior do fundo-de-saco. O segmento é ressecado externamente, a anastomose é realizada antes de ser devolvido à pelve e a incisão fechada.

        Embora a escolha entre ressecção segmentar e ressecção de disco de espessura total seja controversa, há evidências de que a ressecção segmentar é a única forma de remoção completa da doença. Mais recentemente foi proposto o acesso laparoscópico assistido por robótica para o tratamento da endometriose. Inicialmente, foram relatados resultados tão bons quanto os da laparoscopia convencional, a despeito do tempo anestésico e cirúrgico significativamente mais longo e da necessidade de trocaters maiores na técnica robótica. Estudos com seguimento de médio prazo, todavia, não apoiam a hipótese de superioridade da assistência robótica no tratamento da endometriose intestinal, embora se trate de uma mais opção terapêutica.

        Referências

Abo C, Roman H, Bridoux V, Huet E, Tuech J-J, Resch B et al. Management of deep infiltrating endometriosis by laparoscopic route with robotic assistance: 3-year experience.

Araujo RSC, Ribeiro HSAA, Sekula VG, Porto BTC. Long-term outcomes on quality of life in women submitted to laparoscopic treatment for bowel endometriosis. J Minim Invasive Gynecol. 2014; 21(4):682-8.

Araujo SEA, Seid VE, Marques RM, Gomes MTV. Advantages of the robotic approach to deep infiltrating rectal endometriosis: because less is more. J Robotic Surg. 2016; 10:165-9.

Bassi MA, Podgaec S, Dias Jr. JA, D’Amico Filho N, Petta CA, Abrão MS. Quality of life after segmental resection of the rectosigmoid by laparoscopy in patients with deep infiltrating endometriosis with bowel involvement. J Minim Invasive Gynecol. 2011; 18(6):730-3.

De Almeida A, Fernades LF, Averbach M, Abrão MS. Disc resection is the first option in the management of rectal endometriosis for unifocal lesions with less than 3 centimeters of longitudinal diameter. Surg Technol Int. 2014; 24:243-8.

Remorgida V, Ragni N, Ferrero S, et al. How complete is full thickness disc resection of bowel endometriotic lesions? A prospective surgical and histological study. Hum Reprod. 2005; 20:2317-20.

Redwine DB, Sharpe DR. Laparoscopic segmental resection of the sigmoid colon for endometriosis. J Laparoendosc Surg 1991; 1:217-20.

Seracchioli R, Ferrini G, Montanari G, Raimondo D, Spagnolo E, Di Donato N. Does laparoscopic shaving for deep infiltrating endometriosis alter intestinal function? A prospective study. Austr N Z J Obstet Gynaecol. 2015; 55:357-62.

 

Deixe um comentário

Mais sobre o assunto

10 COISAS QUE VOCÊ PRECISA SABER SOBRE ADOLESCÊNCIA E MENSTRUAÇÃO

10 COISAS QUE VOCÊ PRECISA SABER SOBRE ADOLESCÊNCIA E MENSTRUAÇÃO

As transformações do corpo da mulher na adolescência ...
10 COISAS QUE VOCÊ PRECISA SABER SOBRE TPM

10 COISAS QUE VOCÊ PRECISA SABER SOBRE TPM

A famosa tensão pré-menstrual é cercada de mitos. Aqui ...
10 COISAS QUE VOCÊ PRECISA SABER SOBRE EXCESSO DE PELOS

10 COISAS QUE VOCÊ PRECISA SABER SOBRE EXCESSO DE PELOS

Saiba causas, tratamento e tudo sobre a disfunção conhecida ...
10 COISAS QUE VOCÊ PRECISA SABER SOBRE PRESERVAÇÃO DA FERTILIDADE

10 COISAS QUE VOCÊ PRECISA SABER SOBRE PRESERVAÇÃO DA FERTILIDADE

Preservar a fertilidade envolve ter a informação certa na ...