Amenorreia Terapêutica Induzida em Mulheres com Limitações Físicas e/ou Mentais

 

Gustavo Maciel, Cristina Laguna Benetti-Pinto

        Embora o ciclo menstrual seja um evento fisiológico, algumas vezes, o seu controle e a supressão da menstruação se fazem necessários. Em geral, utilizam-se esquemas terapêuticos hormonais prescritos durante longos períodos quando a menstruação é indesejada ou mesmo deletéria à saúde feminina. Nesses casos, se impõe a chamada amenorreia terapêutica induzida¹. Eventualmente, opções cirúrgicas também podem ser utilizadas.

                Nessa breve revisão, serão discutidos métodos de supressão da menstruação e da fertilidade em situações de limitações físicas e/ou mentais. Mulheres com tais limitações compõem um grupo amplo e diverso, com níveis variáveis de comprometimento, seja físico e/ou mental, problemas de comunicação, dependência para atividades cotidianas, comorbidades associadas, uso de multimedicação e diferentes graus de autoconsciência e autonomia ^1,2.

Recomendações internacionais:

        Supressão da menstruação, ou amenorreia terapêutica, deve ser considerada como opção viável e segura em pacientes com necessidades especiais ou limitações físicas ou mentais. Os motivos que a indicam são relacionados a dificuldades e perda de qualidade de vida da paciente, da família e dos cuidadores ^1,3,4. Mais especificamente, as queixas ginecológicas frequentemente são relacionadas à menstruação em si, com questões de higiene, dismenorréia, sangramento aumentado ou irregular, questões comportamentais ou variações de humor relacionadas ao ciclo, além da necessidade de anticoncepção². Outro ponto relaciona-se à qualidade da assistência. Por apresentarem limitações crônicas, a menstruação cíclica pode se tornar fator complicador para aqueles que cuidam dessas pessoas ou para as próprias pacientes. Assim, os benefícios da supressão da menstruação devem ser evidenciados no contexto do cuidado médico oferecido e discutido com as pacientes e/ou com as famílias ^{1, 5}. A intervenção terapêutica somente deve ser considerada se os problemas apresentados pela menstruação causam prejuízos e sintomas severos e não controláveis, sempre com orientação de que as estratégias disponíveis podem apresentar possíveis efeitos adversos ³.

        Internacionalmente, recomenda-se que a supressão terapêutica da menstruação em pacientes com limitações físicas ou mentais deva ser considerada apenas após a menarca. As exceções são relacionadas a doenças hematológicas (discrasias sanguíneas) que podem colocar em risco a mulher frente à menarca ⁶.

Objetivos

        Os objetivos do controle do ciclo menstrual incluem diminuição da perda sanguínea ou mesmo amenorreia. Pode ser também desejável o controle ou diminuição de sintomas relacionados à menstruação (edema, irritabilidade, mudança de humor e de comportamento, exacerbação cíclica de quadros convulsivos ou de enxaqueca, náusea, vômitos, cefaléia, entre outros). Além disso, prevenir gravidez e consequências de eventual abuso devem ser considerados. Por fim, o objetivo é reduzir morbidade e melhorar a qualidade de vida das pacientes e dos cuidadores¹.

Considerações Gerais

        Antes de indicar a supressão terapêutica da menstruação em pacientes com limitações físicas ou mentais, deve-se levar em conta questões de risco e benefício, além de detalhes do uso crônico das substâncias que induzem à amenorreia terapêutica.

Considerações a serem feitas antes do bloqueio menstrual:

Qualidade de vida

Higiene

Grau de ansiedade

Restrições de atividade

Questões relacionadas ao cuidador

Objetivos de tratamento

Grau de supressão ou amenorreia desejada

Necessidades de anticoncepção

Tipo de deficiência ou risco

Cognitiva

Física

Comunicação

Abuso

Grau de apoio necessário

Capacidade de deambular versus cadeira de rodas

Apoio necessário para atividades da vida diária

Acesso ao suporte (assistência domiciliar, escolar e de descanso)

Sintomas menstruais

Padrões de sangramento menstrual

Dismenorréia

Sintomas comportamentais, de humor e / ou pré-menstrual

História médica e comorbidades

        Doença cerebrovascular, Doença cardíaca valvular complicada, Diabetes com doença de órgão final, Diminuição da DMO, Doença hepática, Subnutrição ou uso de sonda de alimentação, Migrânea/Cefaléia com sintomas neurológicos, Obesidade, Transtorno convulsivo, Risco ou história tromboembólica, Disfunção da tireóide, Hipertensão descontrolada

Medicamentos utilizados

Antiepilépticos, Antibióticos, Neurolépticos, Esteróides

 

Opções terapêuticas disponíveis para o controle ou supressão da menstruação:

• Anticoncepcionais combinados orais
• Progestagênios isolados orais
• Progestagênios injetáveis de depósito (IM)
• Implantes de Progestagênio
• Anticoncepcionais transdérmicos / anel vaginal
• Análogos do GnRH
• Sistema Intrauterino Liberador de Levonorgestrel (SIU/DIU)
• Opções cirúrgicas – ablação endometrial, curetagem uterina, histerectomia

        A escolha da terapêutica deve ser feita em decisão compartilhada com a própria paciente, a depender da idade e de não haver limitação cognitiva, ou com a família e cuidadores. Devem ser claramente apresentados riscos, benefícios, bem como dificuldades e efeitos colaterais de cada método. Para as opções da classe dos contraceptivos, os critérios de Elegibilidade da OMS⁷ devem ser respeitados. As opções cirúrgicas não devem ser utilizadas como terapêutica de primeira linha e sua escolha deve obedecer à avaliação criteriosa sobre a impossibilidade de uso de outras alternativas.

        Abaixo estão listados os principais benefícios e dificuldades de cada uma destas opções.