Anticoncepção e Obesidade

Atualmente 40% da população mundial feminina encontra-se em sobrepeso e 15% obesa segundo a OMS. Um levantamento realizado pelo Ministério da Saúde encontrou 49,1% das mulheres brasileiras em sobrepeso, sendo que a incidência aumentou 23% em 9 anos.  Apesar de computar-se 18 milhões de brasileiros obesos, com incidência igual masculina e feminina, felizmente não se observou aumento dessa população nos últimos 3 anos.

A obesidade por si só não contraindica o uso da maioria dos métodos contraceptivos, embora conste em bula, que os adesivos transdérmicos não devem ser utilizados em mulheres com peso > 90 kg, pois existe possibilidade de comprometimento da eficácia contraceptiva.

Apesar da avaliação da OMS, existem alterações na farmacocinética observando-se menores níveis de etilinilestradiol e de progestagênios, como o levonogestrel, além de uma estabilidade dos níveis progestagênicos mais tardio nas obesas. Portanto, apesar dessa biodisponibilidade hormonal reduzida não interferir de forma importante na eficácia contraceptiva, aumenta o risco de sangramento irregular.

O estudo prospectivo não intervencional de Dinger (2011) envolvendo 52.218 usuárias de contraceptivos hormonais orais, observou ao longo de três anos, um discreto aumento de risco relativo de gestação apenas nas obesas com IMC acima de 35 kg/m². Por outro lado, estudo prospectivo e randomizado e de coorte não detectaram diferenças de falhas entre obesas e não obesas.

Embora resultados controversos, a revisão Cochrane de 2013 não observou evidências de maiores taxas de falhas na contracepção de mulheres obesas. Cita ainda que os dados são limitados para mulheres em obesidade grau II e III. Um outro ponto importante aventado é que os níveis de progestagênio demoram mais para atingir a estabilidade em obesas, e dessa forma recomenda-se o uso de 14 dias de preservativo para as iniciantes obesas de método hormonal. Por sua vez, o implante de etonogestrel tem eficácia nas obesas por tempo encurtado, até 2  anos da inserção.

Recentemente, Simmons et al (2016) publicaram que a eficácia da pílula do dia seguinte é ligeiramente inferior em obesas.

Em relação ao ganho de peso e uso de contraceptivos hormonais, faltam estudos randomizados e bem conduzidos de longo prazo. Tema exaustivamente estudado pela literatura, apesar da dificuldade de se acompanhar por longo tempo e de se controlar variáveis como atividade física e dieta

Um outro ponto a se comentar, é o maior risco de eventos tromboembolicos nas obesas, que chega a ser de 2 a 4 vezes maior do que na mulher normotrófica. Dessa forma o risco de eventos tromboembólicos na obesa usuária de contraceptivo hormonal é de 2 a 3 vezes maior do que na usuária não obesa. Baseado nessa informação a Sociedade Européia de Contracepção recomenda usar métodos de progestagênio isolado ou dispositivo intrauterino nessa população.

Claramente, devido a alta incidência de obesidade na população, têm aumentado o número de gastroplastias, particularmente em mulheres no menacme. Nessas mulheres deve-se evitar a gestação nos primeiros 18 meses pós-operatórios pelas alteração nutricionais e metabólicas durante a fase de perda de peso acentuada que aumentaria os riscos de parto prematuro e amniorexe prematura.

Muitas mulheres que se encontravam anovulatórias voltam a ovular nessa fase, aumentando as chances de uma gestação não planejada.  Deve-se evitar o uso de contraceptivos orais principalmente nas mulheres que se submeteram a cirurgias mal absortivas (pelo risco de absorção gástrica inadequada), sendo o Critério de Elegibilidade da OMS 3.

Recomenda-se os métodos hormonais não orais ou o DIU de cobre como categoria 1, sendo exceção o adesivo transdérmico que não é indicado para mulheres com peso acima de 90 kg.