Anticoncepção e Ginecologia Infanto-Puberal

13 set. de 2017

É de conhecimento geral o fato de que os adolescentes têm iniciado suas atividades sexuais cada vez mais precocemente. Assim sendo, a preocupação com a abordagem da sexualidade com essa população deve estar sempre presente, a fim de evitar as consequências que uma vida sexual ativa sem responsabilidade pode acarretar.

Omitir-se a conversar com o adolescente a respeito de anticoncepção ou oferecê-la nas situações necessárias, pode ser considerado uma violação do direito do paciente, já que este sempre deverá ser informado a respeito dos cuidados disponíveis para sua segurança.

Caso a adolescente tenha menos de 14 anos e relate que seja sexualmente ativa, deve ser registrado em prontuário que as relações sexuais tenham sido consensuais para que não se possa caracterizar abuso sexual. Nesses casos é essencial que se inicie a contracepção o quanto antes, adotando se possível o seu início no mesmo dia da consulta, o que aumenta a taxa de adesão e diminui seu uso incorreto.

CONFIDENCIALIDADE E PRIVACIDADE

É reservado ao adolescente o direito à privacidade durante a consulta (o que significa que ele pode ser atendido sem a presença de um adulto responsável), mas isto não está necessariamente ligado à confidencialidade – pacto estabelecido entre médico e paciente, no qual se firma que as informações ditas durante e depois da consulta não possam ser transmitidas aos pais e/ou responsáveis sem permissão expressa do paciente. Este conceito é de extrema importância e deve ser discutido conjuntamente com paciente e responsáveis já na primeira consulta.

Em situações específicas será necessária a presença de um acompanhante na consulta como, por exemplo, em casos de déficit intelectual importante, distúrbios psiquiátricos, desejo expresso do paciente de ser atendido com acompanhante, entre outros. Caso haja referência a abuso sexual (seja ela suspeita ou explícita), deve-se recrutar um acompanhante para a consulta. Nesses casos, o profissional é obrigado por lei (Lei Federal 8069-90) a notificar o conselho tutelar ou à Vara da Infância e Juventude.

ESCOLHENDO UM MÉTODO ANTICONCEPCIONAL

O método contraceptivo deve ser escolhido pela análise de fatores específicos de cada paciente, como seu antecedente pessoal, sexual ou história reprodutiva e pelas preferências da paciente, que podem envolver conveniência, aceitação dos possíveis efeitos colaterais e capacidade de implementar e/ou aderir ao método em seu dia-a-dia.

Mesmo que a paciente já chegue ao atendimento tendo previamente escolhido um método específico, é importante que todos sejam expostos, já que a maioria não é de conhecimento público em geral.

Como relatado acima, o melhor modo de iniciar um método contraceptivo é no mesmo dia da consulta, ao que se chama “quick start”. Esta abordagem diminui a taxa de esquecimento e de uso incorreto, já que as orientações ainda estão recentes, como no algoritmo abaixo:
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MÉTODOS REVERSÍVEIS DE LONGA DURAÇÃO (larc)

Existem dois tipos de métodos reversíveis de longa duração (LARC, do inglês “long-acting reversible contraception”): o dispositivo intrauterino (DIU) e os implantes contraceptivos. Os LARC são os métodos mais eficazes de contracepção; uma vez inseridos, não necessitam de ações regulares da paciente, sendo consideradas opções de primeira linha para adolescentes pelo American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) e pela Academia Americana de Pediatria.

Previamente à inserção dos LARC, deve-se excluir gravidez e realizar rastreio de doenças sexualmente transmissíveis através de exame pélvico com inspeção adequada. No caso dos implantes contraceptivos, deve-se obter consentimento informado por escrito.

MEDROXIPROGESTERONA DE DEPÓSITO

A progesterona de depósito é um método contraceptivo injetável que fornece contracepção efetiva e reversível por três meses, além de proteger de câncer de ovário e endométrio, salpingite, gestação ectópica, doenças benignas da mama, acne e deficiência de ferro. A taxa de gestação é de aproximadamente 6% ao ano.

É importante informar às pacientes que há risco de amenorreia após o primeiro ano de uso em 70% das usuárias e que a tão temida perda de massa óssea não deve restringir nem início nem a continuidade do seu uso, caso este se faça necessário. Não há evidências no aumento de fraturas se a paciente mantiver hábitos de vida saudáveis, o que inclui a prática de atividade física regular, ingesta adequada de cálcio e níveis de vitamina D plasmáticos adequados.

PÍLULA ANTICONCEPCIONAL, ADESIVO E ANEL VAGINAL

São métodos hormonais combinados, cuja taxa de gravidez é de 9% ao ano em pacientes típicas. Os benefícios não relacionados à contracepção incluem melhora da densidade óssea e proteção contra cânceres de ovário e endométrio, salpingite, gravidez ectópica, doenças benignas da mama, acne e deficiência de ferro.

Pílulas orais combinadas

As pílulas orais combinadas necessitam de tomada diária, podendo ser usada para evitar menstruações mensais (que podem ser solicitadas por razões médicas ou por opção). Deve-se atentar à adolescente que este método pode ter sua eficácia reduzida pelo uso de algumas ervas, antibióticos e outras medicações (como anticonvulsivantes, terapia antiretroviral). Assim, caso necessite de algum tratamento entre esses medicamentos, deve-se orientar uso de preservativo conjuntamente à pílula.

Ao indicar este método, ajude a paciente a adotar rotinas que impeçam o esquecimento da tomada da medicação, com orientações por escrito, por exemplo. Estratégias como lembretes no telefone da paciente ou indicação de aplicativos ou sites confiáveis.

Patch TRANSDÉRMICO

O adesivo pode ser aplicado semanalmente (em locais diferentes do corpo) por três semanas, seguidos de uma semana sem o medicamento. Pode causar irritação cutânea e vermelhidão, o que pode ser resolvido mudando-o de lugar. Prurido intense com vermelhidão importante podem apontar para hipersensibilidade; neste caso, o adesivo deve ser removido e descartado.

Os cuidados para evitar o esquecimento são semelhantes ao da pílula oral combinada.

Anel Vaginal

O anel vaginal é inserido na vaginal pela paciente, devendo ser deixado por três semanas e removido por uma semana. Existe apenas um tamanho de anel vaginal, por isso a paciente deve se sentir confortável com este método. A adaptação costuma ser boa quando a paciente está acostumada a utilizar absorventes internos. Os cuidados para evitar esquecimento são os mesmos acima citados.

Outros métodos

Outros métodos contraceptivos são menos efetivos pois dependem da lembrança de utiliza-lo durante a relação sexual, como o preservative (feminine ou masculine) ou o diafragma, ou mesmo métodos comportamentais, tabelinha ou coito interrompido. Mesmo assim, deverão ser lembrados à paciente.

CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA

A contracepção de emergência não deve ser utilizada rotineiramente e isto deve estar muito claro para a paciente e não é um método abortivo. No entanto, deixar de oferece-lo nas situações em que há indicações pode ser considerado uma violação do direito do paciente, pois trata-se de segurança individual.

Deve-se lembrar à paciente que quanto mais for adiada a tomada da medicação, menor a sua eficácia e que, após seu uso, os ciclos menstruais podem ser alterados.

O método deverá ser oferecido se a paciente estiver exposta ao risco iminente de gravidez, se:

Não estiver utilizando qualquer método anticoncepcional;
O método em uso atual tiver falha;
Tenha havido violência sexual.

Seguimento

A paciente adolescente que inicia um método anticoncepcional deve ter um acompanhamento mais próximo, com retornos mais frequentes que o normal. Recomenda-se consultas a cada 3 meses e, caso o profissional perceba que há risco de abandono ou má adaptação, até antes (mensal ou até quinzenal, se necessário).