Hormônios bioidênticos na pós-menopausa

A ideia de denominar substâncias hormonais semelhantes aos produzidos pelo próprio organismo como bioidênticas não é nova. Sua popularização ocorreu após as grandes personagens da mídia norte-americana divulgarem seu uso, inclusive inferindo qualidades que não foram comprovadas nos estudos clínicos (Taylor, 2001). Por isso, muitos investigadores ainda colocam em dúvida a superioridade da sua segurança e do seu efeito em relação a outros hormônios usualmente utilizados na terapia de reposição clássica, ou seja, os não bioidênticos (Holtorf, 2009; NAMS, 2012).

O termo bioidêntico na sua forma mais restrita é reservado, em geral, às substâncias de origem vegetal que tiveram modificação química em sua estrutura, tornando-se indistinguível dos hormônios humanos: a) estrogênio (17beta-estradiol, estrona e estriol); b) progesterona; c) androgênios (testosterona e deidroepiandrosterona) (Cirigliano, 2007). Salienta-se que estes compostos não incluem os fitohormônios. O bioidêntico contrasta com os estrogênios oriundos da urina de égua prenha e dos derivados sintéticos do estrogênio (promestrieno) e da progesterona (progestagênios). De forma mais ampla, Cirigliano (2007) considera ainda que os compostos que se tornam semelhantes ao hormônio original, também deve ser considerados como bioidênticos, como valerato e cipionato de estradiol e ésteres da testosterona.

Recentemente, alguns investigadores alegam que a melhor forma de ministrar o hormônio bioidêntico seria a via transdérmica. Além disso, sugerem monitoramento frequentemente, pela urina ou saliva, para avaliar os níveis hormonais. Esta prática é muito onerosa e os resultados podem ser questionáveis, pois ainda não sabemos o nível hormonal ideal para cada mulher (Fishman et al, 2015).

 A percepção do termo bioidêntico para a população não é clara. Dois grandes inquéritos (Harris Interactive Inc e Rose Research LLC) foram utilizados para elaborar o relatório Symphony Health's Pharmaceutical Audit Suite (PHAST), que mostra as extrapolações e tendências de uso de diversos hormônios, incluindo os bioidênticos, na população americana. A maioria da população tem conceito equivocado e não detém informações confiáveis ou certeza se os hormônios bioidênticos têm aprovação do FDA. Além disso, uma parcela (27%) das participantes do estudo Rose, simplesmente não sabia nada sobre estes hormônios e o seu significado, bem como não tinham percepção se o resultado seria melhor do que com os demais tratamentos disponíveis. 

O grande desafio com os hormônios bioidênticos é a individualização da dose a ser ministrada à paciente, pois há a necessidade de suporte laboratorial mais frequente e personalizado, o que aumentaria os custos enormemente sem necessariamente alcançar os objetivos do tratamento, ou seja, melhora dos sintomas. Não há comprovação científica que mostre que o seu uso, além de mais caro, traria mais benefícios às mulheres. Em geral, a dose padrão dos hormônios da terapia hormonal habitualmente prescrita pode ser mantida ou modificada conforme as queixas da mulher (Davison, 2009).

Assim, é importante assinalar que faltam evidências sobre sua real efetividade e segurança em mulheres na pós-menopausa em comparação com as terapêuticas hormonais não bioidênticas habitualmente empregadas.

Autor: Dr. Edmund Chada Baracat - Comissão Nacional Especializada em Ginecologia Endócrina
 

Referências Bibliográficas

• Fishman JR, Flatt MA, SetterstenRA.Bioidentical Hormones, Menopausal Women, and the Lure of the“Natural” in U.S. Anti-Aging Medicine.SocSci Med. 2015; 132: 79–87.
• Cirigliano M. Bioidentical hormone therapy: a review of the evidence. Journal of women’s health.2007; 16:600–631.
• Taylor M. Unconventional estrogens: estriol, biest, and triest. ClinObstet Gynecol. 2001;44(4):864-79.
• Holtorf K. The bioidentical hormone debate: are bioidentical hormones (estradiol, estriol, and progesterone) safer or more efficacious than commonly used synthetic versions in hormone replacement therapy? Postgrad Med. 2009;121(1):73-85.
• North American Menopause Society. The 2012 hormone therapy position statement

of: The North American Menopause Society. Menopause. 2012;19(3):257-71.

• http://www.roseresearchcenter.com. Acesso em 10 de Outubro de 2016

• http://symphonyhealth.com/product/pharmaceutical-audit-suite-phast. Acessoem 10 deOutobro de 2016

• Davison S. Salivary testing opens a Pandora's box of issues surrounding accurate measurement of testosterone in women. Menopause. 2009;16(4):630-1.

Mamografia faz mal?

Surgem questionamentos sobre a prática médica em diferentes áreas da sociedade. Questiona-se o parto assistido por médicos, a forma tradicional de tratarmos as diferenças de gêneros, a ultrassonografia feita exclusivamente por médicos, o próprio conceito de ato médico e, naturalmente, a mamografia.

É claro que há exagero, despreparo e interesses escusos nessas críticas. Mas a melhor maneira de enfrentá-las é nos aprofundarmos nesses temas, ainda que sob o preço de sairmos da nossa zona de conforto. Questionar é bom. Nos faz refletir sobre as coisas que passamos a fazer automaticamente em nossas vidas. Mamografia é uma delas.

Sabemos o que a mamografia faz de bom. Ela salva vidas, reduzindo a mortalidade de mulheres assintomáticas que são efetivamente rastreadas em até 40% (Coldman, JNCI 2014;106).

Mas como tudo na vida há um outro lado dessa moeda. Ela também tem efeitos colaterais indesejados, que precisam ser conhecidos pelo médico solicitante. Quais são esses efeitos, e qual a sua magnitude?

A resposta a essa pergunta é o objetivo dessa comunicação. Abaixo estão listados todos os inconvenientes da mamografia. É importante conhecê-los para podermos orientar nossas pacientes adequadamente e escolhermos as melhores condutas médicas.

• A mamografia não é igualmente efetiva para todas as mulheres. Ela é menos eficaz em portadoras de mamas densas. Densidade é uma propriedade de cada mama, que significa falta de transparência à mamografia. Uma mamografia menos transparente esconde cânceres. Justamente numa população em que o risco de câncer de mama é maior. Uma pesquisa sueca mostrou um risco relativo de morte por câncer de mama de 1,91 em mulheres com mamas densas (Chiu, Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2010;19:1219), em parte pelo maior risco de câncer e em parte por atraso no diagnóstico.
• Embora a mamografia seja solicitada na mesma periodicidade que a colpocitologia oncótica por um longo período da vida da mulher, tendo esses dois exames a finalidade de rastrear os dois cânceres mais comuns das mulheres, a eficácia da mamografia para reduzir a mortalidade específica é muito menor que a do Papanicolaou. Enquanto a morte por câncer do colo uterino pode ser quase erradicada pelo rastreamento, não chegamos a prevenir nem a metade das mortes por câncer de mama.
• Nem tudo o que a mamografia vê é câncer. Significa dizer que há falsos positivos e biópsias desnecessárias. Quantas? Num bom serviço terá 2 a 3 biópsias positivas a cada 10 biópsias indicadas. Ou seja, 7 a 8 a cada 10 biópsias serão negativas, gerando o que chamamos de exame falso positivo. Em que pese o encontro de uma histologia benigna ser uma situação de desfecho alegre, todo o estresse da biópsia poderia nem sequer ter acontecido se a paciente não tivesse feito a mamografia. Vale lembrar que serviços de menor padrão de qualidade podem ter taxas de biópsias negativas bem maiores.
• Há uma limitação biológica. Um câncer pode crescer rápido demais, não ser visto em uma mamografia de rotina e tornar-se palpável e muitas vezes incurável antes da próxima mamografia de rotina. Chamamos a isso câncer de intervalo, que é uma das características do câncer agressivo. Mais uma vez encontramos uma limitação da mamografia em uma população que precisa mais dela, a das portadoras de tumores mais agressivos.
• Nem todo câncer diagnosticado significa uma vida salva. Essa observação mexe com nosso ego, que gosta de sentir que faz coisas importantes, mas é uma verdade essencial: descobrimos cânceres que nunca fariam mal àquela paciente. Permaneceriam indolentes ou até mesmo regridiriam. Pacientes são operadas, irradiadas e recebem quimioterapia desnecessariamente todos os dias. Essas situações são chamadas de sobrediagnóstico e sobre tratamento. Qual é a sua frequência? Esse número é de cálculo difícil, pois precisa precisa ser estimado com base em premissas incertas. Então ele é muito manipulável, servindo de crítica fácil para os detratores da mamografia, que chegam a estimá-lo em 50%, ou de argumento barato para os defensores incondicionais da mamografia, que chegam a dizer que sobrediagnóstico não existe. Pesquisas dentro de linhas bem equilibradas, porém, estimaram a taxa de sobre diagnóstico da mamografia em pouco menos de 10%.
• Os custos do rastreamento mamográfico não são negligenciáveis, especialmente se acrescidos dos custos das biópsias geradas e do controle de qualidade que é essencial para obter os resultados que justificam a realização do rastreamento. Parece fútil falar de custo de mamografia em um país que gasta tanto em estádios de futebol e parques olímpicos, mas queiramos ou não a racionalização dos custos é uma responsabilidade cidadã, de todos nós, e se a vida não pode ter um custo as intervenções de saúde têm.
• Existem muitas formas de biópsias. O desconhecimento pode levar à utilização de biópsias excessivamente agressivas para o caso em questão. É nossa responsabilidade ética usar sempre a forma menos agressiva de biópsia que forneça a informação desejada.
• Não! A mamografia não causa câncer de tireoide de forma significante. Vamos esquecer essa lenda urbana que foi criada e que não se sustenta factualmente.

 Não sou contra a mamografia. Sou dos que acham que os inconvenientes relatados acima são um preço que vale a pena pagar pelas vidas salvas (embora salvas em número menos do que gostaríamos). Estou entre os que percebem que essas vidas, além de salvas, têm tratamento menos mutilante, pois feito em fase mais precoce. Esse tratamento menos mutilante não é um “endpoint” primário da mamografia e não é citado

Estou entre os que defendem o rastreamento mamográfico, mas assumindo a responsabilidade de informar à paciente todos os seus inconvenientes e limitações, de racionalizar o seu custo e invasividade, de manter uma expectativa realista. Minha experiência é que isso não demove as pacientes da vontade de participar de um programa de rastreamento.

Autor: Dr. Hélio Sebastião Amâncio de Camargo Júnior 

FEBRASGO brilha na noite de entrega do I Prêmio Abril & Dasa de Inovação Médica

Aconteceu em 5 de dezembro de 2018, a noite de premiação da primeira edição do Prêmio Abril & Dasa de Inovação Médica. Em cerimônia de gala, no Clube Monte Líbano, zona sul de São Paulo, foram conhecidos os vencedores das cinco categorias (Inovação em Medicina Social, Inovação em Medicina Diagnóstica, Inovação em Genética, Inovação em Tratamento e Inovação em Prevenção), que receberam homenagens por meio de destacados nomes da medicina brasileira contemporânea.

O presidente da FEBRASGO, César Eduardo Fernandes, foi o escolhido para entregar o prêmio da categoria Inovação em Tratamento. Ele fez parte de um grupo de notáveis que julgaram os trabalhos, tendo a seu lado Gustavo Guimarães, da Beneficência Portuguesa, Sonia Brucki, da Academia Brasileira de Neurologia, Walmir Coutinho, presidente da Federação Mundial de Obesidade, e José Francisco Kerr Saraiva, presidente da SOCESP. 

O trabalho vencedor – Células-tronco domam o diabetes – teve como autores Carlos Eduardo Barra Couri, Maria Carolina de Oliveira, Belinda Pinto Simões, Daniela Aparecida de Moraes, Juliana Bernardes Elias Dias, Ana Beatriz Pereira Lima Stracieri, Andréia Ferreira Zombrilli, Julio Cesar Voltarelli (in memorian), do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP).

Ao entregar a placa aos autores, César Fernandes destacou a vitalidade e criatividade da medicina brasileira e a extrema qualificação de nossos médicos.

“Foi uma honra ser convidado a cumprir essa missão tão especial. Sei que a mim cabe o papel de representar cada ginecologista e obstetra do País. Enquanto estava lá na frente, era esse o orgulho que preenchia minha alma: a felicidade de ser de uma especialidade unida, pujante e que vem conquistando grandes vitórias em anos recentes”, pontua César.

Confira abaixo os vencedores de todas as categorias: 

Categoria Inovação em Medicina Social

Vencedor: Visitas que mudam vidas

Viver em ambiente de pobreza e insegurança prejudica o desenvolvimento cognitivo na primeira infância, período que vai do nascimento aos 6 anos de idade. Mas é possível mudar a trajetória de vida dessas crianças com programas como o Primeiros Laços, liderado por uma equipe do Instituto de Psiquiatria da Universidade de São Paulo (USP).

Para comprovar a eficácia de um plano de visitação domiciliar a mães adolescentes que vivem em condições socioeconômicas adversas, os pesquisadores recrutaram 80 gestantes, divididas em dois grupos. Num deles, elas passaram pelos cuidados convencionais do pré-natal. No outro, receberam regularmente, em casa, a visita de enfermeiras treinadas.

Nos encontros, que se iniciaram na gestação e prosseguiram até dois anos após o parto, as profissionais de saúde transmitiam informações com foco em reduzir o estresse materno e a exposição dos filhos a maus-tratos. As análises feitas ao longo do processo mostraram efeitos positivos nos cuidados das crianças, que repercutiram no desenvolvimento da linguagem e da coordenação motora.

Uma iniciativa com potencial para ser replicada e influenciar o futuro das próximas gerações de crianças brasileiras.

Autores: Eurípedes Constantino Miguel Filho, Guilherme Vanoni Polanczyk, Anna Maria Chiesa, Alícia Matijasevich Manitto, Helena Paula Brentani, Alexandre Archanjo Ferraro, Lislaine Aparecida Fracolli, Daniel Graça Fatori de Sá, Fernanda Speggiorin Pereira Alarcão, Verônica Luiza Vale Euclydes, Leticia Aparecida da Silva e Adriana Cristina Argeu

Instituição: Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq/USP)

Categoria Inovação em Medicina Diagnóstica

Vencedor: O exame que dá voz às psicoses

O sentimento de medo, estranheza e insegurança, como se a pessoa vivesse constantemente numa realidade ameaçadora, pode levar a sintomas como delírios e alucinações. Mas como ir além da observação subjetiva para caracterizar psicoses se não existem marcadores biológicos desses transtornos?

Diante desse desafio, cientistas do Instituto do Cérebro da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) desenvolveram um método computadorizado para mostrar a relação entre o uso de palavras e as desordens de pensamento – representadas, por exemplo, pela fuga de ideias e dificuldade de manter a objetividade no relato.

Numa analogia, assim como um exame de sangue revela ao médico se uma infeção é bacteriana ou viral, a nova ferramenta, barata, rápida e precisa, serve de guia para o psiquiatra diferenciar o diagnóstico entre esquizofrenia e transtorno bipolar, por exemplo.

Sem contar que a análise permite acompanhar a evolução do paciente, saber se o tratamento está sendo eficiente e ajudar na tomada de decisões em situações de emergência.

Autores: Natália Bezerra Mota, Sidarta Tollendal Gomes Ribeiro e Mauro Copelli Lopes da Silva

Instituição: Instituto do Cérebro da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN)

Categoria Inovação em Genética

Vencedor: Um perfil superdetalhado da leucemia infantil

A leucemia linfoblástica aguda, o tipo de câncer mais comum em crianças, representa cerca de 25% do total dos tumores infantis. Motivada pela amplitude e alcance da doença, uma equipe da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) foi buscar nas mutações de DNA a resposta para a multiplicação desordenada de células responsável pela doença.

Para isso, os cientistas se debruçaram numa revisão que identificou, entre as mais de 500 falhas genéticas catalogadas em bancos de dados, as cinco mais associadas ao risco de desenvolver a leucemia em seus diferentes graus de agressividade. Na sequência, o estudo prosseguiu na avaliação dessas falhas em 350 crianças com a doença.

Os resultados dos testes celulares e moleculares auxiliam no diagnóstico precoce da doença, na descoberta de fatores que explicam a resistência à quimioterapia e até na previsão de eventuais recaídas. Norteiam, assim, táticas mais assertivas para elevar o sucesso do tratamento e ampliar a expectativa e a qualidade de vida dos pequenos pacientes.

Autores: Claudia de Alencar Santos Lage, Elaine Sobral da Costa, Marcia Gonçalves Ribeiro, Ana Sheila Cypriano Pinto Campos, Roberto Irineu da Silva, Nathalia Dumas de Paula, Gustavo Loureiro da Silva, Gilda Alves, Maria Helena Ornellas, Constança Britto e Maria Cecilia Menks Ribeiro

Instituições: Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Colégio Pedro II, Hospital Pedro Ernesto (UERJ) e Fiocruz

Categoria Inovação em Tratamento

Vencedor: Células-tronco domam o diabetes

O diabetes tipo 1 é a versão autoimune da doença: nela, o sistema imunológico ataca o pâncreas, acabando com a produção de insulina, o hormônio que permite às células aproveitar a glicose circulante. Sem cura, seu manejo costuma depender da reposição da insulina ao lado de ajustes no estilo de vida.

Pois um tratamento pioneiro, concebido no Brasil, propõe um jeito diferente de lidar com o problema. O transplante de células-tronco exige, antes de tudo, que o paciente passe por uma quimioterapia para dar um reset em sua imunidade. Aí, as próprias células-tronco do indivíduo são reinseridas no corpo para recompor o sistema imune, que agora deixa de atacar (pelo menos na mesma intensidade) o pâncreas.

Resultado: pacientes podem ficar livres das injeções de insulina e se protegem contra as complicações do diabetes. O método, idealizado e já difundido pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP), agora colhe novos frutos.

Ao comparar a evolução dos pacientes submetidos às células-tronco com aqueles que fazem o esquema convencional, viu-se que os primeiros permaneciam melhores em termos de qualidade de vida. Mais: nenhum deles desenvolveu sequelas do diabetes.

Autores: Carlos Eduardo Barra Couri, Maria Carolina de Oliveira, Belinda Pinto Simões, Daniela Aparecida de Moraes, Juliana Bernardes Elias Dias, Ana Beatriz Pereira Lima Stracieri, Andréia Ferreira Zombrilli, Julio Cesar Voltarelli (in memorian)

Instituição: Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP)

Categoria Inovação em Prevenção

Vencedor: Cardiômetro, um alerta público sobre o coração

Quase mil brasileiros morrem a cada dia devido a doenças cardiovasculares – é como se sete ou mais aviões comerciais caíssem todos os dias sem deixar sobreviventes. O dado está no vídeo de apresentação do Cardiômetro, projeto da Sociedade Brasileira de Cardiologia.

A ferramenta, baseada em um site, registra o número de mortes causadas por problemas no coração – uma a cada 40 segundos – e alerta que muitas dessas vidas poderiam ser salvas se a população tivesse mais informação sobre os fatores de risco dessas doenças. O objetivo é incentivar e esclarecer medidas como a verificação regular da pressão arterial e do nível de colesterol e glicose.

E propor desde a adesão ao tratamento dessas condições até mudanças no estilo de vida. No portal do Cardiômetro, estão disponíveis inclusive calculadoras com as quais cada um pode mensurar seu risco cardíaco. As informações apresentadas ali servem ainda como fonte de pesquisa para especialistas e ajudam o governo a estruturar investimentos em saúde.

Autores: Gláucia Maria Moraes Oliveira, Marcus Vinícius Bolívar Malachias, Eduardo Nagib Gaui, Raul Dias dos Santos Filho, Denilson Campos de Albuquerque, Renault Mattos Ribeiro Júnior, Osni Moreira Filho, Celso Amodeo, Leandro Ioshpe Zimerman, Walter José Gomes, João David de Sousa Neto, José Luis Aziz, Weimar Kunz Sebba Barroso de Souza, Oscar Pereira Dutra, José Roberto Luchetti e Valdinei Belchior

Instituição: Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)

Alta taxa de cesáreas no Brasil é tema de audiência pública

Audiência Pública no TRF3 debate alto índice de cesáreas no Brasil Foto: Ascom/PRR3

Ação do MPF pede regulamentação dos serviços obstétricos realizados por consultórios médicos e hospitais privados.

Dados da Organização Mundial de Saúde (OMS) apontam que, com uma taxa de 55%, o Brasil ocupa a segunda posição no ranking de países com maior porcentagem de cesáreas no mundo, atrás apenas da República Dominicana. Para debater os altos índices dessa modalidade de parto no país, em 23 de outubro, foi promovida Audiência Pública no Tribunal Regional Federal da 3ª Região (TRF3). 

A iniciativa foi da desembargadora federal Consuelo Yoshida, relatora de recurso apresentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) contra sentença que julgou procedente ação civil pública proposta pelo Ministério Público Federal (MPF) em 2010, que pediu a regulamentação dos serviços obstétricos realizados por consultórios médicos e hospitais privados no país, onde a taxa de cesáreas chega a 90%. Seguindo pedido do MPF, o juiz federal Victorio Giuzio Neto determinou que a remuneração do parto normal seja, no mínimo, três vezes superior ao da cesárea, como forma de estimular a rede privada de saúde.

Durante a audiência, o juiz afirmou que é preciso tentar buscar um acordo que consiga unir os objetivos econômicos dos hospitais com o interesse genuíno da saúde pública. “O Brasil é um dos campeões de cesarianas, esse não é um título para se ter orgulho. Estamos precificando saúde, transformando dinheiro em valor dominante”. 

Segundo o Conselho Federal de Medicina, no Brasil, o índice de morte materna em casos não-complicados é de 20,6 a cada 1000 cesáreas. Em contrapartida, são 1,73 mortes para 1000 nascimentos de parto normal. “Diante desses números, a situação torna-se absurda”, declarou o procurador regional da República Sergio Lauria, que atualmente atua no caso. Para ele, uma remuneração maior para partos normais é uma solução justa e compatível com os menores riscos para a vida da mãe e do bebê, que oferece o parto normal, incidindo a prevenção a ele inerente em verdadeiro custo de qualidade, o que justifica o valor a maior. 

“Essa ação nem deveria ser necessária porque é farta a legislação que temos no Brasil para amparar o direito da mulher de dar à luz”, disse a procuradora da República Ana Carolina Previtalli, autora da ação. “É um contrassenso ter que recorrer ao Judiciário para seguir a legislação”, completou. 

A procuradora conta que uma das mais importantes conquistas do processo foi a possibilidade de a mulher ter acesso às taxas de cesariana dos médicos que prestam serviços a operadoras de saúde. “Quando consultamos, vemos índices de até 98%. Isso é uma vergonha, um crime. São médicos que estão expondo suas pacientes a um risco de vida”.

Presente na audiência, Guillherme Silva, da ANS, argumentou que a Agência não tem a atribuição legal de definir os valores que devem ser cobrados pelos serviços prestados pela rede privada de saúde. 

Representantes de entidades como a Associação Nacional dos Hospitais Privados (Anahp), o Conselho Regional de Enfermagem, a Rede Sentidos do Nascer, Associação de Doulas e a Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) concordam que o tema é complexo e que uma mudança de cultura é necessária.

Para Juvenal Barreto, diretor da Febrasgo, o aumento da remuneração de partos normais seria uma boa medida, que, no entanto, não resolveria a questão por completo. “Existe um ecossistema de problemas que passa pela remuneração, mas também por leniência hospitalar e por uma dificuldade de se trabalhar em equipe multidisciplinar”, constatou. 

Marta Oliveira, diretora da Anahp, também afirma que o aumento da remuneração é medida insuficiente. “Estamos há 30 anos praticando a cesariana, precisamos recapacitar os profissionais. É uma reconstrução do nosso sistema de saúde que leva um tempo”. Ela acredita, no entanto, que o Brasil encontra-se hoje em um processo irreversível no sentido de cada vez mais diminuir o número de partos cesárea. 

Além das entidades, a audiência também contou com a presença de mães e estudantes de medicina – representantes da sociedade civil, que deram depoimentos sobre suas experiências.

A ação será julgada pelo Tribunal Regional Federal da 3ª Região

- Informações da Assessoria de Comunicação Social - Procuradoria Regional da República da 3ª Região

Vem aí o CBGO 2019

Seguem a todo o vapor os preparativos para o 58° Congresso Brasileiro de Ginecologia e Obstetrícia (CBGO2019). A cidade sede será Porto Alegre, Rio Grande do Sul, e são aguardados cerca de 4. .500 profissionais dedicados ao debate dos avanços da Ginecologia e Obstetrícia nacional.

Segundo o presidente César Eduardo Fernandes, o Congresso 2019 é mais um relevante passo para a consolidação a ideia da NOVA FEBRASGO, baseada em gestão corporativa, comprometimento e transparência a favor de uma GO mais digna e respeitada.

O principal evento da FEBRASGO oferece a oportunidade de fortalecer os vínculos éticos, profissionais e científicos que devem caracterizar a atuação das associações médicas e seus associados.

Haverá mais de 250 palestrantes de renome compartilhando conhecimentos com os congressistas  m simpósios, mesas-redondas, atividade interativa e debates com alto ganho científico e prático, abordando temas como Anticoncepção, aleitamento materno, assistência ao parto, abortamento e puerpério, climatério, pré-natal, doença trofoblástica gestacional, endometriose, endoscopia e cirurgias ginecológicas, câncer ginecológico, doenças da mama, ginecologia endócrina, ginecologia infanto-puberal, medicina fetal e mortalidade materna, sexologia e infertilidade, vacinas, violência sexual, entre outros.

A presidente da Comissão Local do Congresso Brasileiro de Ginecologia e Obstetrícia 2019, Maria Celeste Osório Wender, comemora o fato de o encontro retornar à capital do Rio Grande do Sul após 24 anos, e destaca também as atrações locais:

“Porto Alegre é uma cidade de muitos encantos e descobertas. Seja pelas suas belezas naturais, como a orla do Guaíba, pela diversidade cultural, por diversas opções gastronômicas e de lazer ou pelos diferentes Museus que abriga,  como o Margs e o Iberê, a nossa capital se apresenta como um dos melhores destinos para receber eventos médicos, já que reúne, ao mesmo tempo, infraestrutura, lazer e escolas médicas tradicionais, que formam profissionais destacados em distintas especialidades”.

Mais informações e inscrições em  http://www.cbgo2019.com.br/

Agradecimento FEBRASGO

Ginecologista e Obstetra da FEBRASGO,

Desejo a você e seus familiares, boas festas e um 2019 de importantes conquistas. Aproveito este início de texto, também para firmar agradecimento especial ao seu compromisso com a qualidade da assistência e a saúde da mulher.

Aliás, agora já prestando contas sobre 2018, registro que o compromisso dos ginecologistas e obstetras com a excelência do atendimento foi evidenciado uma vez mais recentemente, quando do Congresso Mundial da FIGO, em outubro, no Rio de Janeiro. A FEBRASGO cumpriu seu papel, quebrando a tradição de o evento ser sempre somente em língua inglesa e promovendo várias sessões em português. Os tocoginecologistas do Brasil responderam em alto nível, lotando todas as aulas para se atualizar sobre os mais avançados e eficazes métodos de prevenção, diagnóstico e tratamento.   

Aqui, vale um parêntese para brindar ao fortalecimento da FEBRASGO em termos globais. Nossa experiência de programa específico para os brasileiros no congresso mundial fez tanto sucesso que será adotada nas próximas edições, a começar pela Austrália. Outra notícia relevante é a GO do Brasil entrar para o board da FIGO no período 2018 a 2021. Sem falar de nossa aproximação com países da América Latina, via FLASOG.

Esses foram momentos especiais de 2018, com certeza. Tivemos outros tantos que merecem destaque, como a implantação do Teste de Progresso Individual (TPI) para os médicos residentes em GO. A meta é qualificar a formação do especialista a partir de sua avaliação contínua ao longo do Programa de Residência. Logo na primeira etapa, tivemos uma participação expressiva.

A missão da FEBRASGO de melhorar a assistência permanentemente nos levou a desenvolver a Matriz de Competência, rol de critérios que visa assegurar consistência e coerência às grades curriculares dos programas de Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia. Paralelamente, com o mesmo foco, promovemos o I Curso de Capacitação em Formação Orientada por Competências para Preceptores da Residência Médica.

Por intermédio das Comissões Nacionais Especializadas (CNEs), lançamos 120 protocolos de diagnóstico e tratamento abrangendo praticamente todos os temas importantes da especialidade. São recomendações baseadas nas melhores práticas clínicas e consagradas na literatura científica, que visam a padronizar um atendimento qualificado em Ginecologia e Obstetrícia na rede assistencial pública e privada em nosso país.

Também publicamos edições atualizadas dos Tratado de Obstetrícia e do Tratado de Ginecologia. São base sólida para a formação e atualização tanto dos residentes quanto dos especialistas, para que possam diagnosticar e tratar com êxito a saúde feminina.

Para oferecer mais segurança e respaldo ao tocoginecologista, ousamos na produção de um tomo inédito de publicações: a série Posicionamentos FEBRASGO. São uma espécie de diretrizes para que toda a especialidade tenha uma conduta uniforme e alinhamento de argumentos em temas controversos que costumeiramente são explorados por grupos que não conhecem adequadamente a Ginecologia e a Obstetrícia Há orientações completas sobre Cuidados Gerais na Assistência ao Parto, Disponibilidade e sobreaviso obstétrico, Local para o parto seguro; Defesa Profissional e Violência Obstétrica

Com apoio importante dos especialistas de todo o Brasil, transformarmos a FEBRASGO nos últimos anos. Hoje, temos uma instituição altamente profissionalizada, com gestão moderna, resultados financeiros relevantes e patrimônio multiplicado. Tudo isso revertido em benefícios e lutas em busca de novas conquistas aos associados.

Mas não nos basta. Em 2019, ano em que se fecha o atual mandato, queremos e teremos um elenco bem positivo de realizações para o engrandecimento da especialidade e a valorização dos tocoginecologistas. Aliás, em 2019, nossa FEBRASGO completará 60 anos, e, com você junto de nós, vamos transformar esse momento histórico como marco mais importante da especialidade, com ações focadas especialmente na valorização do ginecologista e obstetra.

Obrigado, feliz 2019!

Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia – 2018 Vol. 40 n°12

Recomendações Febrasgo parte II - Episiotomia

A episiotomia é um procedimento cirúrgico que objetiva aumentar a abertura vaginal por uma incisão no períneo, no final do período expulsivo, no momento do desprendimento fetal. Foi inicialmente proposta por Ould, em 1742 (Apud Frankman et al. 2009),¹ com o objetivo de facilitar partos ‘difíceis’, e tornou-se popular nos Estados Unidos (EUA) a partir dos anos 1920. A incisão teria como objetivo proteger o períneo contra lesões por laceração desordenadas, além de abreviar o tempo de desprendimento evitando sofrimento fetal. Embora tenha sido procedimento cirúrgico muito comum no final do século passado, a episiotomia foi introduzida sem evidência científica suficiente sobre sua efetividade. Por isso, em âmbito mundial, progressivamente, a episiotomia tornou-se um procedimento restrito, e não mais rotineiro.² Aproximadamente 12% dos partos vaginais são com episiotomia nos EUA (2012)³; 20% na França (2014)⁴ e 9% na Finlândia (2006-07)⁵

Em 2009, uma revisão da Cochrane⁶ comparou os resultados da prática de episiotomia rotineira com a episiotomia seletiva. Os resultados mostraram que havia benefícios na adoção de políticas baseadas na indicação seletiva da episiotomia, em comparação com seu uso rotineiro. A partir dessa publicação, o uso da episiotomia, nos Estados Unidos, diminuiu substancialmente. A atualização dessa revisão em 2017⁷ conclui que, em mulheres em que o parto vaginal não assistido for antecipado, a política de episiotomia seletiva pode resultar em redução de trauma perineal ou vaginal grave (RR 0,70, IC 95% 0,52 a 0,94, 5375 mulheres, oito ensaios, evidências de baixa certeza). A revisão demonstra que a episiotomia de rotina não é justificada pelas evidências atuais.

Na Inglaterra, em relatório que analisou a base de dados de maternidades do National Health Service - NHS, verificando os partos vaginais ocorridos entre 2000 e 2011, foram descritas as tendências temporais das lesões perineais no parto. O uso de episiotomia em partos vaginais não instrumentais (sem uso de vácuo extrator ou fórcipe) diminuiu durante o período do estudo de 19% para 15%. A taxa de rupturas de terceiro ou quarto graus triplicou, e em 2011 a taxa de rupturas de terceiro ou quarto graus foi de 6 por 100 partos. As mulheres que tiveram um parto vaginal não instrumental ou com episiotomia tiveram as taxas mais baixas de lacerações de terceiro ou quarto grau. O aumento do risco de laceração grave foi associado aos seguintes fatores: idade materna acima de 25 anos; uso do fórcipe ou vácuo, especialmente sem episiotomia; etnia asiática; status socioeconômico mais elevado; maior peso do recém-nascido e a ocorrência de distocia de ombro.⁸

Mudanças no uso de técnicas de proteção perineal podem desempenhar papel relevante na prevenção das lacerações graves, principalmente com o uso seletivo da episiotomia. A implementação de técnicas de assistência manual e proteção perineal durante o segundo estágio do trabalho de parto reduziu significativamente a incidência de lesões perineais na Noruega.⁹ Além disso, as mulheres são cada vez mais incentivadas a escolherem suas posições para o momento do parto, o que pode reduzir a proteção perineal. Dessa forma, o uso manobras de proteção perineal durante o período expulsivo e o uso seletivo da episiotomia, apenas nas indicações, irá promover melhor assistência ao parto vaginal.

Indicações

Atualmente, não há evidência científica suficiente para definir as indicações para a episiotomia, apenas que o uso seletivo continua a ser a melhor prática a ser adotada.¹⁰ Portanto, a episiotomia “seletiva” tem sido recomendada; ou seja, não fazer episiotomia deve ser a primeira opção. No entanto, há muita discussão sobre as reais indicações desta incisão. Nos últimos anos, muitos artigos foram publicados e verificaram que tanto as indicações como as técnicas de episiotomia são muito variáveis, por isto os resultados de estudos anteriores são questionáveis.

De acordo com o Royal College of Obstetricians and Gynaecologists - RCOG¹¹, o risco de lacerações perineais graves, de terceiro ou quarto graus, são:

etnia asiática (OR 2,27, IC95% 2,14 - 2,41);

nuliparidade (RR 6,97, IC95% 5,40 - 8,99);

peso do recém-nascido acima de 4 kg (OR 2,27, IC95% 2,18 - 2,36),

distocia de ombro (OR 1,90, IC95% 1,72 - 2,08);

variedade de posição occipito posterior (OR 2,44, IC95% 2,07 - 2,89);

período expulsivo prolongado entre    2 e 3 h (OR 1,47, IC95% 1,20 - 1,79);

                                                             3 e 4 h (OR 1,79, IC95% 1,43 - 2,22);

                                                             > 4 h (OR 2,02, IC95% 1,62 - 2,51);

parto com vácuo extrator sem episiotomia (OR 1,89, IC95% 1,74 - 2,05);

parto com vácuo extrator com episiotomia (OR 0,57, IC95% 0,51 - 0,63);

parto com fórcipe sem episiotomia (OR 6,53, IC95% 5,57 - 7,64);

parto com fórcipe com episiotomia (OR 1,34, IC95% 1,21 - 1,49);

O efeito da episiotomia nas lacerações, incluindo as lesões de esfíncter anal, não é claro. Alguns estudos mostraram um efeito protetor, enquanto outros não.^12-14 Além disso, dados dos estudos de episiotomia mediana e mediolateral são frequentemente combinados, e as medidas de resultados podem ser tendenciosas, pois as indicações para a realização da intervenção podem ser fatores de confusão. A episiotomia mediana é forte fator de risco independente para lacerações de terceiro ou quarto grau.¹⁵

Técnica

Quando a episiotomia é indicada, recomenda-se a técnica mediolateral, com atenção especial para garantir que o ângulo esteja a 60 graus da linha média quando o períneo está distendido.¹¹

Existem várias técnicas cirúrgicas da episiotomia, descritas na literatura; as mais utilizadas são a mediana e a mediolateral. Sobre a técnica de episiotomia mediolateral, quando o ângulo resultante após o parto é maior que 45^o em relação à linha média, há menos lesões perineais de 3^o ou 4^o grau.¹⁶ No entanto, garantir a precisão deste ângulo é difícil, pois no período expulsivo ocorre estiramento dos tecidos e dilatação do canal anal. Quando a episiotomia médio lateral é realizada com intenção de ângulo de mais de 45^o, a cicatriz apresenta ângulo resultante de cerca de 20^o em relação à linha média do períneo.¹⁷ A incisão com maior angulação, de 60^o, é necessária para que o ângulo resultante após o nascimento, tenha os 45^o desejados.

Conclusões

A episiotomia realizada de forma seletiva, bem justificada, com técnica correta, pode proteger contra lacerações perineais graves, mas esses efeitos são conflitantes.¹¹ A realização de episiotomia, de forma rotineira e indiscriminada, em toda e qualquer parturiente não é benéfica. No entanto, a falha na indicação do procedimento, quando houver situação clínica em que é evidente a sua necessidade, é igualmente prejudicial.18

Além disso, a episiotomia não deve ser realizada sem o consentimento da parturiente, após esclarecimento dos motivos que justificam sua realização. É necessário assegurar a compreensão da mulher sobre a necessidade do procedimento, solicitando o seu consentimento, antes da realização da episiotomia, fundamentalmente antes do início do período expulsivo.

REFERÊNCIAS:

1. Frankman EA, Wang L, Bunker CH, Lowder JL. Episiotomy in the United States:ha s anything changed? Am J Obstet Gynecol. 2009 May;200(5):573.e1-7.

2. Kozhimannil KB, Karaca-Mandic P, Blauer-Peterson CJ, Shah NT, Snowden JM. Uptake and Utilization of Practice Guidelines in Hospitals in the United States: the Case of Routine Episiotomy. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2017 Jan;43(1):41-48.

3. Friedman AM, Ananth CV, Prendergast E, D'Alton ME, Wright JD. Variation in and factors associated with use of episiotomy. 2015 Jan 13;313(2):197-9.

4. Goueslard K, Cottenet J, Roussot A, Clesse C, Sagot P, Quantin C. How did episiotomy rates change from 2007 to 2014? Population-based study in France. BMC Pregnancy Childbirth. 2018 Jun 4;18(1):208.

5. Räisänen S, Vehviläinen-Julkunen K, Gisler M, Heinonen S. A population-based register study to determine indications for episiotomy in Finland. Int J Gynaecol Obstet. 2011 Oct;115(1):26-30.

6. Carroli G, Mignini L. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD000081. doi: 10.1002/14651858.CD000081.pub2.

7. Jiang H, Qian X, Carroli G, Garner P. Selective versus routine use of episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Feb 8;2:CD000081. doi: 10.1002/14651858.CD000081.pub3.

8. Gurol-Urganci I, Cromwell DA, Edozien LC, Mahmood TA, Adams EJ, Richmond DH, Templeton A, van der Meulen JH. Third- and fourth-degree perineal tears among primiparous women in England between 2000 and 2012: time trends and risk factors. 2013 Nov;120(12):1516-25.

9. Laine K, Rotvold W, Staff AC. Are obstetric anal sphincter ruptures preventable?-- large and consistent rupture rate variations between the Nordic countries and between delivery units in Norway. Acta Obstet Gynecol Scand. 2013;92(1):94-100.

10. ACOG Practice Bulletin No. 198 Summary: Prevention and Management of Obstetric Lacerations at Vaginal Delivery. Obstet Gynecol. 2018 Sep;132(3):795-797.

11. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The management of third- and fourth-degree perineal tears. Green-top Guideline No. 29. London: RCOG; 2015. Disponível em: https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg-29.pdf. Acesso em agosto 2018.

12. Fritel X, Schaal JP, Fauconnier A, Bertrand V, Levet C, Pigné A. Pelvic floor disorders 4 years after first delivery: a comparative study of restrictive versus systematic episiotomy. 2008 Jan;115(2):247-52.

13. de Vogel J, van der Leeuw-van Beek A, Gietelink D, Vujkovic M, de Leeuw JW, van Bavel J, Papatsonis D. The effect of a mediolateral episiotomy during operative vaginal delivery on the risk of developing obstetrical anal sphincter injuries. Am J Obstet Gynecol. 2012 May;206(5):404.e1-5.

14. Räisänen S, Vehviläinen-Julkunen K, Heinonen S. Need for and consequences of episiotomy in vaginal birth: a critical approach. 2010;26(3):348-56.

15. Pergialiotis V, Vlachos D, Protopapas A, Pappa K, Vlachos G. Risk factors for severe perineal lacerations during childbirth. Int J Gynaecol Obstet. 2014;125(1):6-14.

16. Eogan M, Daly L, O'Connell PR, O'Herlihy C. Does the angle of episiotomy affect the incidence of anal sphincter injury? 2006 Feb;113(2):190-4.

17. Kalis V, Karbanova J, Horak M, Lobovsky L, Kralickova M, Rokyta Z. The incision angle of mediolateral episiotomy before delivery and after repair. Int J Gynaecol Obstet. 2008 Oct;103(1):5-8.

18. Corrêa Junior MD, Passini Júnior R. Selective Episiotomy: Indications, Techinique, and Association with Severe Perineal Lacerations. Rev Bras Ginecol Obstet. 2016 Jun;38(6):301-7.