Telemedicina uma visão prática em tempos de Covid-19 (Dr. César e Dr. Munir Akar Ayub)
Dr. César Eduardo Fernandes e Dr. Munir Akar Ayub
ALERTA FEBRASGO: É PRECISO CUIDAR DE QUEM CUIDA DA GENTE!!!
Mais de 9.000 profissionais de saúde dos EUA contraíram o novo coronavírus. Um grupo de pesquisadores da UFRJ mapeou o risco de contaminação de trabalhadores brasileiros durante a pandemia e, segundo esse estudo, ginecologistas e obstetras, assim como técnicos em saúde bucal e atendentes em enfermagem, foram considerados os mais vulneráveis. Nós, ginecologistas e obstetras, temos um compromisso histórico com a defesa da saúde e da vida das mulheres. As urgências e emergências, os casos oncológicos, o acompanhamento pré-natal e a assistência obstétrica demandam o nosso atendimento mesmo em tempos de pandemia.
E, justamente neste cenário de dificuldades, a Febrasgo, reconhece e valoriza a força e atitude dos colegas que abrem mão de seu bem‐estar, bem como os de suas famílias, para dar assistência continua as gestantes e pacientes em geral, enfrentando arduamente a crise da COVID-19. No entanto, expressamos a nossa preocupação, já que colegas em todo o país continuam a se arriscar ao contágio, alguns em quarentena e outros ficando, de fato, doentes. Com os hospitais funcionando com a capacidade acima do habitual e à medida que a crise se expande, o mesmo ocorre com os riscos para os profissionais de saúde. As limitações do nosso sistema de saúde e a escassez de equipamentos de proteção individual (EPIs) tornam esse risco ainda maior.
Temos que estar vigilantes e proativos na proteção de todos os profissionais de saúde durante a pandemia. Estamos na linha de frente na resposta à crise do COVID-19. Assumindo longas jornadas de trabalho, com limitações de equipamentos de proteção e de testes diagnósticos, tratando pacientes sob condições muitas vezes precárias: esse é o nosso cenário. Enfatizamos a necessidade de EPIs adequadas e disponíveis como medida fundamental de proteção durante uma ameaça emergencial à saúde como a COVID-19.
Nos colocamos à disposição do esforço nacional de enfrentamento da epidemia, propondo e realizando ações com o potencial de reduzir a progressão da contaminação, proteger pessoas e reduzir mortes. Expressamos a nossa preocupação com os nossos colegas nas linhas de frente. Os EPIs e as condições adequadas de trabalho são as nossas melhores defesas nesse momento, fundamentais para uma assistência de qualidade e com segurança. Isso ajudará não apenas a nos proteger, mas também nossas pacientes e familiares. A união é a nossa força nesse momento!
ALERTA FEBRASGO: É PRECISO CUIDAR DE QUEM CUIDA DA GENTE!!!
Mais de 9.000 profissionais de saúde dos EUA contraíram o novo coronavírus. Um grupo de pesquisadores da UFRJ mapeou o risco de contaminação de trabalhadores brasileiros durante a pandemia e, segundo esse estudo, ginecologistas e obstetras, assim como técnicos em saúde bucal e atendentes em enfermagem, foram considerados os mais vulneráveis. Nós, ginecologistas e obstetras, temos um compromisso histórico com a defesa da saúde e da vida das mulheres. As urgências e emergências, os casos oncológicos, o acompanhamento pré-natal e a assistência obstétrica demandam o nosso atendimento mesmo em tempos de pandemia.
E, justamente neste cenário de dificuldades, a Febrasgo, reconhece e valoriza a força e atitude dos colegas que abrem mão de seu bem‐estar, bem como os de suas famílias, para dar assistência continua as gestantes e pacientes em geral, enfrentando arduamente a crise da COVID-19. No entanto, expressamos a nossa preocupação, já que colegas em todo o país continuam a se arriscar ao contágio, alguns em quarentena e outros ficando, de fato, doentes. Com os hospitais funcionando com a capacidade acima do habitual e à medida que a crise se expande, o mesmo ocorre com os riscos para os profissionais de saúde. As limitações do nosso sistema de saúde e a escassez de equipamentos de proteção individual (EPIs) tornam esse risco ainda maior.
Temos que estar vigilantes e proativos na proteção de todos os profissionais de saúde durante a pandemia. Estamos na linha de frente na resposta à crise do COVID-19. Assumindo longas jornadas de trabalho, com limitações de equipamentos de proteção e de testes diagnósticos, tratando pacientes sob condições muitas vezes precárias: esse é o nosso cenário. Enfatizamos a necessidade de EPIs adequadas e disponíveis como medida fundamental de proteção durante uma ameaça emergencial à saúde como a COVID-19.
Nos colocamos à disposição do esforço nacional de enfrentamento da epidemia, propondo e realizando ações com o potencial de reduzir a progressão da contaminação, proteger pessoas e reduzir mortes. Expressamos a nossa preocupação com os nossos colegas nas linhas de frente. Os EPIs e as condições adequadas de trabalho são as nossas melhores defesas nesse momento, fundamentais para uma assistência de qualidade e com segurança. Isso ajudará não apenas a nos proteger, mas também nossas pacientes e familiares. A união é a nossa força nesse momento!
MANEJO CIRÚRGICO DE PATOLOGIA MAMÁRIA DURANTE A PANDEMIA DO COVID19
Todas as informações abaixo, estão sujeitas a alterações.
Data da última atualização 12/04/2020 - 18h52
A pandemia causada pelo Novo Coronavirus criou um desafio único no Sistema de Saúde Mundial, devido à necessidade aumentada de recursos e insumos hospitalares.
Data da última atualização 12/04/2020 - 18h52
A pandemia causada pelo Novo Coronavirus criou um desafio único no Sistema de Saúde Mundial, devido à necessidade aumentada de recursos e insumos hospitalares.
A Associação Médica Brasileira recomendou a suspensão de cirurgias eletivas no território nacional durante o enfrentamento da pandemia, com intuito de disponibilizar o maior número de leitos e insumos hospitalares para as pessoas contaminadas e para os profissionais da saúde. A simples suspensão de cirurgias eletivas em pacientes oncológicos pode acarretar uma piora no desfecho clínico da doença, portanto, nestes casos, as condutas devem ser individualizadas.
O manejo multidisciplinar das pacientes oncológicas nunca foi tão importante quanto no presente momento. A discussão com radiologista, oncologista clínico e radio-oncologista é essencial antes da decisão terapêutica.
Várias Sociedades e Instituições Internacionais e Nacionais lançaram recomendações de condutas para pacientes portadoras de neoplasia maligna, entre elas o câncer de mama.
A Febrasgo, através de sua Comissão de Mastologia, também fez algumas considerações para orientar os seus associados neste período de crise sanitária.
No Brasil, devido a seu tamanho continental, este problema atinge repercussões diferentes em cada estado e mesmo entre cidades do mesmo estado. Há hospitais tentando evitar ao máximo o contato com pacientes ou funcionários contaminados pelo coronavirus (denominados COVID free).
Fundamental informar que estas considerações não têm a intenção de definir condutas. O médico assistente é, e sempre será, o responsável final no manejo de sua paciente.
TABELA : Sugestão de Manejo Cirúrgico de Patologia Mamária durante a Pandemia do Coronavirus
HT: hormonioterapia; RH: receptores hormonais; NEO: neoadjuvante; QT: quimioterapia
Como a evolução da pandemia é dinâmica, com novas informações epidemiológicas, preventivas e de conduta quase diárias, estas sugestões acima também podem ser modificadas.
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - FEBRASGO
Todas as informações abaixo, estão sujeitas a alterações.
Data da última atualização 17/04/2020 - 17h17
Em virtude da pandemia de COVID19, a FEBRASGO elaborou três termos de consentimento livre e esclarecido para três situações cirúrgicas não adiáveis.
Nota 1: Este documento trata-se de um modelo e deve ser adequado às particularidades de cada hospital/ clínica.
Nota 2: Art. 34 do Código de Ética Médica (Resolução CFM nº 1931/2009), em acordo com o art. 9 da Lei 8.078/90 - É vedado ao médico deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e os objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta possa provocar-lhe dano, devendo, nesse caso, fazer a comunicação ao seu representante legal.
Nota 3: Sugerimos acrescentar no TCLE:
"Como paciente e exercendo meu direito legal declaro que autorizei por livre e espontânea vontade a obtenção da assinatura das duas testemunhas acima, havendo assim meu consentimento e não caracterizando descumprimento do princípio do sigilo médico."
Clique nos documentos abaixo para fazer o download
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TELECONSULTA
IMPORTANTE: O médico e sua paciente são responsáveis por qualquer ação após a assinatura desses documentos, isentando a FEBRASGO e sua diretoria de qualquer ônus.
Prevenção de mortes maternas por COVID-19 com heparina de baixo peso molecular
Prevenção de mortes maternas por COVID-19 com heparina de baixo peso molecular
André Luiz Malavasi, Venina Barros, Eduardo Ramacciotti, Eduardo Sad, Cyrillo Cavalheiro Filho, Corintio Mariani Neto
A infecção pelo coronavirus 2019 (COVID-19), descrita inicialmente na China em dezembro de 2019, tornou-se um problema de saúde pública mundial. A disfunção respiratória de pacientes com COVID-19 pode evoluir rapidamente para quadros graves fazendo que estes pacientes preencham os critérios definidos pelo Terceiro Consenso Internacional para Sepse (sepse-3).(4) Estudos recentes tem apontado que as formas graves de infecção por COVID-19 são comumente complicadas por coagulopatias; plaquetopenia e aumento desproporcional do dímero-D são as alterações mais frequentes. A coagulação intravascular disseminada (CIVD) pode existir na maioria dos quadros graves que evoluem para o óbito.(1-3) Além disso, outros fatores como repouso prolongado no leito e infecções concomitantes aumentam o risco de tromboembolismo venoso (TEV) na COVID-19 grave. Por esses motivos, a aplicação ativa de anticoagulantes (como heparina) em pacientes com COVID-19 grave foi recomendada por especialistas na China, no entanto, sua eficácia ainda não foi validada.(5)
A Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia (ISTH) propôs uma nova categoria que identifica uma fase anterior da DIC associada à sepse, chamada “coagulopatia induzida por sepse” (SIC- sepsis induced coagulopathy). Já existe confirmação que os pacientes que atendem aos critérios de diagnóstico da SIC se beneficiam de terapia anticoagulante (6, 7).
A gestação é um período de aumento importante do risco de tromboembolismo venoso (TEV) de cinco a 20 vezes. Apesar de dois terços das tromboses venosas profundas ocorrem no período antenatal e se distribuirem igualmente nos três trimestres, 43% a 60% dos episódios de embolia pulmonar (EP) ocorrem nas primeiras seis semanas do puerpério.(8)
Há aumento do risco de TEV em gestantes com imobilização anteparto (definida como restrição ao leito por tempo igual ou superior a uma semana), o que mostra o efeito multiplicador do risco de TEV anteparto e pós-parto (risco: 40,1 e 62,3 respectivamente).(9)
A prematuridade aumenta o risco de TEV em 1,6 a 3,5 vezes.(10, 11)
A admissão hospitalar durante a gravidez está associada ao aumento de 18 vezes do risco de TEV em comparação ao risco basal fora do hospital, e esse risco permanece elevado após o parto, seis vezes maior, nos 28 dias seguintes. Na internação hospitalar, o risco é maior no terceiro trimestre de gravidez e no caso de mulheres acima de 35 anos.(8)
A cesariana aumenta quatro vezes o risco de TEV. (12) Toda gestante submetida a parto cirúrgico deve realizar profilaxia de TEV com heparina de baixo peso molecular se o escore de risco do RCOG for igual ou superior a 2.(13)
A medicação de escolha são as heparinas de baixo peso molecular (HBPMs), pelo menor risco de sangramento e de trombocitopenia induzida pela heparina. (nível de recomendação IB). O uso de heparina não fracionada (HNF) fica restrito a situações especiais.(14)
Portanto, as gestantes com COVID-19 apresentam risco aumentado de TEV e/ou CIVD quando hospitalizadas (formas graves), além disso, situações frequentes como cesariana, hospitalização e parto prematuro associam-se aos riscos inerentes à infecção viral e os da própria gestação. Desta forma o risco de tromboembolismo deve ser imediatamente avaliado e o benefício da tromboprofilaxia com heparina de baixo peso molecular deve ser contraposto aos riscos de complicações inerentes a esse tratamento.
Assim, sugerimos que as formas graves de insuficiência respiratória na gravidez ou pós-parto por Covid 19 que necessitam de hospitalização recebam anticoagulação profilática (enoxaparina 40 mg/dia de 50 a 90 kg) desde que os riscos de sangramento não superem os benefícios da anticoagulação (sangramento ativo, plaquetas < 70 mil por mm3 , inr > 2, insuficiência renal creatinina > 1,5 mg/dl). Uma vez prescrita a anticoagulação profilática, esta deve ser mantida por quinze dias após a alta hospitalar.
Referências
- Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 2020;395(10223):507-13.
- Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395(10223):497-506.
- Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost. 2020;18(4):844-7.
- Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-10. 5. Tang N, Bai H, Chen X, Gong J, Li D, Sun Z. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy. J Thromb Haemost. 2020.
- Iba T, Levy JH, Warkentin TE, Thachil J, van der Poll T, Levi M, et al. Diagnosis and management of sepsis-induced coagulopathy and disseminated intravascular coagulation. J Thromb Haemost. 2019;17(11):1989-94.
- Iba T, Nisio MD, Levy JH, Kitamura N, Thachil J. New criteria for sepsis-induced coagulopathy (SIC) following the revised sepsis definition: a retrospective analysis of a nationwide survey. BMJ Open. 2017;7(9):e017046.
- Oliveira ALMLd, & Marques, Marcos Arêas. (2016). Profilaxia de tromboembolismo venoso na gestação. Jornal Vascular Brasileiro, 15(4), 293-301. https://dx.doi.org/10.1590/1677-5449.006616.
- (2015) RCoOaG, in G-tGNbTd, https://www/. patpam, rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/gtg37b/., 2016 Aead.
- Sultan AA, Tata LJ, West J, Fiaschi L, Fleming KM, Nelson-Piercy C, et al. Risk factors for first venous thromboembolism around pregnancy: a population-based cohort study from the United Kingdom. Blood. 2013;121(19):3953-61.
- Simpson EL, Lawrenson RA, Nightingale AL, Farmer RD. Venous thromboembolism in pregnancy and the puerperium: incidence and additional risk factors from a London perinatal database. BJOG. 2001;108(1):56-60.
- Blondon M, Casini A, Hoppe KK, Boehlen F, Righini M, Smith NL. Risks of Venous Thromboembolism After Cesarean Sections: A Meta-Analysis. Chest. 2016;150(3):572-96.
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- Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, Veenstra DL, Prabulos AM, Vandvik PO, et al. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e691S-736S.