Educação em Sexualidade nas Escolas
Parecer da Comissão Nacional Especializada de Sexologia da FEBRASGO e da Associação Brasileira de Estudos em Sexualidade Humana - SBRASHA Comissão Nacional Especializada de Sexologia da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia - FEBRASGO e a Associação Brasileira de Estudos em Sexualidade Humana - SBRASH tem sido solicitadas a opinar a respeito da Educação em Sexualidade nas escolas do ensino fundamental e médio. A ampla discussão dos membros da comissão da FEBRASGO e da diretoria da SBRASH compostas por médicos (ginecologistas e obstetras, psiquiatras e urologistas), psicóloga(o)s e educadores resultou neste parecer.
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a Educação em Sexualidade (ES) deve ser um processo educativo abrangente compreendendo conhecimentos, habilidades e valores que capacite os jovens a fazer escolhas conscientes e responsáveis sobre suas vivências sexuais. A ES oferece oportunidades para explorar e construir os próprios valores, comportamentos e atitudes, para adquirir habilidades de tomada de decisão, para ampliar a capacidade de comunicação e para reduzir os comportamentos de risco sexual e geral [1]. Portanto, a ES envolve, entre outros, oferecer aos adolescentes o conhecimento sobre o funcionamento do sistema reprodutor masculino e feminino, sobre o desenvolvimento do corpo e o aparecimento dos caracteres sexuais secundários, sobre os riscos para a saúde mental e geral da iniciação sexual precoce, sobre os riscos da gravidez na adolescência e prevenção da violência sexual (abuso sexual infantil e estupro). Além disso, a ES na escola visa oferecer treinamento aos pais sobre como informar seus filhos sobre sexualidade, e sobre as medidas mais efetivas para evitar a iniciação sexual precoce em meninas e meninos. Também visa oferecer o treinamento dos professores para responder adequadamente ao questionamento dos alunos sobre sexualidade.
A sexualidade não é somente sexo, é uma dimensão central da vida que é vivenciada plenamente na adolescência, um período marcado pela impulsividade, experimentação e inquietude, e pela reduzida preocupação com os aspectos de prevenção [1]. Isso torna imperativa a integração da sexualidade no processo pedagógico do sistema escolar, a fim de complementar a atuação da família na construção da sexualidade do indivíduo. Nosso posicionamento encontra respaldo também, na Declaração Mundial dos Direitos Sexuais da World Association for Sexual Health [2] que considera que toda pessoa tem:
9. O direito à informação – [...] acesso à informação cientificamente precisa e esclarecedora sobre sexualidade, saúde sexual, e direitos sexuais através de diversas fontes. Tal informação não deve ser arbitrariamente censurada, retida ou intencionalmente deturpada.
10. O direito à educação e o direito à educação sexual esclarecedora – [...]. A educação sexual esclarecedora deve ser adequada à idade, cientificamente acurada, culturalmente idônea, baseada nos direitos humanos, na equidade de gêneros e ter uma abordagem positiva quanto à sexualidade e o prazer.
Existem desafios na elaboração de programas de ES nas escolas para que sejam, de fato, efetivos [3, 4]. Nesta perspectiva, a UNESCO avaliou o impacto de programas de ES através da compilação de 87 estudos sobre a sua efetividade e concluiu que, a Educação em Sexualidade:
i) NÃO aumenta a atividade sexual na adolescência,
ii) NÃO estimula o comportamento sexual de risco e,
iii) NÃO aumenta risco para infecções sexualmente transmissíveis (IST).
Boa parte dos estudos evidencia que a ES contribui para postergar a iniciação sexual e reduzir o número de parceiros sexuais, sendo também efetiva para aumentar o uso de preservativos e de métodos contraceptivos [5]. Uma avaliação de custo-efetividade destes programas revelou uma economia de US$ 67.825 para os cofres públicos de um país europeu por individuo que deixou de contrair o HIV, devido aos programas de ES.
Em 2010, a UNESCO editou e divulgou para todos os países do mundo uma Orientação Técnica Internacional sobre Educação em Sexualidade, recomendando uma abordagem de temas relacionados à sexualidade na educação escolar, indicando diretrizes para a realização dessa tarefa com crianças a partir dos cinco anos de idade, adolescentes e adultos de todas as idades (Quadro 1) [5].
Para atingir o padrão estabelecido pela UNESCO, são necessárias ações conjuntas das áreas de Educação e Saúde, e envolve o treinamento dos pais e dos professores das escolas do ensino fundamental e médio, que podem sentir desconfortáveis ao ensinar temas da sexualidade. Os profissionais de saúde precisam deter o conhecimento científico sobre Sexualidade, e definir estratégias de ações pró educação sexual baseadas em evidência científica. Isso implica, que o material didático sobre Sexualidade, para as escolas, precisa ser analisado e validado por profissionais da Saúde e Educação em conjunto. E que estes profissionais sejam conhecedores dos resultados de pesquisas cientificas sobre o tema, e estejam alinhados com os princípios estabelecidos pela UNESCO, para a qualidade dos programas de Educação em Sexualidade (Quadro 1) [5].O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) defende a participação dos Ginecologistas em programas de Educação em Sexualidade, pelo amplo acesso que este profissional tem a importantes aspectos da sexualidade da adolescente, e da saúde sexual dos casais [6]. No Brasil, a Sexologia é uma das áreas de atuação dos Ginecologistas e Obstetras (GO) e a Comissão Nacional Especializada em Sexologia da FEBRASGO é responsável por fornecer material didático baseado em evidência científica, e participar de programas que visem a Educação em Sexualidade e a assistência às pessoas com disfunções sexuais.
A FEBRASGO possibilita essa titulação mediante a realização de uma prova anual, que avalia o conhecimento em sexualidade adquirido pelo GO, durante a residência médica em Ginecologia e Obstetrícia, ou em programas equivalentes. Para se candidatar ao título de especialista em Sexologia, o médico precisa, antecipadamente, ter obtido o título de especialista em GO (TEGO). A FEBRASGO, juntamente com a SBRASH, reconhece a necessidade da implantação da Educação em Sexualidade nas Escolas do Ensino Fundamental e Médio, com a finalidade de reduzir as taxas de violência sexual (abuso sexual e estupro), e para reduzir os comportamentos sexuais de risco na adolescência [1]. Os caminhos para uma sociedade sexualmente sadia requerem um trato do tema com seriedade, evidencia científica, e responsabilidade ética. Desta forma, os profissionais responsáveis pela Educação em Sexualidade nas escolas no Brasil, além do suporte legal dos Parâmetros Curriculares Nacionais (BRASIL, 1998) - precisam buscar capacitação junto às entidades especializadas em trabalhar com a Sexualidade Humana como a FEBRASGO e a SBRASH, e precisam ter o compromisso de empregar metodologia baseada em evidencia.
Referências
1. Lara LAS, Abdo CHN. Age at Time of Initial Sexual Intercourse and Health of Adolescent Girls. Journal of pediatric and adolescent gynecology 2016; 29: 417-23.
2. Health. WWAfS. Declaração dos Direitos Sexuais. . 2017 [cited 2018 12/10/2018]; Available from: http://www.worldsexology.org/wp-content/uploads/2013/08/DSR-Portugese.pdf
3. Keogh SC, Stillman M, Awusabo-Asare K et al. Challenges to implementing national comprehensive sexuality education curricula in low- and middle-income countries: Case studies of Ghana, Kenya, Peru and Guatemala. PloS one 2018; 13: e0200513.
4. de Haas B, Hutter I. Teachers' conflicting cultural schemas of teaching comprehensive school-based sexuality education in Kampala, Uganda. Culture, health & sexuality 2018: 1-15.
5. UNESCO. EVALUATION OF SEXUALITY EDUCATION; Goal of Sexuality Education. Berlin: United Nations Education, Scientific and Cultural Organization; 2017.
6. Committee Opinion No. 678 Summary: Comprehensive Sexuality Education. Obstetrics and gynecology 2016; 128: 1196-7.
Comissão Nacional Especializada em Sexologia e Associação Brasileira de Estudos em Sexualidade Humana – SBRASH.
Nota Técnica - Realização de exames com radiação na gestação na pandemia da COVID-19
Francisco Herlânio Costa Carvalho - https://orcid.org/0000-0002-6400-4479CNE Assistência Pré-Natal da FEBRASGO
Fernanda Garanhani de Castro Surita
Lilian de Paiva Rodrigues Hsu
Adriana Gomes Luz
Edson Gomes Tristão
Eliana Martorano Amaral
Eugenia Glaucy Moura Ferreira
Francisco Herlânio Costa Carvalho
Joeline Maria Cleto Cerqueira
José Meirelles Filho
Luciana Silva dos Anjos França
Marianna Facchinetti Brock
Mary Uchiyama Nakamura
Patricia Gonçalves Teixeira
Renato Ajeje
Sérgio Hecker Luz
1. Exames diagnósticos na gestante com suspeita ou confirmação de COVID-19
Em março de 2020, a Organização Mundial da Saúde (OMS) decretou o estado de pandemia pelo coronavírus 19, nomeado COVID-19. A rápida evolução de um surto iniciado na China se alastrou por todos os continentes gerando impacto mundial1.
Apesar de divergências na literatura sobre o fato das gestantes apresentarem mesma susceptibilidade e evolução clínica quando comparadas à população geral, sabe-se que podem apresentar-se com quadros clínicos de completamente assintomáticas até quadros graves que podem evoluir ao óbito. As complicações pulmonares são muito frequentes nos casos sintomáticos, aumentando a necessidade de entubação e internamento em UTI. Há muitos relatos na literatura de aumento de resultados obstétricos desfavoráveis frente a casos clínicos mais graves 2.
Muitos protocolos assistenciais colocaram a realização de Raio X ou Tomografia de Tórax na avaliação da Pneumonia provocada pelo Sars-Cov-2. Portanto, muito frequentemente, as equipes de saúde se deparam com a necessidade de realização de exames diagnósticos que podem expor ao risco de radiação para o desenvolvimento do produto conceptual 1,2.
2. Orientações gerais sobre exposição à radiação durante gestação
- Ultrassonografia (USG) e ressonância magnética (RM) não estão associados a risco e são os exames de imagem de escolha para a paciente grávida 3,4.
- Com poucas exceções, a exposição à radiação através de RX, TC ou técnicas de imagem diagnósticas de medicina nuclear apresentam uma dose bem abaixo daquela associada a dano fetal. Se essas técnicas forem necessárias, devem ser realizadas em paciente grávida 3,4.
- O uso de contraste de gadolínio na RM deve ser limitado; podendo ser utilizado somente se melhorar significativamente diagnóstico ou resultado clínico materno 3,4.
3. Quantidade de radiação emitida por exame diagnóstico
Há de se diferenciar algumas medidas da radiação ionizante: (1) Exposição: número de íons produzidos por raios X ou radiação gama por quilograma de ar – sua unidade é o Roentgen (R); (2) Dose: quantidade de energia depositada por quilograma de tecido – sua unidade é o Rad (rad) ou Gray (Gy) e (3) Dose efetiva relativa: quantidade de energia depositada por quilograma de tecido normalizada para eficácia biológica equivalente – sua unidade é o Roentgen equivalente para humano (rem) ou Sievert (Sv) 5. É a dose efetiva relativa que informaremos ao longo do texto. Uma unidade rem corresponde a 1 unidade rad. Uma unidade Gy corresponde a 1 unidade Sv. Uma unidade Gy=Sv corresponde a 100 unidades rad=rem.
Baseado em resultados de estudos animais, estudos epidemiológicos de sobreviventes à exposição atômica em acidentes nucleares ou exposição por razões médicas, foram estimados os seguintes limites da exposição para riscos em cada fase da gestação: (1) Antes da implantação, 0-2 semanas após fertilização, ainda sem atraso menstrual: 50-100mGy – risco de morte ou sem efeito (teoria do “tudo ou nada”); (2) Durante organogênese, 2-8 semanas após fertilização, correspondendo a 4-10 semanas de idade gestacional: 200-250mGy – risco para anomalias congênitas ou restrição de crescimento fetal; (3) 10-17 semanas gestacionais: 60-310mGy – risco para microcefalia e deficiência intelectual (alto risco). Este período é especialmente prejudicial ao SNC em virtude do rápido desenvolvimento e migração neuronal. Estimou-se perda de 35 pontos no QI para cada 1.000mGy (=1Gy) de exposição; (4) 18-27 semanas: 250-280mGy - risco para deficiência intelectual (baixo risco). Em adição, considera-se que ao longo da gestação o embrião-feto será exposto a cerca de 1 mGy de radiação de fundo. Adultos se expõem a 1,1-2,5 mGy por ano 3,5,6,7.
Ou seja, não há relatos de complicações, incluindo abortamento, com níveis de exposição abaixo de 50mGy, nível acima dos encontrados em qualquer exame diagnóstico 5,6,7.
O risco para carcinogênese como resultado da exposição intra-útero à radiação ionizante não é claro, mas provavelmente é muito pequeno. Uma exposição fetal de 10 a 20 mGy pode aumentar o risco de leucemia a aproximadamente 1 em cada 3.000 expostos 7.
Veja Tabela 1 com estimativa da exposição fetal para os principais exames diagnósticos (Adaptado das referências 3,5,6,7):
Estudos de imagem são importantes auxiliares na avaliação diagnóstica de condições agudas e crônicas. Quando necessário, radiografias e tomografias podem ser realizadas na gestação.
Devem ser pesados os riscos da exposição à radiação com o risco de não diagnóstico e/ou agravamento da doença. Planejamento com serviço de imagem torna-se útil para modificação da técnica e diminuição da dose total de radiação quando esses estudos são indicados.
O paciente deve usar avental de chumbo para minimizar exposição fetal à radiação sempre que locais não abdomino-pélvicos estiverem sendo visualizados. A radiografia digital também pode ser usada para reduzir a exposição total de radiação. Obturadores podem ser empregados para colimar o feixe de radiação e reduzir a dispersão. Quando a tomografia computadorizada é realizada na gravidez, usando colimação estreita e tom amplo (isto é, a paciente se move através do scanner a uma taxa mais rápida) resulta em uma qualidade de imagem ligeiramente reduzida, mas fornece uma grande redução na exposição à radiação. Minimizar os exames repetidos. Levar sempre em conta o princípio conhecido como ALARA (As Low As Reasonably Achievable - Tão baixo quanto razoavelmente possível 3.
Uma radiografia (RX) de tórax carrega uma dose muito baixa de radiação fetal de 0,0005 a 0,01 mGy. A tomografia computadorizada (TC) deve ser realizada, se indicado, pois a dose de radiação fetal para uma TC de rotina no tórax também é baixa e não está associada a um risco aumentado de anomalias fetais ou perda da gravidez. No entanto, algumas autoridades têm defendido o ultrassom pulmonar para o diagnóstico rápido de pneumonia em mulheres grávidas com alta suspeita de infecção materna por COVID-19 8. Portanto, entende-se que os protocolos institucionais devem ser seguidos sem comprometer o bem estar materno e/ou fetal. Nos casos de ausência de protocolos institucionalizados, os caso devem ser individualizados em busca da melhor assistência ao binômio materno-fetal.
O aconselhamento da paciente grávida é importante para diminuir a ansiedade associada aos procedimentos de diagnóstico e para fins médico-legais. É importante usar termos que possam ser entendidos pelo paciente. A paciente deve ser informada que a maioria dos procedimentos diagnósticos não apresenta nenhum risco de anomalias congênitas, aborto espontâneo ou retardo mental e que a exposição será feita pela menor dose e menor tempo possível. Embora o risco de desenvolvimento de câncer e leucemia na infância seja real, é pequeno se comparado a outros riscos espontâneos durante gravidez e deve ser sempre pesado com os reais benefícios na decisão ante a realização dos exames. As opções de imagem disponíveis devem ser descritas e as consequências de atrasar ou recusar a imagem também devem ser explicadas.
REFERÊNCIAS:
1. WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience, 2016. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/250796/9789241549912-eng.pdf;jsessionid=E15FAE016E07E0B15DB6D0D5223BB51D?sequence=12.
2. ACOG - Novel Coronavirus 2019 (COVID 19) . Practice Advisory. July 2020 https://www.acog.org/en/Clinical/Clinical%20Guidance/Practice%20Advisory/Articles/2020/03/Novel%20Coronavirus%202019.
3. ACOG. Committee on Obstetric Practice. Committee Opinion No. 723: Guidelines for Diagnostic Imaging During Pregnancy and Lactation [published correction appears in Obstet Gynecol. 2018 Sep;132(3):786]. Obstet Gynecol. 2017;130(4):e210-e216. doi:10.1097/AOG.0000000000002355.
4. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, et al. General considerations and maternal evaluation. In: Williams obstetrics. 24th ed. New York (NY): McGraw Hill Medical; 2014. p. 926–39.
5. Gjelsteen AC, Ching BH, Meyermann MW, Prager DA, Murphy TF, Berkey BD, et al. CT, MRI, PET, PET/CT, and ultrasound in the evaluation of obstetric and gynecologic patients. Surg Clin North Am 2008;88:361–90.
6. Patel SJ, Reede DL, Katz DS, Subramaniam R, Amorosa JK. Imaging the pregnant patient for nonobstetric conditions: algorithms and radiation dose considerations. Radiographics 2007;27:1705–22.
7. Tremblay E, Therasse E, Thomassin-Naggara I, Trop I. Quality initiatives: guidelines for use of medical imaging during pregnancy and lactation. Radiographics 2012;32:897–911.
8. Moro F, Buonsenso D, Moruzzi MC, et al. How to perform lung ultrasound in pregnant women with suspected COVID-19 infection. Ultrasound Obstet Gynecol 2020.
NOTA DE FALECIMENTO
É com profundo pesar que comunicamos o falecimento de nosso querido amigo Dr. Thyrso Camargo Ayres Filho.
A Comissão de Defesa e Valorização Profissional lamenta a perda do colega e amigo, membro da nossa comissão e extremamente dedicado e comprometido com a valorização dos tocoginecologistas de todo o Brasil.
Em nome da diretoria da Febrasgo deixamos nossas mais sinceras condolências à família por essa inestimável perda.
A FEBRASGO lamenta as notas publicadas pelo Conselho Federal de Enfermagem sobre sua Resolução nº 627/2020.
O processo judicial promovido pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo tem mira, assim como os processos judiciais promovidos pela FEBRASGO, contra resoluções que são editadas por outros conselhos de fiscalização profissional, em plena afronta à segurança jurídica e liberdade do exercício profissional. É de conhecimento dos associados e sociedade civil as providências e ativismo jurídico da FEBRASGO na defesa da Lei n.º 12.842/13, conhecida como a Lei do Ato Médico e na Valorização do Título de Especialista, considerando nossas mobilizações institucionais que, em síntese, estão ao lado da legalidade e verdade.
Publicações na mídia como as recentes realizadas pelo COFEN acerca da Resolução nº 627/2020., são irresponsáveis e levianas, se aproveitam de etapas de processos judiciais para tentar extrair afirmações com intuito de encenar legalidade inexistente.
O resultado da irresponsabilidade do COFEN faz agonizar a Lei do Ato Médico, desestabiliza lei federal canha, no aguardo de atuação do Poder Judiciário, vez que esse não impõem de forma rígida o respeito à hierarquia das normas e, como no caso em comento, permite que simples resolução editada por um conselho profissional possa agredir a norma com status de lei federal, a conduzir à absurda conclusão que somente enfermeiros podem realizar tais procedimentos em afronta flagrante às Lei 12.842/13 e 7.498/86.
Por fim, a decisão judicial utilizada pelo COFEN a fazer claque contra a Lei do Ato Médico, é tentativa espúria de legitimar nada mais que a violação de lei federal. Contra isso a FEBRASGO irá ingressar no processo judicial em questão na figura de assistente simples, visando contribuir para o esclarecimento nos autos sobre a imperfeição da decisão e o risco criado à saúde pública e aos pacientes.
Isso porque o processo encontra-se em etapa inicial, e a comemoração lamentável do COFEN se faz sobre a decisão do pedido liminar da petição inicial, o que pode ser alterado a qualquer momento por meio de recurso à instância superior, razão do compromisso da FEBRASGO em atuar contra posição oblíqua e carente de fundamentação jurídica, legal e lógica, além de beirar a má-fé.