Prevenção de mortes maternas por COVID-19 com heparina de baixo peso molecular
Friday, 17 April 2020 16:56
Prevenção de mortes maternas por COVID-19 com heparina de baixo peso molecular
André Luiz Malavasi, Venina Barros, Eduardo Ramacciotti, Eduardo Sad, Cyrillo Cavalheiro Filho, Corintio Mariani Neto
A infecção pelo coronavirus 2019 (COVID-19), descrita inicialmente na China em dezembro de 2019, tornou-se um problema de saúde pública mundial. A disfunção respiratória de pacientes com COVID-19 pode evoluir rapidamente para quadros graves fazendo que estes pacientes preencham os critérios definidos pelo Terceiro Consenso Internacional para Sepse (sepse-3).(4) Estudos recentes tem apontado que as formas graves de infecção por COVID-19 são comumente complicadas por coagulopatias; plaquetopenia e aumento desproporcional do dímero-D são as alterações mais frequentes. A coagulação intravascular disseminada (CIVD) pode existir na maioria dos quadros graves que evoluem para o óbito.(1-3) Além disso, outros fatores como repouso prolongado no leito e infecções concomitantes aumentam o risco de tromboembolismo venoso (TEV) na COVID-19 grave. Por esses motivos, a aplicação ativa de anticoagulantes (como heparina) em pacientes com COVID-19 grave foi recomendada por especialistas na China, no entanto, sua eficácia ainda não foi validada.(5)
A Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia (ISTH) propôs uma nova categoria que identifica uma fase anterior da DIC associada à sepse, chamada “coagulopatia induzida por sepse” (SIC- sepsis induced coagulopathy). Já existe confirmação que os pacientes que atendem aos critérios de diagnóstico da SIC se beneficiam de terapia anticoagulante (6, 7).
A gestação é um período de aumento importante do risco de tromboembolismo venoso (TEV) de cinco a 20 vezes. Apesar de dois terços das tromboses venosas profundas ocorrem no período antenatal e se distribuirem igualmente nos três trimestres, 43% a 60% dos episódios de embolia pulmonar (EP) ocorrem nas primeiras seis semanas do puerpério.(8)
Há aumento do risco de TEV em gestantes com imobilização anteparto (definida como restrição ao leito por tempo igual ou superior a uma semana), o que mostra o efeito multiplicador do risco de TEV anteparto e pós-parto (risco: 40,1 e 62,3 respectivamente).(9)
A prematuridade aumenta o risco de TEV em 1,6 a 3,5 vezes.(10, 11)
A admissão hospitalar durante a gravidez está associada ao aumento de 18 vezes do risco de TEV em comparação ao risco basal fora do hospital, e esse risco permanece elevado após o parto, seis vezes maior, nos 28 dias seguintes. Na internação hospitalar, o risco é maior no terceiro trimestre de gravidez e no caso de mulheres acima de 35 anos.(8)
A cesariana aumenta quatro vezes o risco de TEV. (12) Toda gestante submetida a parto cirúrgico deve realizar profilaxia de TEV com heparina de baixo peso molecular se o escore de risco do RCOG for igual ou superior a 2.(13)
A medicação de escolha são as heparinas de baixo peso molecular (HBPMs), pelo menor risco de sangramento e de trombocitopenia induzida pela heparina. (nível de recomendação IB). O uso de heparina não fracionada (HNF) fica restrito a situações especiais.(14)
Portanto, as gestantes com COVID-19 apresentam risco aumentado de TEV e/ou CIVD quando hospitalizadas (formas graves), além disso, situações frequentes como cesariana, hospitalização e parto prematuro associam-se aos riscos inerentes à infecção viral e os da própria gestação. Desta forma o risco de tromboembolismo deve ser imediatamente avaliado e o benefício da tromboprofilaxia com heparina de baixo peso molecular deve ser contraposto aos riscos de complicações inerentes a esse tratamento.
Assim, sugerimos que as formas graves de insuficiência respiratória na gravidez ou pós-parto por Covid 19 que necessitam de hospitalização recebam anticoagulação profilática (enoxaparina 40 mg/dia de 50 a 90 kg) desde que os riscos de sangramento não superem os benefícios da anticoagulação (sangramento ativo, plaquetas < 70 mil por mm3 , inr > 2, insuficiência renal creatinina > 1,5 mg/dl). Uma vez prescrita a anticoagulação profilática, esta deve ser mantida por quinze dias após a alta hospitalar.
Referências
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- Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395(10223):497-506.
- Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost. 2020;18(4):844-7.
- Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-10. 5. Tang N, Bai H, Chen X, Gong J, Li D, Sun Z. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy. J Thromb Haemost. 2020.
- Iba T, Levy JH, Warkentin TE, Thachil J, van der Poll T, Levi M, et al. Diagnosis and management of sepsis-induced coagulopathy and disseminated intravascular coagulation. J Thromb Haemost. 2019;17(11):1989-94.
- Iba T, Nisio MD, Levy JH, Kitamura N, Thachil J. New criteria for sepsis-induced coagulopathy (SIC) following the revised sepsis definition: a retrospective analysis of a nationwide survey. BMJ Open. 2017;7(9):e017046.
- Oliveira ALMLd, & Marques, Marcos Arêas. (2016). Profilaxia de tromboembolismo venoso na gestação. Jornal Vascular Brasileiro, 15(4), 293-301. https://dx.doi.org/10.1590/1677-5449.006616.
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- Sultan AA, Tata LJ, West J, Fiaschi L, Fleming KM, Nelson-Piercy C, et al. Risk factors for first venous thromboembolism around pregnancy: a population-based cohort study from the United Kingdom. Blood. 2013;121(19):3953-61.
- Simpson EL, Lawrenson RA, Nightingale AL, Farmer RD. Venous thromboembolism in pregnancy and the puerperium: incidence and additional risk factors from a London perinatal database. BJOG. 2001;108(1):56-60.
- Blondon M, Casini A, Hoppe KK, Boehlen F, Righini M, Smith NL. Risks of Venous Thromboembolism After Cesarean Sections: A Meta-Analysis. Chest. 2016;150(3):572-96.
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- Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, Veenstra DL, Prabulos AM, Vandvik PO, et al. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e691S-736S.
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