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Posicionamento da FEBRASGO sobre a campanha de prevenção da gravidez na adolescência “Adolescência primeiro, gravidez depois”

Thursday, 27 February 2020 16:19

A Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) tem como um dos seus principais compromissos promover o cuidado integral e de qualidade à saúde da mulher, em todas suas etapas de vida, incluindo a adolescência. Por este motivo, a FEBRASGO vem manifestar seu posicionamento sobre a prevenção da gravidez na adolescência.  

Qual é o panorama das gravidezes na adolescência no Brasil e no mundo?

De acordo com o último relatório do Fundo de População das Nações Unidas (UNFPA), de 2019, a taxa de gravidez precoce no mundo é de 44 nascimentos por ano em cada mil adolescentes de 15 a 19 anos1. De cada 10 partos de adolescentes que ocorrem no mundo, 9 ocorrem em países em desenvolvimento, mostrando a íntima relação entre o baixo nível de desenvolvimento de um país ou região e altas taxas de gestação na adolescência. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), metade de todos os partos na adolescência do mundo ocorrem em apenas sete países, sendo o Brasil um deles2.

No Brasil, a taxa de gravidez na adolescência é ainda maior que a média mundial, de cada mil adolescentes de 15 a 19 anos, 62 tiveram um parto1. Os partos de mães adolescentes correspondem a 16,4% dos partos que ocorrem no país, ou seja, de cada 6 crianças que nascem no Brasil, uma é filha de mãe adolescente3. É importante observar que esses números mostram apenas as gestações que resultaram em partos de nascidos vivos, não estão contabilizadas as gestações de natimortos e as que terminaram em abortos espontâneos ou provocados de forma clandestina2. Além disso, um terço das adolescentes brasileiras voltam a engravidar dentro de 12 meses do último parto4, o que é preocupante já que o tempo mínimo recomendado para uma nova gravidez é de 18 meses após o parto para garantir menores riscos à saúde da mulher e do recém-nascido5. Para completar este panorama, a maior parte desses partos não foram planejados ou desejados. A “Pesquisa Nascer no Brasil” mostrou que 65,3% dos partos de adolescentes não foram planejados, ou seja, de cada 10 adolescentes que ficaram grávidas, 7 não tinham a intenção de engravidar6.
 

Quais as consequências de uma gravidez na adolescência?

A gravidez pode ter consequências imediatas e duradouras para a saúde, a educação e o potencial de geração de renda de uma adolescente. A gestação na adolescência está associada a maiores riscos de partos prematuros, de recém-nascidos com baixo peso, de eclampsia, de transtornos mentais (como a depressão) e de morte devido a complicações decorrentes de abortos inseguros ou da gravidez e do parto7-9. Esses riscos dependem da idade da adolescente (maior risco em adolescentes menores de 15 anos), do nível socioeconômico da adolescente (quando mais pobre e com menor rede de suporte, maior o risco), do acesso aos serviços de saúde e da condição de saúde da adolescente (se tiver alguma doença associada, o risco é maior)7,8.

Apesar dos riscos à saúde causados por uma gestação na adolescência, os maiores riscos são os sociais e econômicos. As adolescentes que ficam grávidas, especialmente as de forma não intencional, tem maior risco de sofrer violência física e sexual de seus parceiros. Além disto, a gravidez precoce está associada a um maior risco de abandono escolar e perda de oportunidades de empregos, aumentando o risco de perpetuação do ciclo da pobreza7,9. Segundo dados do IBGE, seis de cada dez adolescentes grávidas nem trabalham e nem estudam10. Sem falar no impacto econômico para o país, conforme estudo do Banco Mundial, o Brasil teria incremento de 3,5 bilhões de dólares (14 bilhões de reais) por ano em produtividade caso as meninas adiassem a gravidez para depois dos 20 anos7.
 

Quais fatores favorecem a ocorrência da gestação na adolescência?

A gravidez na adolescência ocorre por uma série de fatores  mas, a motivação sexual primária é intrínseca, e deriva da pulsão sexual que acentua na puberdade devido à onda hormonal dessa fase, promovendo o pensamento sexual espontâneo e as fantasias sexuais exacerbando o interesse por sexo (Fortenberry JD, 2013; Larsson, I. & Svedin, C.-G., 2002). Nesse período ocorre um incremento no interesse pelas relações afetivas e pela experimentação sexual, o que favorece o início da vida sexual precoce. Outros fatores como , a pobreza, a baixa escolaridade, ter a maternidade como a única opção de vida, relações familiares conflituosas com falta de diálogo com os pais, não usar métodos contraceptivos ou usar de forma inadequada, ser vítima de violência sexual, o casamento precoce, a falta de informação ou nenhum acesso à educação em saúde sexual abrangente de qualidade, a dificuldade de acesso aos serviços de saúde, as barreiras criadas pelos serviços e profissionais de saúde que limitam o acesso aos métodos anticoncepcionais, a pressão dos pares, a falta de investimento adequado em saúde da adolescente, entre outros2,8,9 , interagem entre si, agregando ao risco para gestação na adolescência. (Larsson, I., Svedin, C.-G., 2002. Sexual experiences in childhood: young adults' recollections. Arch. Sex. Behav. 31 (3), 263–273Fortenberry JD.  Puberty and Adolescent Sexuality. Horm Behav. 2013, 64 (2), 280-7)
A Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE) de 2015 mostrou que 27,5% dos adolescentes de 13 a 17 anos já tiveram relação sexual, sendo que a porcentagem de adolescentes de escolas públicas que iniciaram a vida sexual (29,7%) é quase o dobro que a encontrada em escolas privadas (15%), mostrando que diferenças socioeconômicas influenciam na decisão de adiar a primeira relação sexual. Entre as adolescentes que declararam ter tido relação sexual, há quase 10 vezes mais adolescentes de escolas privadas que usam outros métodos anticoncepcionais (pílula e injeção), além do preservativo, que entre os de escolas públicas. Com maior exposição sexual e menor proteção contra a gravidez, há 3 vezes mais gravidezes entre adolescentes de escolas públicas que de privadas11.
Torna-se visível que a gravidez na adolescência é resultado de uma série de fatores que interagem entre si, como o início precoce da vida sexual, a pobreza, a baixa escolaridade, o uso de drogas ilícitas, ter a maternidade como a única opção de vida, relações familiares conflituosas, não usar métodos contraceptivos ou usar de forma inadequada, ser vítima de violência sexual, o casamento precoce, a falta de informação ou nenhum acesso à educação em saúde reprodutiva abrangente e de qualidade, a dificuldade de acesso aos serviços de saúde, as barreiras que limitam o acesso aos métodos anticoncepcionais, a pressão dos pares (amigos e colegas), a deficiência de investimentos públicos em saúde dos adolescentes, entre outros7,9,12.
 

Quais estratégias são eficazes para prevenção da gravidez na adolescência?

Como a gravidez na adolescência é o resultado de diversos fatores, sua prevenção requer o uso de múltiplas estratégias orientadas para a educação das meninas e focadas em populações mais marginalizadas e mais vulneráveis, nas quais o risco de engravidar durante a adolescência é maior. As abordagens limitadas na mudança do comportamento da adolescente não conseguem reduzir a gravidez nessa faixa etária, uma vez que ignoram as circunstâncias da vida da adolescente que contribuíram para ela engravidar, como por exemplo, a violência sexual, a pobreza e a falta de perspectivas2,7.
Ações associadas à uma educação integral em sexualidade podem munir crianças e adolescentes de conhecimentos, habilidades, atitudes e valores que irão capacitá-las a cuidar de sua saúde, bem-estar, dignidade, avaliando suas escolhas e como estas afetam suas vidas. Estas iniciativas oferecem inúmeros benefícios: ajudar crianças a identificarem e denunciarem comportamentos inadequados, como o abuso infantil, apoiar o desenvolvimento de atitudes saudáveis como retardar a primeira relação sexual e mesmo aumentar a adesão aos métodos contraceptivos e de prevenção de infecções de transmissão sexual nas adolescentes sexualmente ativas (UNFPA. Situação da População Mundial. 2019. Disponível em https://brazil.unfpa.org/ptbr/publications/situacao-da-populacao-mundial-2019).
As abordagens amplas incluem combinações de estratégias como a transferência de renda para manutenção das adolescentes da escola; melhoria da qualidade da educação fornecida nas escolas; o fornecimento de métodos anticoncepcionais quando a adolescente tem relação sexual, incluindo os anticoncepcionais reversíveis de longa ação (como os dispositivos intrauterinos e o implante) que são os métodos anticoncepcionais mais eficazes que existem; o acesso aos serviços de saúde; a educação em saúde sexual e reprodutiva de boa qualidade e com linguagem adequada para os adolescentes (que aborde o desenvolvimento do corpo da adolescente, o autocuidado, os riscos de uma gestação na adolescência, a prevenção das infecções sexualmente transmissíveis e da gestação não planejada, entre outros tópicos)7,9,13-15. O uso de estratégias combinadas consegue atrasar a idade da primeira relação sexual, aumentar o uso de anticoncepcionais e preservativo entre as adolescentes sexualmente ativas e reduzir a taxa de gestação entre adolescente13.
Quando a adolescente já tem relação sexual, diversas recomendações têm apontado para os benefícios da oferta dos anticoncepcionais reversíveis de longa ação (como os dispositivos intrauterinos e o implante) para a prevenção das gestações precoces16,17. Foi demonstrado que, como esses anticoncepcionais têm eficácia muito alta e são seguros, o fornecimento gratuito desses métodos para adolescentes pode reduzir em até 75% as gravidezes não planejadas e os abortos provocados em três anos de observação15. Isto ocorre porque, esses métodos não dependem da lembrança de uso por parte da adolescente, o que favorece a eficácia e a aderência desses anticoncepcionais. A Sociedade Americana de Pediatria, desde 2014, em seu posicionamento oficial sobre anticoncepção na adolescência, recomenda que esses métodos sejam oferecidos como primeira opção para reduzir as gestações não planejadas nessa faixa etária16.
 

A promoção da abstinência sexual e o impacto na prevenção da gravidez na adolescência

Adiar a idade da primeira relação sexual é uma das metas de todos os programas de prevenção da gestação na adolescência. No entanto, a principal pergunta é como atingir esta meta.
Os estudos são unânimes em afirmar que a promoção da abstinência sexual como estratégia única para prevenção da gestação na adolescência não é eficaz como na teoria, pois não há aderência dos jovens a esta estratégia18,19. Além disto, os estudos não mostraram redução das infecções sexualmente transmissíveis (IST) com esta abordagem18,20. Dessa forma, este tipo de campanha acaba por provocar gastos enormes aos governos que adotaram esta estratégia, sem alcançar resultados efetivos na prevenção da gestação na adolescência e das ISTs. São pontos negativos dessa estratégia a imposição da abstinência como modelo de comportamento, não compartilhar a responsabilidade com adolescentes do sexo masculino, não reconhecer o papel da violência sexual na gravidez na adolescência, a exclusão de medidas eficazes para prevenir a gestação entre as adolescentes que já são sexualmente ativas e o fato de desconsiderar os múltiplos fatores que levam uma adolescente a engravidar precocemente focando apenas no comportamento da adolescente (para prevenir a gestação, foca-se que “basta não ter relação sexual” ao invés de focar nas circunstâncias que levaram a adolescente a engravidar)19,21.
No caso do Brasil, a promoção da abstinência não foi adotada como medida isolada e sim incluída como uma estratégia adicional ao que já é ofertado à adolescente para prevenção da gravidez na adolescência. Nesse caso, há como esperar mudanças do nosso cenário de gravidezes na adolescência? O primeiro ponto é pensar se o que já é ofertado para redução das gravidezes em adolescentes está suficiente ou não.
Em que se pese que o governo brasileiro disponibiliza uma série de estratégias que contribuíram para a redução da gestação na adolescência ao longo dos anos (como fornecimentos de alguns métodos anticoncepcionais, acesso aos serviços de saúde, abordagem de alguns temas de saúde sexual e reprodutiva nas escolas, entre outros), essa redução tem ocorrido de forma muito lenta em nosso país. Em 10 anos (2006-2015), o número de partos de adolescentes, de 10 a 19 anos, reduziu apenas 13,5% no Brasil, o que é o maior sinal de que as estratégias disponíveis atualmente estão deficientes22.
Como forma de comparação, além da inclusão de múltiplas estratégias focadas na educação e construção de objetivos de vida, a inclusão dos anticoncepcionais reversíveis de longa ação (como os dispositivos intrauterinos e o implante) no sistema de saúde da Inglaterra, em 2007, foi uma das principais medidas responsáveis pela redução de 42,5% na taxa de gestação em adolescentes em seis anos de observação (2008 a 2014)23. Ou seja, houve uma redução três vezes maior nas taxas de gestação de adolescentes da Inglaterra em 6 anos de implementação de estratégias efetivas do que em 10 anos no Brasil.
As estratégias disponibilizadas para reduzir as gravidezes entre adolescentes em nosso país precisam ser revistas e aperfeiçoadas segundo as evidências mais atuais. Por isto, a inclusão de uma nova estratégia de eficácia duvidosa na maioria dos estudos18,19, como a promoção da abstinência, para somar às estratégias atuais que estão deficientes, tem poucas chances de obter sucesso e reduzir nossa alta taxa de gravidez na adolescência. Além do que, se esta promoção do adiamento da primeira relação sexual for ser direcionada para adolescentes de 10 a 14 anos, estaremos atingindo apenas 5% dos partos de adolescentes. Os demais 95% dos partos de adolescentes ocorrem de 15 a 19 anos e não serão impactados com este tipo de estratégia. Adiar a idade da primeira relação sexual é uma consequência de uma série de medidas, especialmente as educativas na escola, já bem estabelecidas na literatura científica.
Melhorar a qualidade da educação ofertada nas escolas, reduzir a evasão escolar entre adolescentes, trabalhar objetivos de vida, fornecer educação em saúde reprodutiva de boa qualidade, incluir mais anticoncepcionais reversíveis de longa ação para adolescentes, combater a violência sexual, capacitar os profissionais de saúde para atender as adolescentes, usar os celulares e mídia social como canais de informação e educação em saúde e melhorar o acesso e o acolhimento nos serviços de saúde para as adolescentes são exemplos de estratégias com eficácia comprovada e que devem estar incluídas no rol de estratégias para o enfrentamento das gestações em adolescentes2,7,13-15. Os países que conseguiram grandes avanços na redução das gestações na adolescência combinaram múltiplas estratégias de eficácia cientificamente comprovada e deixaram de lado estratégias reconhecidamente ineficazes, evitando o desperdício de dinheiro público sem ganhos para a saúde e bem-estar das adolescentes2,7,23.
 

Uma vez que existe uma somatória de evidências de que a gravidez não planejada entre adolescentes é alta e gera inúmeras repercussões negativas para estas jovens, suas famílias e para a sociedade como um todo, a FEBRASGO se posiciona, no que tange a promoção de saúde sexual e reprodutiva em adolescentes, favorável à implementação de programas que promovam a educação integral em sexualidade para o exercício saudável e apropriado da sexualidade entre os adolescentes, estratégias que visem a melhoria da qualidade de vida e à disponibilização de métodos anticoncepcionais comprovadamente eficazes. 

 

Referências bibliográficas

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