Covid19

Infecção pelo Coronavírus SARS-CoV-2 em obstetrícia. Enfrentando o desconhecido!

Segunda, 23 Março 2020 11:36

Todas as informações abaixo, estão sujeitas a alterações.
Data da última atualização: 06/04/2020 - 20h49


Infecção pelo Coronavírus SARS-CoV-2 em obstetrícia. Enfrentando o desconhecido! 

Relatores:

Geraldo Duarte

Silvana Maria Quintana

 Comissões Nacionais Especializadas da FEBRASGO em Assistência Pré-Natal e Doenças Infecto-Contagiosas  

1. Situação atual

Em dezembro de 2019 a cidade de Wuhan, situada na região central da China registrou os primeiros casos de pacientes acometidos por infecção respiratória grave causada por um novo coronavírus até então desconhecido, o qual foi denominado temporariamente de Novo Coronavírus 2019 (nCoV-19). Convocado para definir a nomenclatura oficial desse microrganismo o International Committee on Taxonomy of Viruses, decidiu que o nome deste novo coronavírus seria Severe Acute Respiratory SyndromeRelated Coronavirus 2 (SARS-CoV-2).1 Em 11/02/2020 a World Health Organization (WHO) definiu a nomenclatura oficial para a “doença” causado por este vírus como Coronavirus Disease-2019 (COVID-19).A rapidez do crescimento global do número de casos dessa infecção levou a WHO a reconhecê-la como pandemia em 11/03/2020. Reafirmando seu elevado potencial de disseminação, até 03/04/2020 a COVID-19 contabilizou 1.074.290 casos diagnosticados em 204 países, com 56.989 óbitos.3

Desde que a infecção COVID-19 rompeu a fronteira geográfica da China ela avançou rapidamente para outros países longe do epicentro da epidemia e em 30/01/2020, a WHO declarou alerta global de nível 3 para esta infecção.4  O primeiro caso da infecção no Brasil foi registrado na cidade de São Paulo no dia 26/02/2020. Este primeiro paciente referia história de viagem recente para a região Norte da Itália, onde concentra a maioria dos casos da COVID-19 naquele país. Ele foi controlado em domicílio, visto que o quadro respiratório era de moderada intensidade, com plena recuperação.

No Brasil o número de casos vem aumentando de forma alarmante e até 03/04/2020 foram confirmados 8.229 casos confirmados e 343 óbitos registrados, com a maior concentração de casos e óbitos no Estado de São Paulo.3

Do início da pandemia até o momento, várias estratégias profiláticas foram adotadas pelo Ministério da Saúde do Brasil para o pronto reconhecimento de possíveis casos da infecção pelo SARS-CoV-2. Também houve a publicação dos quatro primeiros Boletins Epidemiológicos, a instalação do Centro de Operações de Emergência, a elaboração de protocolo assistencial e o reconhecimento desta infecção como Emergência em Saúde Pública de Importância Internacional (ESPII) e nacional (ESPIN).5,6 Iguais esforços foram verificados nas Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde no país como um todo.

Frente à grande dificuldade de confirmação etiológica dos diagnósticos da COVID-19 por biologia molecular e já existir caracterização clínica e radiológica relativamente bem determinada para estes diagnósticos, a partir de 12/02/2020 os casos diagnosticados com base nestas variáveis e ocorridos em Wuhan (o epicentro da epidemia por SARS-CoV-2) passaram a ser incluídos na estatística geral da epidemia. Os parâmetros clínicos considerados foram febre, sintomas e sinais de afecção infecciosa pulmonar, além de alterações radiológicas pulmonares típicas deste acometimento (raios-X simples e tomografia). Na verdade, o tempo necessário para a realização de número tão elevado de testes (RT-PCR) extrapola a necessidade e a expectativa do diagnóstico neste momento.No Brasil esta estratégia está sendo utilizada para considerar o caso suspeito e para implementar as medidas de suporte avançado de vida, mas não está sendo utilizada para considerar como “caso” em suas estatísticas oficiais. 

2. Agente etiológico

Sabe-se que os coronavírus formam uma grande família viral e são assim denominados em decorrência das espículas presentes na sua superfície (proteína S), dando-lhe o aspecto de coroa quando vistos ao microscópio eletrônico. Seu espectro fisiopatológico é vasto, causando desde um resfriado comum até síndromes respiratórias graves7. Várias epidemias de doenças causadas por coronavírus já foram registradas em humanos e animais, com gravidade variável e na maioria delas de caráter limitado geograficamente. Previamente a 2019, duas epidemias de maior gravidade relacionadas com os coronavírus foram observadas. A primeira delas ocorreu na China em 2002 e caracterizou-se por graves infecções respiratórias causadas pelo Severe Acute Respiratory SyndromeCoronavirus, sendo nomeado de SARS-CoV8. O segundo pico epidêmico de Síndrome Respiratória Aguda e Severa causado por um coronavírus ocorreu no Oriente Médio em 2012 e o vírus foi denominado Middle East Respiratory Syndrome – Coronavirus (MERS-CoV)9.

 O SARS-CoV-2 é um RNA vírus pertencente à família coronaviridae e da linhagem C do gênero Betacoronavirus.1,10 Por ser um RNA vírus traz consigo uma tendência maior de mutações e de disseminar-se com facilidade, frequentemente causando picos epidêmicos. Segundo as informações do Centro de Controle e Prevenção (CDC) de Doenças da China, o SARS-CoV-2 é o resultado de recombinações virais que lhe facultaram a capacidade de quebrar a barreira biológica e escapar do ciclo animal-animal, passando a infectar também seres humanos. Isto o caracteriza como uma zoonose que, hipoteticamente, tem o morcego como o hospedeiro primário.11 Entretanto, a transmissão entre humanos é que potencializa a característica epidêmica da infecção causada pelo SARS-CoV-2,12 a exemplo das epidemias causadas tanto pelo SARS-CoV quanto pelo MERS-CoV.8,9 

3. Período de incubação, transmissão viral e mecanismo de infecção

            De acordo com as ponderações do CDC americano, o período de incubação do SARS-CoV-2 para a infecção entre humanos varia de 2 a 14 dias.13 Este tem sido o padrão que orienta o período de quarentena na maioria das situações onde esta estratégia foi ou está sendo instituída.

            Do ponto de vista epidemiológico é fundamental a determinação das formas de disseminação viral para se organizar as estratégias de enfrentamento. Considerando as orientações do CDC e do MS a forma de disseminação mais efetiva do SARS-CoV-2 é por meio de secreções e excreções respiratórias veiculadas direta ou indiretamente por: espirro, tosse, contato pessoal direto ou próximo com pessoa infectada (< 1-2 metros em sala fechada, sem equipamento de segurança), colocar objeto contaminado à boca, olhos ou nariz (fômites), levar a mão à boca antes de higienização adequada principalmente após cumprimentar pessoas infectadas ou tocar em superfícies ou objetos contaminados.  Sobre a distância considerada como de risco para a contaminação por este vírus ainda não existe consenso, visto que a WHO considera 1 metro, enquanto o Ministério da Saúde e o CDC consideram 2 metros.6,13,14

              A comprovação de que o complexo SARS-CoV-2/ proteína S ativada (superfície viral) usa com muita eficiência o receptor da enzima conversora de angiotensina 2 (ACE2) para entrar nas células do sistema respiratório dá subsídios para entender a disseminação rápida do SARS-CoV -2 entre humanos (confirma a via aérea como via de entrada) e a gravidade dos casos visto que a concentração destes receptores é elevada nos pulmões.15,16  Saber deste mecanismo da infecção é fundamental para indicar alvos alternativos de terapia, seja inibindo farmacologicamente os receptores ACE1/ACE2 ou mesmo inativando a proteína S com anticorpos monoclonais.17

Considerando a vacina para o enfrentamento da pandemia pelo SARS-CoV-2 ela está um pouco distante para a emergência que vivemos neste momento. Parece ser uma alternativa factível para o futuro, mas o mundo não dispõe do tempo que esta estratégia demanda para ser efetivada. 

4. Manifestações clínicas  

  O quadro clínico da COVID-19 é bastante variável, visto que muitos pacientes infectados podem ser assintomáticos. Dentre os sintomáticos a febre e a tosse são os principais sintomas, mas a paciente também pode apresentar congestão nasal, coriza, dispneia de intensidade progressiva, dor torácica, sinais de baixa oxigenação por insuficiência respiratória e choque nos casos de pior evolução.12,13 Mais recentemente, foi verificado que os pacientes também apresentam maior frequência de manifestações gastrointestinais, lideradas pela diarreia. 

5. Diagnóstico laboratorial

O diagnóstico laboratorial é realizado por meio da reação de RT-PCR.18,19 Segundo a orientação oficial do Ministério da Saúde para estados e municípios, as amostras de orofaringe e nasofaringe (coletadas por swab ou lavagem) e aquelas coletadas por lavado brônquico ou bronco-alveolar deverão ser coletadas até o sétimo dia do aparecimento da doença.5

Em caso de exame clínico ou procedimentos em que o paciente não possa utilizar a máscara simples (ex.: exame de orofaringe, intubação orotraqueal, aspiração de vias aéreas, coleta de swab nasal e de orofaringe, entre outros), o profissional de saúde deverá utilizar: máscara simples sobre a N95, luvas de procedimento, avental comum descartável ou de tecido, óculos e gorro. A orientação de uso da máscara simples sobre a máscara N95, embasada em recomendações do CDC, tem o intuito de proteger a máscara N95, impedindo a contaminação da mesma e sua rápida deterioração.6

As amostras deverão ser guardadas em geladeira (4 a 8ºC) e deverão ser encaminhadas dentro de 24-48h após a coleta para o laboratório de referência de cada região. Nos finais de semana ou feriados prolongados, as amostras respiratórias deverão ficar guardadas em freezer a (-)70ºC. A embalagem de transporte das amostras respiratórias deverá seguir os regulamentos de remessa para Substância Biológica UN3373 Categoria B, contendo gelo.6 

6. Definição de caso suspeito, provável ou diagnóstico da COVID-19 

 A confirmação de dispersão comunitária do SARS-CoV-2 pelo Ministério da Saúde em 20/03/2020 alterou as definições operacionais para a saúde pública nacional. As considerações referentes às viagens internacionais como fatores isolados de risco foram substituídas por “viagem para áreas de transmissão local/comunitária nos últimos 14 dias”. Completam estas variáveis os sintomas e sinais da COVID-19 como febre, tosse, dispneia de intensidade progressiva, dor torácica, sinais de baixa oxigenação por insuficiência respiratória e choque nos casos de pior evolução.6,14 Lembrar do diagnóstico diferencial com a infecção pelo H1N1. Levando em consideração as variáveis referidas, orienta-se trabalhar com três cenários para considerar um caso como suspeito ou provável da COVID-19, conforme descritas no Quadro 1 e no texto sequencial deste item para orientar o diagnóstico.                                

Quadro 1. Definição de caso suspeito ou provável e diagnóstico de COVID-196

6.1. Caso suspeito

  

6.2. Caso provável

#Definição de contato próximo: Contato com paciente suspeito de infecção pelo COVID-19 a uma distância menor que 2 metros, em ambiente fechado e sem equipamento de proteção individual (EPI). Este tipo de contato pode incluir morar, cuidar ou compartilhar área ou sala de espera de atendimento médico ou ainda ter contato direto com fluidos corporais. 

6.3.  Caso confirmado de COVID-1920

  • Laboratorial:Caso suspeito ou provável (cenários 1, 2 ou 3) com resultado positivo em RT-PCR;
  • Clínico-epidemiológico:Caso suspeito ou provável (cenários 1, 2 ou 3) com histórico de contato próximo ou domiciliar com caso confirmado laboratorialmente por COVID-19, que apresente febre ou pelo menos um dos sinais ou sintomas respiratórios, nos últimos 14 dias após o contato, e para o qual não foi possível realizar a investigação laboratorial específica. Considera-se este como diagnóstico para as medidas assistenciais, mas ainda não entra nas estatísticas de casos confirmados, que ainda demandam diagnóstico laboratorial. 

6.4. Critérios de gravidade da infecção COVID-19: Para definição de caso grave a gestante deve apresentar pelo menos uma das alterações citadas a seguir:

  1. Frequência respiratória ≥ 24 IRPM
  2. Saturação de O2 < 93%
  3. Sem melhora da saturação de O2 apesar da oferta de oxigênio
  4. Hipotensão arterial
  5. Alteração do tempo de enchimento capilar
  6. Alteração do nível de consciência
  7. Oligúria 

Atenção: A presença de aumento da frequência respiratória ou a redução da saturação de O2 (itens “a” e “b”) são critérios de internação hospitalar. Os itens de “c” até “g” são considerados critérios para internação em leito de terapia intensiva.

(Fonte: Recomendações da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, Resolução SS-28 de 17/03/2020).21 

  • Notificação à vigilância epidemiológica

Todos os casos suspeitos deverão ser notificados aos serviços de vigilância de forma imediata às autoridades sanitárias, comunicando o Serviço de Controle de Infecção Hospitalar da instituição como passo inicial. Segundo a hierarquia do SUS, se a secretaria de saúde do estado ou município dispor de estrutura e fluxos para receber as notificações de emergências epidemiológicas e casos suspeitos do novo coronavírus, inclusive nos finais de semana, feriados e período noturno, o profissional deverá notificar, preferencialmente, as vigilâncias locais durante o expediente ou o Controle de Vigilância Epidemiológica do estado nos dias e horários excepcionais.6,20 

7. Precauções

As precauções para reduzir o risco da infeção pelo SARS-CoV-2 se dividem em três grupos como a seguir: precaução padrão, precaução de contato e precaução respiratória. 6,20 

7.1.  Precaução padrão

  • Evitar contato próximo com pessoas apresentando infecções respiratórias agudas;
  • Lavar frequentemente as mãos (pelo menos 20 segundos), especialmente após contato direto com pessoas doentes ou com o meio ambiente e antes de se alimentar. Se não tiver água e sabão, use álcool em gel 70%, caso as mãos não tenham sujeira visível;
  • Evitar tocar olhos, nariz e boca sem higienizar as mãos;
  • Higienizar as mãos após tossir ou espirrar;
  • Usar lenço descartável para higiene nasal;
  • Cobrir nariz e boca ao espirrar ou tossir (etiqueta respiratória);
  • Não compartilhar objetos de uso pessoal, como talheres, pratos, copos ou garrafas;
  • Manter os ambientes bem ventilados 

7.2.  Precaução de contato

  • Luva de procedimento;
  • Avental;
  • Óculos de proteção;
  • Degermação de superfícies e materiais contaminadas (álcool, cloro, alguns fenóis, iodóforos e quaternário de amônio). 

7.3.  Precaução respiratória

  • Máscara cirúrgica;
  • Máscara N95                     

          Ao atender um caso suspeito da COVID-19 deve ser oferecida máscara cirúrgica ao paciente e o atendimento deve considerar o uso de avental e luvas de procedimento.6,20 A máscara cirúrgica para o paciente parece ser suficiente visto que a disseminação viral se faz por gotículas. Na evolução dos estudos, se for determinado que sua disseminação possa se fazer por partículas aerossólicas será necessário rever estas orientações e adotar o uso de máscara N95.

O uso ou não de máscaras cirúrgicas pelo profissional de saúde no atendimento de pacientes sem sintomas ou sinais da COVID-19 passou por um período de muita discussão. Na verdade, esta dissonância deriva mais da indisponibilidade da máscara do que dúvidas quanto à sua proteção, mesmo que relativa. Atualmente, foi vencida esta discussão atávica e o uso de máscaras foi oaté para uso fora do ambiente hospitalar. Para o atendimento de casos confirmados da COVID-19 orienta-se o uso de equipamentos de proteção individual (EPI) para a equipe, incluindo óculos, avental, gorro e máscara N95.

Relembra-se, no entanto, que a regra de ouro na contenção da pandemia do SARS-CoV-1, a melhor estratégia continua sendo a higienização das mãos (água e sabão, álcool gel) e degermação de superfícies e materiais contaminadas (álcool, cloro, alguns fenóis, iodóforos e quaternário de amônio).6,14,20 

8. Tratamento

Até o momento, nenhum agente antiviral específico ou imunoterápico (ativo ou passivo) está disponível para o tratamento da infecção COVID-19. As tentativas de uso de antirretrovirais, cloroquina/hidroxicloroquina (promissor), interferon, ribavirina e do remdesivir ainda não tiveram determinados seus efeitos sobre o SARS-CoV-2. Alguns deles ainda estão em fase de experimentação in vitro. Portanto, o tratamento existente é de suporte e inclui oferta suplementar de oxigênio e administração de fluidos, com vias e características que dependem das condições clínicas da pessoa infectada. Casos de moderada gravidade podem utilizar a via oral, ao passo que para casos mais graves a via endovenosa torna-se mandatória. Importante salientar as orientações da WHO no sentido de alertar que as manifestações clínicas da infecção COVID-19 são parecidas tanto com a pneumonia causada pelo H1N1 quanto por bactérias atípicas. Em alguns casos a opção pelo tratamento empírico destas afecções torna-se necessário, pelo menos até que o diagnóstico diferencial seja possível e seguro.6,14 

9. Prognóstico

Segundo as informações epidemiológicas a taxa de mortalidade do SARS-CoV-2 é de 2,1%, mais baixa do que os 9,6% referida para o SARS-COV e os 34% do MERS-CoV.22  No entanto, sua taxa de infectividade parece ser mais elevada do que dos outros dois vírus aqui apontados.  

10. Aspectos obstétricos e perinatais da COVID-19

Sobre os aspectos obstétricos da infecção COVID-19 é necessário considerar que esta é uma doença de aparecimento recente, não havendo conhecimento específico definitivo sobre o assunto. Em decorrência disto, várias orientações derivam da analogia com infecções causadas por outros vírus (SARS- CoV, MERS-CoV e H1N1) e tudo que existir de evidências hoje estará sujeito a modificações a partir da geração de novos conhecimentos. As infecções causadas por estes vírus foram limitadas regionalmente, mas os poucos casos obstétricos observados (publicados), apontam a necessidade imperiosa de suporte avançado de vida para estas gestantes e prognósticos materno e gestacional comprometidos9,23,24. Todos realçam também a importância dos cuidados com a dispersão do vírus. Para a COVID-19 é necessário aguardar a publicação de mais resultados que permitam a elaboração específica de protocolos assistenciais. No momento as orientações possíveis fundamentam-se no controle da dispersão do SARS-CoV-2.

Como já foi apontado, existem poucas informações sobre a COVID-19 em gestantes. Basicamente, se somarmos todas as casuísticas publicadas até o momento não chegam a 70 casos.25,26 Uma das publicações avaliou a evolução materna e perinatal de gestantes infectadas pelo SARS-CoV-2. Foi uma avaliação retrospectiva de nove mulheres que tiveram suas gestações resolvidas em Wuhan-China. Notou-se que as manifestações clínicas nestas gestantes não foram graves e o prognóstico materno foi considerado bom. A idade variou de 27 a 40 anos e a idade gestacional variou de 36 a 38 semanas. Além de febre e pneumonia, alterações que todas as pacientes apresentaram, foram observadas complicações como pré-eclâmpsia e alteração de função hepática (um caso cada). Sobre os resultados perinatais merece destaque que não houve nenhuma morte fetal, morte neonatal ou asfixia neonatal. Quatro pacientes tiveram trabalho de parto pré-termo, mas além de 36 semanas gestacionais. Dois dos quatro recém-nascidos pré-termo tiveram peso ao nascer menor que 2500g, um deles filho da mãe que apresentou pré-eclâmpsia. Todos os nove neonatos tiveram índices de Apgar de 1º minuto acima de 8 e Apgar de 5º minuto acima de 9. Não foi detectado nenhum caso de transmissão vertical (TV) do vírus27.

 Outra publicação, também da China, relata o prognóstico neonatal de 10 crianças nascidas de nove mulheres (um gemelar). O início dos sintomas ocorreu antes do parto em quatro casos e em duas os sintomas surgiram no dia do parto. Em três delas o quadro clínico manifestou-se após o parto. Em sete delas o parto foi por cesárea, nenhum aparentemente em decorrência da COVID-9. O prognóstico materno foi considerado bom, com recuperação de todas elas. Já o prognóstico perinatal não foi tão bom, apesar de não haver nenhuma criança com Indice de Apgar de 5º minuto menor que 8. A taxa de nascimentos pré-termo foi elevada e houve morte de um dos neonatos, que nasceu pré-termo e complicou com hemorragia digestiva. O exame de biologia molecular não confirmou a presença do SARS-CoV-2 em nenhum deles. Os autores informam que não houve TV nesta casuística.28

Na terceira casuística de maior número de gestantes foram avaliadas retrospectivamente 13 gestantes chinesas (hospitais fora de Wuhan-China). Três delas (23%) foram internadas com a COVID-19 durante a gravidez, mas tiveram alta em boas condições. Para estas a avaliação foi apenas gestacional. As outras dez gestantes (77%) foram avaliadas considerando o prognóstico materno, fetal e pós-natal. Todas as gestações foram resolvidas por cesariana, sendo cinco delas em situação de urgência devido a complicações na gravidez. Dentre estas cinco complicações que levaram à cesárea, três foram por sofrimento fetal agudo, um caso de ruptura prematura das membranas e um natimorto (sem especificar a causa). Seis pacientes (46%) tiveram trabalho de parto pré-termo entre 32 e 36 semanas de gestação. Uma gestante apresentou complicações respiratórias e renais, sendo necessário cuidados intensivos por tempo prolongado. Como visto, nesta casuística o prognóstico materno e perinatal foi bastante comprometido29.

Resumidamente, a biologia molecular não confirmou a presença do SARS-CoV-2 em nenhum dos recém-nascidos destas três casuísticas, portanto, nenhum caso de transmissão vertical. Também não foi encontrado o vírus nas amostras de leite e líquido amniótico que foram analisadas. A publicação mais recente traz uma informação preocupante e significativa, visto que aponta a probabilidade de que possa haver transmissão vertical do SARS-CoV-2. Em avaliação de 33 neonatos nascidos em maternidade de Wuhan-China, três deles apresentaram positividade do RT-PCR para o vírus. Os três nasceram por parto cesárea, dois deles de termo e um com 31 semanas (o único que necessitou de ventilação mecânica e tempo prolongado de internação em ambiente de tratamento intensivo). Os três tiveram pneumonia, mas sem quadro radiológico característico de COVID-19. A evolução final foi considerada adequada, não se registrando nenhum óbito. Até o momento a TV do SARS-CoV-2 ainda não tinha sido referida e documentada com RT-PCR. A informação desta possiblidade poderá demandar algumas adequações das estratégias assistenciais. O número de casos ainda é restrito para se afirmar categoricamente que houve TV, mas é suficiente para se considerar a possibilidade!30  Até o momento não há nenhuma informação sobre o potencial do SARS-CoV-2 para causar algum tipo de malformação fetal.31 

10.1. Parto

 Do que se sabe até o momento o parto via vaginal continua sendo a forma mais adequada para a resolução da gravidez para gestantes portadoras da COVID-19.32.33.34 Para casos com insuficiência respiratória as orientações sustentam a indicação de cesárea. Nesses casos será necessário discutir o caso com o anestesista e o neonatologista, principalmente para fetos pré-termo.  

  • Amamentação

Ainda não há consenso sobre a liberação do aleitamento natural para puérperas infectadas pelo SARS-CoV-2, mas a opinião mais prevalente até o momento é para sua liberação, com a qual concordamos. Orientação divulgada pela WHO sugere que puérperas em bom estado geral deveriam manter a amamentação utilizando máscaras de proteção e higienização prévia das mãos.33,34 Na tradução básica desta orientação a justificativa foi que “Considerando os benefícios da amamentação e o papel insignificante do leite materno na transmissão de outros vírus respiratórios, a puérpera pode amamentar desde que as condições clínicas o permitam”. Neste mesmo diapasão para liberar o aleitamento natural estão os protocolos da ACOG35 e do RCOG36. A orientação do CDC Americano inclui a puérpera nesta discussão, considerando sua vontade e sua capacidade de seguir todas as orientações de higienização e uso de máscara. Por sua vez, o protocolo Chinês é muito mais estrito, afirmando a indicação de separação do neonato da mãe e contraindicando o aleitamento natural. Segundo suas orientações para liberar o aleitamento natural só em casos que a RT-PCR para o SARS-CoV-2 esteja negativo no leite.37 
Atendimento pré-natal, obstétrico e puerperal em tempos de COVID-19

Para o atendimento pré-natal, obstétrico ou puerperal é necessário avaliar se a paciente não apresenta nenhuma alteração que a classifique como caso suspeito, provável ou já diagnosticado como portadora da COVID-19. Teremos então basicamente dois grupos de atendimento neste período de pandemia, o de mulheres assintomáticas e o de mulheres sintomáticas.34 

11.1.  Gestantes, parturientes e puérperas sem suspeita da COVID-19

Considerando que as mulheres deste grupo não apresentam manifestações clínicas que sugiram COVID-19, em qualquer destes três cenários não há nenhuma modificação dos protocolos locais de atendimento. O uso de máscara pela equipe de atendimento, atavicamente negado por nossas autoridades sanitárias foi liberado para uso até fora do ambiente hospitalar. As inconsistências sobre as informações a este respeito ligam-se mais às dificuldades institucionais em suprir a demanda de máscaras do que a falta de evidência de seu benefício. Continuam sendo enfatizados os cuidados com a higienização das mãos antes e depois dos atendimentos.34

Como orientação adicional às gestantes evoca-se as orientações que já são oferecidas habitualmente para profilaxia da infecção pelo H1N1, em uma “intensidade” que não cause preocupação infundada, mas assertiva o suficiente para ser incorporada pela gestante. Dentre estas orientações salienta-se evitar aglomerações, contato com pessoas febris e contato com pessoas apresentando manifestações de infecção respiratória. Repetindo: “Considerar que a higienização das mãos, evitar contato das mãos com boca, nariz ou olhos são as medidas mais efetivas contra a disseminação destas duas infecções”.32,33 Sabe-se que as informações são importantes e falam de estratégias simples, mas difíceis de serem efetivadas na prática por alterarem hábitos e costumes.  

11.2.  Gestantes, parturientes e puérperas com sintomas da COVID-19

Para gestantes, parturientes e puérperas com informações epidemiológicas e ou manifestações clínicas da COVID-19 ou até com diagnóstico confirmado da infecção, a implementação de medidas de controle deve ser prioritária. Importante lembrar que nestes casos a pesquisa diagnóstica deve considerar o H1N1 como um dos principais diagnósticos diferenciais, ao lado das pneumonias bacterianas típicas e atípicas.14

Nos três cenários (pré-natal, centro obstétrico ou enfermaria de puerpério) a paciente precisa usar máscara cirúrgica. Por sua vez, o profissional que fará o atendimento deverá utilizar equipamento de proteção individual (EPI).33 

  • Gestantes no pré-natal 

Dentro das orientações dos planos de contenção da infecção nos hospitais estes casos deveriam ser isolados até a definição diagnóstica, que será baseada na reação de RT-PCR no material obtido por swab (nasal, orofaringe) ou lavado nasal, traqueal ou bronco-alveolar. No entanto, a falta de leitos de isolamento e a demora na obtenção dos resultados não permitem considerar a alternativa de internação e o controle domiciliar controlado assume papel de extraordinária relevância se a gestante está em boas condições de saúde e tem condições de fazer o isolamento domiciliar. Sem estas condições o caso precisa ser individualizado.34  

O ideal é que estas gestantes sejam atendidas em ambiente dedicado ao atendimento de pessoas com sintomas da COVID-19, com diagnóstico firmado ou não. Durante o atendimento, com base no comprometimento sistêmico e sinais de gravidade, é que será definido se elas podem voltar para o domicílio com isolamento ou encaminhadas para locais onde sejam disponíveis os recursos para suporte avançado de vida.

Neste atendimento de pré-natal devem ser aferidos, além da avaliação do comprometimento sistêmico a evolução gestacional, aferindo coloração de mucosas, pressão arterial, presença ou não de edema, exame físico especial e exame físico obstétrico.  Avaliação eletrônica da vitalidade deve ser realizada utilizando as ferramentas habituais, com degermação posterior dos equipamentos utilizados.

Nos casos em que a opção for para controle domiciliar com isolamento, uma estratégia que estamos utilizando no HC-FMRPUSP é controlar esta situação por telefone. Isto possibilita avaliar se a paciente precisa voltar ao hospital antes de 14 dias (período do isolamento) por piora de algum parâmetro de saúde, ao mesmo tempo que evita retornos para controle da doença ou para sanar eventuais dúvidas. Nossa expectativa é que, após 14 dias ela possa retornar à sua rotina pré-natal. O tempo dirá!

Outra situação que pode surgir é o descontrole de alguma outra doença como hipertensão arterial, sangramentos genitais ou diabetes mellitus. Se não houver sinais de gravidade decorrente diretamente da COVID-19, preferencialmente ela internará em leitos com isolamento sob responsabilidade da equipe da obstetrícia.

Detectando-se alguma alteração clínica do seu estado de saúde referente à doença ela deverá ser avaliada por pessoal especializado para definir a necessidade de suporte avançado de vida ou uma internação com suporte de oxigênio e controle estrito será suficiente. Para esta situação a interrupção da gravidez deve ser avaliada. Lembra-se que as decisões sobre o parto de emergência e a interrupção da gravidez são desafiadoras e baseadas em fatores como: idade gestacional e condição de viabilidade e vitalidade fetal. Consultas com especialistas em obstetrícia, neonatologia, anestesia e terapia intensiva são essenciais.34 

  • Parturientes 

Para o atendimento de parturientes com suspeita ou diagnóstico de COVID-19 a assistência obstétrica deve ser prestada em ambiente dedicado a estas mulheres. Adaptações serão necessárias, principalmente visando evitar a disseminação da infecção para outras pacientes e para a equipe de saúde. Tanto o ambiente misto quanto a equipe mista são formalmente desaconselhados. Relembra-se o uso obrigatório de máscara para a parturiente e EPI para a equipe.

O via vaginal é a preferida para estas mulheres, conduta que encontra amparo amplo na literatura.33,35,36 Está liberado o uso de misoprostol, ocitocina e analgesia de parto. Tanto no parto vaginal como na cesárea, orienta-se clampagem imediata do cordão umbilical e evitar o contato pele a pele.34 Os serviços de neonatologia orientam que o recém-nascido estará liberado para contato com a mãe após o banho.

Parturientes em situação de gravidade, considerando idade gestacional e condição de viabilidade e vitalidade fetal, a cesárea deve ser lembrada como um opção valiosa. A discussão com especialistas em obstetrícia, neonatologia, anestesia e terapia intensiva são extremamente importantes.14 

  • Puérperas 

De forma geral, se a puérpera não tem nenhum comprometimento grave decorrente da COVID-19 o período puerperal é tranquilo. A amamentação natural com os cuidados básicos de máscara na mãe com higienização das mãos está liberada.34

Não há necessidade de separar a mãe e o recém-nascido em alojamentos diferentes. Orienta-se manter uma distância mínima de dois metros dentre a cama da mãe e o berço da criança.

Estabelecida a amamentação de forma consistente, a alta hospitalar pode ser efetivada, normalmente entre 48 a 72 horas. Neste momento é fundamental a ação da assistente social para definir as condições estruturais do domicílio desta família, visando a manutenção do aleitamento natural de  forma segura. Na alta, não esquecer das orientações sobre anticoncepção, retornos de puerpério e de puericultura.

Reiteramos o caráter transitório das informações aqui divulgadas. Alguns dos sites aqui referenciados apresentam atualização diária globalizando as informações de forma extremamente efetiva. Deixamos aqui expresso que o compromisso e a disposição de atualizar semanalmente este texto nas plataformas em que for publicado de forma digital (esta é a terceira revisão do texto).  Isto parece ser necessário pelo menos até que as pesquisas possam achar o caminho efetivo da profilaxia e ou da cura da infecção causada pelo SARS-CoV-2.

12. Bibliografia

  1. Gorbalenya AE; Baker SC; Baric RS, et al. Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus: The species and its viruses – a statement of the Coronavirus Study Group of the International Committee on Taxonomy of Viruses. BioRevxiv preprint. Acessado em 18/02/2020, no https://doi.org/10.1101/2020.02.07.937862 
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