Endometriose Profunda e Infertilidade

22 jun. de 2017

A endometriose profunda é uma forma especial de endometriose definida arbitrariamente como a presença de glândulas e estroma endometriais situados além de 5 mm abaixo da superfície peritoneal . A terminologia endometriose profunda (EP) deriva do inglês deeply endometriosis (DE) e vem sendo utilizada na literatura médica desde a década de 90 para expressar a endometriose profunda. Estas lesões geralmente estão localizadas nos ligamentos uterossacros e no fundo de saco de Douglas, podendo atingir o septo retovaginal, as paredes da vagina, de reto e do sigmóide e obliterar o fundo de saco.

Embora a EP seja menos freqüente dos que as outras formas de endometriose pélvica, ela difere da endometriose peritonial e dos endometriomas ovarianos porque, além de ter um aspecto histológico particular, apresenta uma associação forte com a dor pélvica e com a dispareunia, o que pode comprometer gravemente a qualidade de vida e a vida sexual das pacientes.

A prevalência da EP varia com o método diagnóstico e a população estudada, mas estima-se que afete uma pequena parcela das mulheres. A maioria apresenta dor significativa, mas até 5% podem ser completamente assintomáticas. Nas duas últimas décadas a prevalência aparentemente aumentou o que parece refletir maior reconhecimento da doença por médicos e pacientes assim como a melhora nos métodos diagnósticos. O ginecologista tem papel central no diagnóstico e condução da paciente com EP. A avalição clínica criteriosa associada a exames complementares adequados evitam a postergação deste diagnóstico, fato crítico para orientar as intervenções e otimizar os resultados de fertilidade e alívio da dor.

A ultrassonografia endovaginal é exame útil na detecção do endometrioma e de lesões de EPI enquanto a ressonância magnética pode ser útil na avaliação da extensão da doença, principalmente se houver envolvimento intestinal, vesical ou ureteral. Não há marcadores disponíveis que sejam úteis no diagnóstico da EPI.

Embora a endometriose seja encontrada em cerca de 25 a 40% das mulheres inférteis, até o momento não foram estabelecidos quais seriam os mecanismos responsáveis pela infertilidade, exceto quando existe distorção da anatomia pélvica e obstrução tubária.

O tratamento da paciente com EP pode ser clinico, cirúrgico ou a combinação de ambos. Tem por objetivo resolver o problema da paciente, isto é, buscar o alívio da dor pélvica e a resolução da infertilidade. Tratar o sintoma e não focar exclusivamente na lesão. A abordagem terapêutica deve estar embasada no diagnóstico correto da localização e extensão da doença, resultado de uma avaliação clínica criteriosa e de estudos de imagem meticulosos.

Independente da modalidade terapêutica escolhida, o objetivo principal é o alívio da dor, a obtenção de gravidez e a prevenção de recorrências. Embora haja inúmeros estudos na literatura, os achados são contraditórios e inconclusivos. A melhor abordagem terapêutica para endometriose e infertilidade ainda não foi estabelecida.

Os efeitos da cirurgia em mulheres com EP parecem benéficos no que diz respeito à restauração da anatomia, remoção de implantes endometrioticos e endometriomas resultando em diminuição da inflamação. Porém não há evidencia cientifica suficiente para recomendar cirurgia nestas pacientes como forma de melhorar as taxas de fecundidade.

A abordagem cirúrgica deve ser realizada nas seguintes situações:

falha da terapêutica hormonal para aliviar a dor
situações de intolerância e de contraindicações ao uso destas drogas.
casos graves, muito sintomáticos, sem desejo de gravidez futura que querem uma alternativa ao uso de medicação por longo tempo.
estenose intestinal associada a sintomas de semi-obstrução do transito intestinal
presença de massa pélvica de natureza incerta
lesão de íleo terminal e de apêndice cecal.
evidência de obstrução das vias urinárias

É importante ressaltar que a cirurgia deve ter o compromisso de promover a fertilidade e não comprometê-la ou agravá-la. Dessa forma, deve-se ter cuidado especial com os ovários evitando-se cirurgias repetidas que podem comprometer a reserva folicular, além de prevenir ou minimizar aderências. As condutas operatórias devem ser individualizadas, ponderando-se idade e adequando-as a recursos exeqüíveis. O uso pré ou pós-operatório do tratamento medicamentoso não traz quaisquer benefícios para o tratamento da infertilidade em pacientes assintomáticas.

O uso de indução da ovulação com inseminação intrauterina é uma opção em mulheres jovens com anatomia pélvica normal e ausência de fator masculino grave. O tratamento deve ser oferecido por curto período de tratamento (3-6 ciclos).

A fertilização in vitro (FIV) remove gametas e embriões do ambiente peritoneal hostil e constitui opção em casos de distorção da anatomia pélvica, se tratamentos anteriores falharam ou se houver outros fatores de infertilidade associados, mas apresenta custo elevado. Aparentemente, nem o estádio da doença nem a presença de endometrioma influenciam os resultados. Realização de ciclos repetidos de FIV também não aprece influenciar a progressão da doença.

Em suma, a melhor opção terapêutica para mulheres inférteis com endometriose deve levar em consideração:

Idade da mulher
Presença de outros fatores de infertilidade
Custos
Risco-benefício

A decisão terapêutica deve ser individualizada compartilhada com a paciente. Ela deve ser bem esclarecida sobre os benefícios e os riscos potenciais, inclusive quantitativos, assim como sobre os custos dos tratamentos, sejam cirúrgicos, sejam dos programas de fertilização assistida, para então poder opinar conforme sua realidade e projeto de vida.

Referências:

1. Carneiro MM, Filogônio ID, Costa LM, de Ávila I, Ferreira MC. Clinical prediction of deeply infiltrating endometriosis before surgery: is it feasible? A review of the literature.Biomed Res Int. 2013;2013:564153. doi: 10.1155/2013/564153. Epub 2013 Sep 5

2. ESHRE guideline: management of women with endometriosis.Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C, D’Hooghe T, De Bie B, Heikinheimo O, Horne AW, Kiesel L, Nap A, Prentice A, Saridogan E, Soriano D, Nelen W; European Society of Human Reproduction and Embryology.Hum Reprod. 2014 Mar;29(3):400-12.

3. Somigliana E, Garcia-Velasco JA. Treatment of infertility associated with deep endometriosis: definition of therapeutic balances. Fertil Steril. 2015 Oct;104(4):764-70

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