Anticoncepção: vulvovaginites recorrentes em usuárias de pílulas

As vulvovaginites representam uma das queixas mais freqüentes em ginecologia, tendo no corrimento vaginal sua maior expressão clínica. Do ponto de vista etiológico destacam-se a candidíase vaginal (CV), a tricomoníase e a vaginose bacteriana (VB). A associação entre os diferentes agentes denomina-se vaginite mista, fundamentalmente quando ocorre o envolvimento de fungos e bactérias. A vulvovaginite recorrente (VVR) é conceituada com a ocorrência de três ou mais episódios de infecções genitais, devidamente diagnosticadas e tratadas, no período de um ano. A vulvovaginite recorrente geralmente se apresenta sob a forma de candidíase vaginal, podendo alternar-se a quadros de vaginose bacteriana.

Embora não se conheça precisamente as causas da VVR, fatores que predispõem a CV são aventados, como o diabetes mellitus, a corticoterapia, o uso de antibióticos e os contraceptivos orais. Ressalte-se, no entanto, que a maior parte das mulheres que apresentam VVR não apresenta em seus antecedentes algum dos fatores predisponentes acima citados. Acredita-se, por outro lado, que esses fatores predisponentes possam ser responsáveis por modificações da flora bacteriana normal e com isso favorecer o crescimento fúngico.

Numerosos estudos mostraram aumento no risco de VVR em usuárias de contraceptivos orais combinados (COC) contendo doses de etinilestradiol acima de 35 mcg, independentemente do progestagênio associado.  Estudos recentes sobre pílulas contendo 15mcg-30mcg de etinilestradiol não são disponíveis. Entretanto, há cerca de uma década, publicações reforçam o efeito dos COC no aumento do risco das VVR.

O estrogênio possui proteína de ligação (EBP – estrogen binding protein) em agentes fúngicos, particularmente na candida albicans, podendo ser responsável pelo ambiente favorável ao crescimento do fungo. Em ratas ovariectomizadas, a exposição ao estrogênio promoveu o aumento 8,6 vezes maior da colonização por C. Albicans.

Estudos mostram que, em mulheres com episódios comprovados de candidíase recorrente, a suspensão temporária do uso da pílula combinada promoveu menor número de recorrências, em comparação as mulheres que não suspenderam o contraceptivo. A suspensão temporária da pílula, mesmo com as menores doses estrogênicas, permite avaliar a sensibilidade individual a esse fator predisponente da VVR. Caso na reintrodução do contraceptivo os episódios de candidiase retornem, a troca do método seria mais adequada. Caso contrário, poderia ser mantido o COC.

Nessa linha, qual o método a ser escolhido, em mulheres que se mostram sensíveis a reintrodução da pílula? O acetato de medroxiprogesterona trimestral foi avaliado em mais de 1.200 mulheres, mostrando também relação com episódios de candidíase vaginal, favorecendo a hipótese de que não só o estrogênio, mas também o progestagênio isolado, pode ter influencia negativa sobre a VVR. O anel vaginal, em comparação ao COC, promoveu melhora da qualidade da flora vaginal, porém sem influencia sobre a taxa de colonização por Candida. Uma vez que não são disponíveis estudos sobre o uso do anel vaginal em mulheres com VVR, seu uso é ainda controverso nessa situação clínica, já que contém etinilestradiol em sua formulação. Ainda, a presença do anel vaginal como corpo estranho na vagina pode aumentar a aderência e o crescimento da Candida, da mesma forma que o fio de nylon do dispositivo intrauterino (DIU).

O DIU de cobre pode aumentar o risco de tricomoníase, da vaginose bacteriana e do Actinomyces israelli, mas não da candidíase. Não são disponíveis estudos sobre o sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG) na ocorrência de VVR.

Em conclusão, evidencias apontam para o COC como fator predisponente das VVR, particularmente associado ao aumento na colonização por Candida devido ao componente estrogênico.  Antes da troca do método, a suspensão temporária da pílula em mulheres com diagnóstico comprovado de VVR pode ser realizada. São escassas as evidencias acerca do método alternativo à pílula nas VVR.