Live - Hipertensão na Gravidez
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Posicionamento Febrasgo - Portaria Nº 2.561 sobre procedimento e autorização da interrupção da gravidez nos casos previstos em lei.
A FEBRASGO vem a público manifestar-se a respeito da Portaria Nº 2.561, DE 23 DE SETEMBRO DE 2020,que dispõe sobre o Procedimento de Justificação e Autorização da Interrupção da Gravidez nos casos previstos em lei, no âmbito do Sistema Único de Saúde-SUS.
A referida portaria altera a portaria anterior nº Nº 2.282, de 27 de agosto de 2020, e traz pontos que necessitam ser revistos, haja vista a prioridade do cuidado na assistência às mulheres em situação de gestação decorrente de violência sexual.
1 – Quanto a “comunicar o fato à autoridade policial responsável”: a FEBRASGO defende que a denúncia deva ocorrer apenas por decisão da mulher respeitando-se o direito ao sigilo, à privacidade e à autonomia. A orientação de denúncia viola esses direitos, bem como impõe a quebra do dever ético de sigilo profissional, regulamentado pelo artigo 73 do Código de Ética Médica e tipificado como crime no artigo 154 do Código de Processo Penal por desrespeitar a inviolabilidade da intimidade e da vida privada, cláusula pétrea presente no art. 5º, X, da Constituição Federal (Brasil, 1988). Além do prejuízo à necessária relação de confiança em um momento de assistência tão delicado, existem evidências de que esta atitude culmina frequentemente no afastamento da mulher dos espaços de assistência (HYMAN; SCHILLINGAN; LO, 1995; THOMAS, 2009), tem pouco ou nenhum efeito na condenação do autor do crime (HYMAN; SCHILLINGAN; LO, 1995; SACHS et al., 1998; ANTLE et al., 2010), além de expor a mulher ao risco de retaliação por parte do agressor (HART, 1993; ANTLE et al., 2010). A notificação obrigatória é contrária ao Código de Ética Médica, art 154 e a Constituição Federal 1988.
O dever do sigilo profissional é um dos pilares dos códigos de ética de diversos outros profissionais de saúde (COFEN, 2017; CFP, 2005; CFESS, 2012), envolvidos na avaliação e acompanhamento das vítimas.
2 – Quanto a “preservar possíveis evidências materiais do crime de estupro a serem entregues imediatamente à autoridade policial ou aos peritos oficiais”: O registro de informações e coleta de vestígios deveria continuar de acordo com a norma técnica do Ministério da Saúde, 2015. Salientamos a importância de capacitação contínua dos serviços de enfrentamento às vítimas de violência sexual e fortalecimento da Rede de Atenção para proporcionar acolhimento adequado às vítimas.
3- Quanto a necessidade de incluir na “equipe de saúde multiprofissional o anestesista”: essa medida não tem fundamentação técnica, visto que este é um procedimento obstétrico que prescinde de avaliação técnica de outra especialidade médica para ser realizado. Muitas vezes é desnecessária a intervenção do anestesista para controle da dor nas interrupções gestacionais, visto que a maioria desses procedimentos são realizados em gestações precoces, apenas com uso de medicações. A exigência de anestesista na equipe restringe ainda mais o número já insuficiente de serviços existentes no país.
A FEBRASGO reitera a necessidade de revisão dos itens mencionados acima. A perspectiva deve ser a assistência à menina, adolescente, mulher vítima de violência sexual, pautada pela ética, respeito e evidências científicas.
Dessa maneira, solicitamos uma profunda reflexão a respeito e a imediata revogação desta Portaria 2.561/2020, que constitui violência institucional a meninas e mulheres brasileiras que engravidam de seus agressores.
Referências
ANTLE, B.; BARBEE, A.; YANKEELOV, P. et al. A Qualitative Evaluation of the Effects of Mandatory Reporting of Domestic Violence on Victims and Their Children. Journal of Family Social Work, v. 13, p. 56–73, 2010.
BRASIL. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil: promulgada em 5 de outubro de 1988. Disponível em http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constituicao.htm. Acesso em 30 de ago de 2020.
BRASIL. Decreto-Lei 2.848, de 07 de dezembro de 1940. Código Penal. Disponível em http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto-lei/del2848compilado.htm Acesso em 28 de ago de 2020.
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (CFM - Brasil). Código de ética médica. Resolução nº 1.246/88. Disponível em https://portal.cfm.org.br/images/PDF/cem2019.pdf Acesso em 30 de ago de 2020.
CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM (COFEN). RESOLUÇÃO COFEN Nº 564/2017. Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. Brasília, 2017.
CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA (CFP). Código de Ética Profissional do Psicólogo. Brasília, 2005.
CONSELHO FEDERAL DE SERVIÇO SOCIAL (CFESS). Código de ética do/a assistente social. Lei 8.662/93 de regulamentação da profissão. 10ª. ed. rev. e atual. Brasília: Conselho Federal de Serviço Social, 2012.
GUTTMACHER INSTITUTE. State laws and policies. Requirements for Ultrasound. Aug 1, 2020. Disponível em: https://www.guttmacher.org/state-policy/explore/requirements-ultrasound
HART, B. J. Battered women and the criminal justice system. Am Behav Scientist, v. 36, p. 624-38, 1993.
HYMAN, A.; SCHILLINGAN, D.; LO, B. Laws Mandating Reporting of Domestic Violence: Do They Promote Patient Wellbeing? JAMA, v. 273, n. 22, p. 1781-7, 1995.
SACHS, C. J.; PEEK, C.; BARAFF, L. J. et al. Failure of the mandatory domestic violence reporting law to increase medical facility referral to police. Ann Emerg Med, v. 31, n. 4, p. 488-94, 1998.
THOMAS, I. Against the Mandatory Reporting of Intimate Partner Violence. Virtual Mentor, v. 11, n. 2, p. 137-40, 2009.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Medical management of abortion. Geneva: WHO, 2018.
Importância da vacinação materna
Introdução
A imunização materna é particularmente importante ao considerarmos doenças evitáveis pela vacinação, para as quais não há opções na proteção de bebês, como nos casos de influenza e pertussis. Os anticorpos maternos podem proteger seus bebês até um pouco mais de seis meses de vida, período em que não há imunidade dos mesmos pela vacinação própria.(1)
A vacinação materna representa uma ferramenta promissora na melhoria da saúde materna e infantil, para diversas condições infecciosas. A maior susceptibilidade das gestantes às condições infecciosas, assim como a capacidade da mãe transferir anticorpos através da placenta, oferecendo proteção vital a seus recém nascidos antes que os mesmos sejam vacinados, têm despertado atenção maior à imunização materna. A FEBRASGO, o Ministério da Saúde juntamente com a Sociedade Brasileira de Imunizações, recomendam três vacinas de rotina às gestantes: influenza, difteria-tétano- coqueluche acelular (dTpa), além da vacina de hepatite B, todas disponíveis no sistema público. Entretanto, há outras vacinas indicadas em situações especiais e vacinas contraindicadas durante a gestação. As estratégias de melhoria de adesão à imunização pela gestante, visando alcançar altas taxas de cobertura vacinal são fundamentais em saúde pública com a consequente redução da morbimortalidade infecciosa de gestantes e recém nascidos.(2)
Valor clínico da vacinação
A imunização primária não está completa em bebês antes de seis meses de vida, na grande maioria dos países desenvolvidos e em desenvolvimento, e de 14 meses de vida, na maioria dos países subdesenvolvidos. Neste contexto de vulnerabilidade às infecções, de bebês cujo esquema vacinal básico ainda não se completou, a vacinação materna torna-se uma medida importantíssima de promoção de saúde infantil. Anticorpos maternos da classe IgG atravessam a placenta e conferem proteção passiva à criança até, aproximadamente, os 15 meses de vida. Esses anticorpos também são transmitidos pelo leite materno.(3)
A importância de reforços periódicos em vacinas ficou evidenciada na epidemia de óbitos por coqueluche em crianças até seis meses de vida em 2011. Este fato epidemiológico ocorreu, principalmente, devido à perda da imunidade vacinal contra coqueluche que ocorre ao passar dos anos na população e que foi mantida devido as vacinas disponíveis para os reforços periódicos serem a dT (dupla), ficando a coqueluche descoberta, embora a dupla estivesse sendo utilizada de acordo com o que orienta o Calendário Oficial do Programa Nacional de Imunizações (PNI). Esse fato fez com que adolescentes e adultos mantivessem a Pertussis em circulação, pois nestas idades os quadros de coqueluche são mais brandos, embora mantendo o potencial de transmissibilidade aos seus próximos. E, dentre os susceptíveis, nas crianças com menos de seis meses e ainda não imunizadas, desenvolvem os casos graves.(3)
Mudanças epidemiológicas nos últimos anos vêm indicando a coqueluche como uma doença de todas as idades, podendo surgir como quadro atípico nos adolescentes e adultos com tosse prolongada por mais de 14 dias, sendo subdiagnosticada e não tratada. Assim, adolescentes e adultos passam a ser a principal fonte de transmissão da coqueluche para crianças que não completaram sua vacinação, particularmente as menores de seis meses. A principal indicação de vacinação contra coqueluche durante a gestação, administrada de forma combinada com a vacina dTpa, é a prevenção de coqueluche em bebês menores de seis meses de vida, onde há maior prevalência e evolução desproporcionalmente mais frequente para quadros graves da doença e óbito.(4)
Assim, com o objetivo de controlar os casos de coqueluche nos primeiros meses de vida, estabeleceu-se a vacinação com dTpa (tríplice bacteriana acelular do adulto) em cada gestação, independente da atualização do estado vacinal contra tétano e independe de vacinação prévia. Esta ação começou a ocorrer no sistema público no final de 2014, visando a transferência de anticorpos para o feto. Deve ser administrada a partir de 20 semanas de idade gestacional. Informações recentes apontam que o nível de anticorpos após vacinação em gestantes é alto e persistente a partir de 20 semanas, sem necessidade de retardar a vacinação ou correr o risco de perder a oportunidade. Trata-se de uma vacina inativada, sem riscos teóricos para a gestante e para o feto. A mulher deverá receber esta vacina idealmente até 45 dias do puerpério, caso não tenha sido feita durante a gestação.(2)
Além disso, devido às alterações imunológicas que ocorrem durante a gravidez, sabe-se que diversas infecções são associadas a maior morbidade e mortalidade durante a gestação. As alterações na imunidade celular ajudam a explicar respostas insatisfatórias a algumas infecções virais, como é o caso da influenza, que requer vigorosa imunidade celular para suprimir a replicação viral. Para estas infecções, a vacinação durante o período grávido-puerperal é de grande valor na prevenção da morbidade grave.(3)
A hepatite B é uma infecção que ocorre em todo o mundo, cem vezes mais contagiosa que a AIDS. Para bebês e crianças, as duas principais formas de infecção são a transmissão através de mães infectadas (vertical) ou através do convívio domiciliar com pessoas infectadas (horizontal). A vacinação durante a gestação, assim como outras vacinas, promove passagem transplacentária de anticorpos maternos contra o vírus da hepatite B, protegendo o neonato de uma possível transmissão horizontal até que sua imunização após nascimento ocorra de forma completa.(3)
Indicações / contraindicações das vacinas na gestação
A vacina dTpa é suficiente para proteção contra o tétano neonatal e difteria em gestantes com história prévia de vacinação dupla toxóide tetânico e difteria (dT) completa (3 doses) ou que tenham recebido duas doses de dT previamente. Em casos de história vacinal incompleta com apenas uma dose de dT, recomenda-se uma dose de dT após o primeiro trimestre e uma dose de dTpa após 20 semanas. Nos casos de vacinação não realizada ou desconhecida, recomendam-se duas doses de dT (primeira no início da gestação e segunda dose após 4 semanas) e a terceira dose deve ser realizada com a vacina combinada dTpa.(4)
O esquema vacinal para hepatite B é composto por três doses (0-1-6 meses). Na gestação pode ser iniciado a partir do primeiro trimestre, podendo-se estender até após o parto. Nos casos de vacinação prévia completa, não há necessidade de reforço vacinal e, nos casos de vacinação incompleta, recomenda-se completar as doses faltantes.(2)
Vacinas contraindicadas na gestação: Febre amarela, Tríplice viral (Sarampo, Caxumba, Rubéola), HPV, Varicela (catapora) e Dengue
Tratam-se de vacinas atenuadas (exceto a de HPV), ou seja, compostas a partir de bactérias ou vírus enfraquecidos e, portanto, representam risco teórico de contaminação do feto pela vacina, sendo contraindicadas na gestação. Uma estratégia é a utilização destas vacinas no puerpério.(5)
A vacina de febre amarela, apesar de ser contraindicada, deverá ser considerada quando o risco de adquirir a doença for maior que o risco potencial da vacinação. As puérperas amamentando bebês até o sexto mês devem armazenar o leite materno antes da vacinação contra febre amarela e suspender a amamentação por dez dias após a vacinação.(3)
Existem questionamentos sobre a segurança da vacinação durante a gravidez. A maior parte desses questionamentos dizem respeito às possíveis repercussões nos fetos/recém-nascidos, mas alguns dizem respeito a possíveis efeitos na gestante. Vacinas que não são compostas de microrganismos vivos atenuados (dTpa e Influenza) já têm a segurança bem mais conhecida, mas revisão recente avaliou a segurança do uso das vacinas com microrganismos vivos atenuados (Varicela, rubéola, poliovirus, febre amarela e dengue), somente encontrou possível resultado desfavorável para a vacina de varicela. Assim, fica muito claro que os benefícios são evidentes e superam largamente alguns efeitos adversos existentes, para as vacinas atualmente preconizadas.(3)
Conclusão
Para o Ginecologista e Obstetra, a vacinação materna está relacionada principalmente, com a saúde das mulheres gestantes e seus bebês. Eles devem estar atentos à necessidade de atualização das vacinas regulares e seus respectivos reforços no atendimento de suas pacientes, ação necessária para manter o controle de doenças graves, como o tétano, tétano neonatal, a difteria e a coqueluche nos RN. A imunização materna com dTpa na gestação é crucial, mandatória e obrigatória, uma vez que está disponível no sistema público desde 2014 e previne doenças que não escolhe classe social ou raça. Cabe aos Ginecologistas e Obstetras assumirem seu papel ativo na educação e prescrição para administração de vacinas nas mulheres, gestantes e puérperas, visando obter a manutenção do bem-estar da população. A vacinação materna tem toda a prioridade em uma abordagem que considera a imunização ao longo da vida e talvez seja a única imunização pela qual duas gerações se beneficiam diretamente de uma única vez e de forma duradoura e eficiente. Mulheres que estão planejando engravidar, ou que já estejam grávidas, tornam-se mais receptivas ao recebimento de vacinas, visando tornar o período gestacional o mais seguro e saudável possível. O tema de imunizações na preconcepção e na gestação deve ser abordado nas consultas de rotina das mulheres. Estes são momentos ímpares na vida da mulher, que devem ser valorizados por todos os profissionais de saúde e principalmente pelos ginecologistas e obstetras, que junto com os pediatras, são os que possuem papel preponderante na orientação e aconselhamento durante a gestação e puerpério.
Referências
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Ministério da Saúde. Programa Nacional de Imunização [Internet]. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2020 [cited 2020 Aug 20]. Available from: https://www.saude.gov.br/saude-de-a-z/vacinacao/sobre-o-programa
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Ministério da Saúde. Calendário de Nacional de Vacinação: adolescente [Internet]. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2020 [cited 2020 Aug 20]. Available from: https://www.saude.gov.br/saude-de-a-z/vacinacao/calendario-vacinacao#adolescente
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Lajos GJ, Fialho SCAV, Teixeira JC. Imunização na gravidez, puerpério e amamentação. In: Programa vacinal para mulheres. São Paulo: FEBRASGO; 2017. p. 128-38. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO; no. 13/Comissão Nacional Especializada de Vacinas).
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Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Updated recommendations for use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid, and acelular pertussis vaccine (Tdap) in pregnant women – Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013;62(7):131-5.
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Kfouri RA, Neves NA. Vacinação da mulher. Rio de Janeiro: Elsevier; 2016.
Cecilia Maria Roteli Martins1
Julio Cesar Teixeira2
Nilma Antas Neves3
Susana Cristina Aidê Viviani Fialho4
Giuliane Jesus Lajos2
O texto intitulado "Importância da vacinação materna” foi endossado pelos membros da Comissão Nacional Especializada de Vacinas da Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia - FEBRASGO
1Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, SP, Brasil.
2Faculdade de Ciencias Medicas, Universidade Estadual de Campinas, SP, Brasil.
3Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA, Brasil.
4Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ, Brasil.
Congresso Highlights 2020
Com propósito de fomentar avanços contínuos e ser pioneira na construção da cultura de inovação na Ginecologia e Obstetrícia, A Febrasgo está organizando o Highlights 2020 - Inovação ampliando conhecimentos, que acontecerá nos dias 21 a 24 de outubro.
O evento será totalmente digital e com programação inédita, trazendo novidades da área da saúde, metodologias inovadoras e novas sessões com formato interativo. O Congresso contará com a participação dos principais experts da área na discussão de temas mais relevantes para a ginecologia e obstetrícia em 2020.
Pensando na melhor distribuição dos assuntos e tópicos a serem tratados, o evento terá duas salas – a de ginecologia e a de obstetrícia – que em alguns momentos serão transformadas em uma única sala, o Grand Round.
Clique aqui e acesse o site do evento.
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FAQ
Todas as informações abaixo, estão sujeitas a alterações.Data da última atualização 16/10/2020 - 18h30
1. Existem vacinas que a gestante deve tomar?
Recomenda-se que a gestante receba as vacinas contra Influenza (gripe), Hepatite B e a DTPa (Tríplice Bacteriana Adulta) que previne contra coqueluche, difteria e tétano.
2. As vacinas protegem a mãe ou o bebê?
As vacinas apresentam função protetiva para mães e bebês. Ao se imunizar, a gestante cria anticorpos que previnem a infecção por essas doenças, ao longo da gravidez. Esses mesmos anticorpos são transferidos ao bebê, por meio da placenta, e o protegem nos primeiros meses de nascido, quando ainda não completou seu calendário próprio de imunização.
3. As gestantes devem tomar as vacinas no início ou no final da gravidez?
As vacinas são seguras em toda a gestação, porém cada vacina dispõe de um melhor período para aplicação. A vacina contra Influenza é sazonal e pode ser aplicada a qualquer momento da gravidez. A imunização contra Hepatite B, quando ministrada em três doses, recomenda-se que ocorra seguindo o esquema 0 – 1 – 6 meses. A vacina dTpa deve ser tomada a partir da 20ª semana de gestação.
4. Nas gestações seguintes é necessário vacinar novamente?
As vacinas de prevenção à gripe (influenza) e contra coqueluche, tétano e difteria (dTpa) devem ser aplicadas em todas as gestações, independente de eventual imunização anterior.
A vacina para Hepatite B pode ser dispensada ou aplicada em doses de reforço, de acordo com o histórico vacinal da gestante.
5. Causa aborto?
As vacinas indicadas para gestantes são altamente seguras para mães e bebês e não causam aborto. Elas são produzidas por meio de vírus mortos ou inativados. Deste modo, não existe a possibilidade de a mãe desenvolver qualquer manifestação destas doenças ao se imunizar.
6. Quais as contraindicações?
As vacinas recomendadas para gestantes não possuem contraindicações. Elas são muito seguras e bem toleradas.
Fonte: Comissão Nacional Especializada em Vacinas da Febrasgo
Sobre a campanha Gestante Consciente
Cobertura vacinal da gestante brasileira tem crescido, nos últimos anos, contudo ainda está muito distante das metas preconizadas pelas organizações de saúde
São Paulo, setembro de 2020. Ciente do desafio da imunização das grávidas brasileiras, a Febrasgo lança Campanha de Educação para a Vacinação de Gestantes. A iniciativa intitulada Gestante Consciente visa elucidar pacientes sobre o tema e rememorar profissionais de GO e demais áreas ligadas à saúde da mulher sobre a importância das medidas que possibilitem maior proteção contra doenças preveníveis. Segundo o Ministério da Saúde, em 2018, a cobertura vacinal de gestantes contra a influenza ficou em 84,6%. A cobertura relativa à dTpa atingiu apenas 62,81%. As metas para ambas são, respectivamente, 90% e 95%.
A campanha terá duração de dois meses e ocorrerá, predominantemente, por meio das redes sociais da Febrasgo, facilitando o compartilhamento de informações entre profissionais e pacientes. O lançamento de Gestante Consciente dialoga diretamente com o cenário de gestantes receosas de realizar consultas médicas, por conta da pandemia de Covid-19, e, por consequência, mais expostas a infecções e complicações. O projeto de educação tem apoio do laboratório GSK.
Imunização
Devido às alterações imunológicas decorrentes da gestação, indica-se que sejam ministradas apenas as vacinas produzidas a partir de vírus inativados, bactérias mortas, toxóides ou fragmentos de agentes infecciosos. É o caso das vacinas contra Influenza (gripe); difteria, tétano e coqueluche; e hepatite B. Contudo, há exceções. Caso a gestante resida em uma região endêmica – como em localidades com focos de transmissão de febre amarela, por exemplo – o médico pode avaliar o risco da indicação da vacina.
De acordo com o tipo de vacina, a imunização pode ocorrer entre a 20ª semana de gestação e a quinzena final antes do parto, para que haja intervalo hábil para o desenvolvimento e transferência de anticorpos da mãe para o feto.
A Febrasgo destaca ainda que eventual perda precoce de um filho em função de doença prevenível pode gerar graves transtornos à vida de mulheres e familiares. Além de proteger mãe e bebê, prescrever e registrar a indicação de uma vacina pode eximir o profissional de possível responsabilização judicial, em caso de fatalidade decorrente de coqueluche neonatal.