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Nota Técnica - Realização de exames com radiação na gestação na pandemia da COVID-19

Francisco Herlânio Costa Carvalho - https://orcid.org/0000-0002-6400-4479

CNE Assistência Pré-Natal da FEBRASGO
Fernanda Garanhani de Castro Surita
Lilian de Paiva Rodrigues Hsu
Adriana Gomes Luz
Edson Gomes Tristão
Eliana Martorano Amaral
Eugenia Glaucy Moura Ferreira
Francisco Herlânio Costa Carvalho
Joeline Maria Cleto Cerqueira
José Meirelles Filho
Luciana Silva dos Anjos França
Marianna Facchinetti Brock
Mary Uchiyama Nakamura
Patricia Gonçalves Teixeira
Renato Ajeje
Sérgio Hecker Luz


1. Exames diagnósticos na gestante com suspeita ou confirmação de COVID-19
Em março de 2020, a Organização Mundial da Saúde (OMS) decretou o estado de pandemia pelo coronavírus 19, nomeado COVID-19. A rápida evolução de um surto iniciado na China se alastrou por todos os continentes gerando impacto mundial1.
Apesar de divergências na literatura sobre o fato das gestantes apresentarem mesma susceptibilidade e evolução clínica quando comparadas à população geral, sabe-se que podem apresentar-se com quadros clínicos de completamente assintomáticas até quadros graves que podem evoluir ao óbito. As complicações pulmonares são muito frequentes nos casos sintomáticos, aumentando a necessidade de entubação e internamento em UTI. Há muitos relatos na literatura de aumento de resultados obstétricos desfavoráveis frente a casos clínicos mais graves 2.
Muitos protocolos assistenciais colocaram a realização de Raio X ou Tomografia de Tórax na avaliação da Pneumonia provocada pelo Sars-Cov-2. Portanto, muito frequentemente, as equipes de saúde se deparam com a necessidade de realização de exames diagnósticos que podem expor ao risco de radiação para o desenvolvimento do produto conceptual 1,2.

2. Orientações gerais sobre exposição à radiação durante gestação
- Ultrassonografia (USG) e ressonância magnética (RM) não estão associados a risco e são os exames de imagem de escolha para a paciente grávida 3,4.
- Com poucas exceções, a exposição à radiação através de RX, TC ou técnicas de imagem diagnósticas de medicina nuclear apresentam uma dose bem abaixo daquela associada a dano fetal. Se essas técnicas forem necessárias, devem ser realizadas em paciente grávida 3,4.
- O uso de contraste de gadolínio na RM deve ser limitado; podendo ser utilizado somente se melhorar significativamente diagnóstico ou resultado clínico materno 3,4.

3. Quantidade de radiação emitida por exame diagnóstico
Há de se diferenciar algumas medidas da radiação ionizante: (1) Exposição: número de íons produzidos por raios X ou radiação gama por quilograma de ar – sua unidade é o Roentgen (R); (2) Dose: quantidade de energia depositada por quilograma de tecido – sua unidade é o Rad (rad) ou Gray (Gy) e (3) Dose efetiva relativa: quantidade de energia depositada por quilograma de tecido normalizada para eficácia biológica equivalente – sua unidade é o Roentgen equivalente para humano (rem) ou Sievert (Sv) 5. É a dose efetiva relativa que informaremos ao longo do texto. Uma unidade rem corresponde a 1 unidade rad. Uma unidade Gy corresponde a 1 unidade Sv. Uma unidade Gy=Sv corresponde a 100 unidades rad=rem.
Baseado em resultados de estudos animais, estudos epidemiológicos de sobreviventes à exposição atômica em acidentes nucleares ou exposição por razões médicas, foram estimados os seguintes limites da exposição para riscos em cada fase da gestação: (1) Antes da implantação, 0-2 semanas após fertilização, ainda sem atraso menstrual: 50-100mGy – risco de morte ou sem efeito (teoria do “tudo ou nada”); (2) Durante organogênese, 2-8 semanas após fertilização, correspondendo a 4-10 semanas de idade gestacional: 200-250mGy – risco para anomalias congênitas ou restrição de crescimento fetal; (3) 10-17 semanas gestacionais: 60-310mGy – risco para microcefalia e deficiência intelectual (alto risco). Este período é especialmente prejudicial ao SNC em virtude do rápido desenvolvimento e migração neuronal. Estimou-se perda de 35 pontos no QI para cada 1.000mGy (=1Gy) de exposição; (4) 18-27 semanas: 250-280mGy - risco para deficiência intelectual (baixo risco). Em adição, considera-se que ao longo da gestação o embrião-feto será exposto a cerca de 1 mGy de radiação de fundo. Adultos se expõem a 1,1-2,5 mGy por ano 3,5,6,7.
Ou seja, não há relatos de complicações, incluindo abortamento, com níveis de exposição abaixo de 50mGy, nível acima dos encontrados em qualquer exame diagnóstico 5,6,7.
O risco para carcinogênese como resultado da exposição intra-útero à radiação ionizante não é claro, mas provavelmente é muito pequeno. Uma exposição fetal de 10 a 20 mGy pode aumentar o risco de leucemia a aproximadamente 1 em cada 3.000 expostos 7.

Veja Tabela 1 com estimativa da exposição fetal para os principais exames diagnósticos (Adaptado das referências 3,5,6,7):


4. Considerações Finais
Estudos de imagem são importantes auxiliares na avaliação diagnóstica de condições agudas e crônicas. Quando necessário, radiografias e tomografias podem ser realizadas na gestação. Devem ser pesados os riscos da exposição à radiação com o risco de não diagnóstico e/ou agravamento da doença. Planejamento com serviço de imagem torna-se útil para modificação da técnica e diminuição da dose total de radiação quando esses estudos são indicados. O paciente deve usar avental de chumbo para minimizar exposição fetal à radiação sempre que locais não abdomino-pélvicos estiverem sendo visualizados. A radiografia digital também pode ser usada para reduzir a exposição total de radiação. Obturadores podem ser empregados para colimar o feixe de radiação e reduzir a dispersão. Quando a tomografia computadorizada é realizada na gravidez, usando colimação estreita e tom amplo (isto é, a paciente se move através do scanner a uma taxa mais rápida) resulta em uma qualidade de imagem ligeiramente reduzida, mas fornece uma grande redução na exposição à radiação. Minimizar os exames repetidos. Levar sempre em conta o princípio conhecido como ALARA (As Low As Reasonably Achievable - Tão baixo quanto razoavelmente possível 3. Uma radiografia (RX) de tórax carrega uma dose muito baixa de radiação fetal de 0,0005 a 0,01 mGy. A tomografia computadorizada (TC) deve ser realizada, se indicado, pois a dose de radiação fetal para uma TC de rotina no tórax também é baixa e não está associada a um risco aumentado de anomalias fetais ou perda da gravidez. No entanto, algumas autoridades têm defendido o ultrassom pulmonar para o diagnóstico rápido de pneumonia em mulheres grávidas com alta suspeita de infecção materna por COVID-19 8. Portanto, entende-se que os protocolos institucionais devem ser seguidos sem comprometer o bem estar materno e/ou fetal. Nos casos de ausência de protocolos institucionalizados, os caso devem ser individualizados em busca da melhor assistência ao binômio materno-fetal. O aconselhamento da paciente grávida é importante para diminuir a ansiedade associada aos procedimentos de diagnóstico e para fins médico-legais. É importante usar termos que possam ser entendidos pelo paciente. A paciente deve ser informada que a maioria dos procedimentos diagnósticos não apresenta nenhum risco de anomalias congênitas, aborto espontâneo ou retardo mental e que a exposição será feita pela menor dose e menor tempo possível. Embora o risco de desenvolvimento de câncer e leucemia na infância seja real, é pequeno se comparado a outros riscos espontâneos durante gravidez e deve ser sempre pesado com os reais benefícios na decisão ante a realização dos exames. As opções de imagem disponíveis devem ser descritas e as consequências de atrasar ou recusar a imagem também devem ser explicadas.

REFERÊNCIAS:


1. WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience, 2016. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/250796/9789241549912-eng.pdf;jsessionid=E15FAE016E07E0B15DB6D0D5223BB51D?sequence=12. 2. ACOG - Novel Coronavirus 2019 (COVID 19) . Practice Advisory. July 2020 https://www.acog.org/en/Clinical/Clinical%20Guidance/Practice%20Advisory/Articles/2020/03/Novel%20Coronavirus%202019. 3. ACOG. Committee on Obstetric Practice. Committee Opinion No. 723: Guidelines for Diagnostic Imaging During Pregnancy and Lactation [published correction appears in Obstet Gynecol. 2018 Sep;132(3):786]. Obstet Gynecol. 2017;130(4):e210-e216. doi:10.1097/AOG.0000000000002355.4. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, et al. General considerations and maternal evaluation. In: Williams obstetrics. 24th ed. New York (NY): McGraw Hill Medical; 2014. p. 926–39.5. Gjelsteen AC, Ching BH, Meyermann MW, Prager DA, Murphy TF, Berkey BD, et al. CT, MRI, PET, PET/CT, and ultrasound in the evaluation of obstetric and gynecologic patients. Surg Clin North Am 2008;88:361–90.6. Patel SJ, Reede DL, Katz DS, Subramaniam R, Amorosa JK. Imaging the pregnant patient for nonobstetric conditions: algorithms and radiation dose considerations. Radiographics 2007;27:1705–22.7. Tremblay E, Therasse E, Thomassin-Naggara I, Trop I. Quality initiatives: guidelines for use of medical imaging during pregnancy and lactation. Radiographics 2012;32:897–911. 8. Moro F, Buonsenso D, Moruzzi MC, et al. How to perform lung ultrasound in pregnant women with suspected COVID-19 infection. Ultrasound Obstet Gynecol 2020.
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SBI, SBU, FEBRASGO E SBPC/ML Publicam Recomendações Consensuais para ITUs não complicadas em Mulheres

Prezado (a) Associado (a).
Pela Primeira vez no Brasil quatro sociedades médicas se uniram para chegar a um consenso sobre um tema de comum interesse a máxima importância para todos os envolvidos. 

Os resultados são as recomendações para o Manejo Clínico das Infecções do Trato Urinário Inferior em Gestantes e Não Gestantes: SBI, SBU,  FEBRASGO E SBPC/ML que acabam de ser publicadas no The Brazilian Journal of Infectous Diseases , da SBI. 

Essa publicação multidisciplinar constitui um corpo de conhecimento baseado nas evidências mais atuais e consolida um conjunto de recomendações que as socidades participantes convidam toda classe médica brasileira a colocar em prática o mais breve possível. 

Para conhecer o conteúdo intergral da publicação, clique aqui. 

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ATUALIZAÇÃO SOBRE AS RECOMENDAÇÕES DA COMISSÃO ESPECIALIZADA DE SEXOLOGIA DA FEBRASGO FRENTE ÀS PRÁTICAS SEXUAIS DURANTE A EPIDEMIA DO CORONAVÍRUS

Lucia Alves da Silva Lara
Sandra Cristina Poerner Scalco
Flávia Fairbanks
Julia Kefalás Trocon
Carmita Helena Abdo
Teresa Cristina Souza Barroso Vieira
Jaqueline Brendler
Sidney Glina
Andréa Rufino
Thiago Apolinário Dornela
Gerson Pereira Lopes

Diante dos crescentes avanços científicos em busca de esclarecimentos para comportamentos sexuais durante a pandemia COVID-19, bem como a rapidez de novas comportamentos do vírus, faz-se necessária uma reavisão da recomendação emitida pela Comissão Nacional Especializadas de Sexologia da FEBRASGO sobre a possibilidade de relações sexuais e risco de contaminação.
Ainda não existe nenhum estudo publicado, especificamente, sobre o risco de transmissão sexual do SARS-COV2. Portanto, as orientações a respeito da vida sexual na vigência da pandemia estão por conta da opinião de especialistas. Algumas evidencias tem surgido, que podem nortear a orientação médica sobre as práticas sexuais neste momento porém, essas orientações deverão ser atualizadas à luz do surgimento de novas evidências científicas.

As estratégias de prevenção contra o COVID-19 envolvem higiene respiratória, lavar as mãos frequentemente ou uso de álcool a 70%, limitação da movimentação para fora de casa e isolamento social (7). Isso significa que o confinamento em casa favorece a proximidade dos casais, o que pode resultar em aumento da atividade sexual. Assim, é importante a recomendação médica sobre as práticas sexuais seguras para a vida reprodutiva e sexual.
A partir das evidencias atuais, sabe-se que a transmissão do SARS-COV2 ocorre através de aerossóis e por gotículas de saliva expelidas pela fala, espirros, tosse ou pelo nariz (1) e contato de pessoa a pessoa oral (ex. beijo), nasal, e com mucosas (olhos, nariz, boca) (2). Também já está bastante reconhecido o risco de transmissão entre indivíduos assintomáticos por beijos, abraços e proximidade física. Portanto, essas práticas devem ser evitados, por pessoas que não morem no mesmo domicílio.

A busca pela identificação do vírus no corpo humano levou ao conhecimento de que o leite materno e o líquido amniótico de gestantes infectadas estavam livre do COVID-19 (3). Estudos analisando o conteúdo vaginal já foram publicados, mas as evidencias ainda são de baixa qualidade, uma vez que derivam de relato de series de caso. Uma mulher de 34 anos que testou positivo para SARS-COV2 na orofaringe e nas fezes, o teste do conteúdo vaginal foi negativo (4). Uma gestante que testou positivo para o vírus na orofaringe apresentou teste negative no conteúdo vaginal. Essa paciente teve parto normal, a criança não foi contaminada e permaneceu com testes negativos para o SARS-COV2 durante o período de seguimento (5) indicando, indiretamente, a que o conteúdo vaginal estava livre do vírus. Outro dado importante é que a carga viral pode permanecer detectável, e mesmo alta, no período de convalescência da infecção pelo COVID-19 (6). Um estudo observacional evidenciou que, nas pessoas infectadas, a carga viral máxima na saliva, ocorre na primeira semana após os sintomas e declina com o passar do tempo. Um dos pacientes em seguimento, o RNA viral permaneceu detectável durante 25 dias, após o início dos sintomas (8). Outro estudo também evidenciou que a carga viral permanece alta no período de convalescência (6).

As evidencias disponíveis até o momento são limitadas, e são necessários mais estudos para a confirmação dos achados. Mas, esses achados causam preocupação e incertezas sobre como fazer uma orientação segura sobre as práticas sexuais em tempos de COVID-19, para as pessoas sadias, sintomáticos e para aqueles que estão na fase de convalescência. Diante das evidências atuais é possível fazer as seguintes recomendações a respeito das práticas sexuais levando em consideração dois cenários:

Na ausência de contaminação dos parceiros, parceiros fixos e isolados em casa, sem história de contatos.

• A prática sexual pode ser livre, de acordo com o desejo do casal, com os cuidados específicos para prevenção de gravidez não planejada (uso consistente de método anticoncepcional) e infecções sexualmente transmissíveis (uso de preservativos).

Na suspeita de contaminação, exposição conhecida, ou na vigência de um parceiro contaminado sem sintomas ou com sintomas leves.

• É recomendado o isolamento, portanto, as relações sexuais são suspensas
• O autoerotismo (masturbação) é uma prática que alivia a tensão sexual até que as relações sexuais compartilhadas sejam seguras
• Não se sabe, ao certo, o tempo seguro para o retorno as relações sexuais com a parceria. Diante das evidencias atuais o RNA viral é detectável até 25 dias no período de convalescência.

Nota: Esse parecer será atualizado na medida que novas evidencias surgirem a respeito dessa temática


Referências:
1. Burki TK. Coronavirus in China. Lancet Respir Med. março de 2020;8(3):238.
2. Peng X, Xu X, Li Y, Cheng L, Zhou X, Ren B. Transmission routes of 2019-nCoV and controls in dental practice. Int J Oral Sci. 03 de 2020;12(1):9.
3. Chen H, Guo J, Wang C, Luo F, Yu X, Zhang W, et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet. 07 de 2020;395(10226):809–15.
4. Ge X-Y, Li J-L, Yang X-L, Chmura AA, Zhu G, Epstein JH, et al. Isolation and characterization of a bat SARS-like coronavirus that uses the ACE2 receptor. Nature. 28 de novembro de 2013;503(7477):535–8.
5. Schwartz DA. An Analysis of 38 Pregnant Women with COVID-19, Their Newborn Infants, and Maternal-Fetal Transmission of SARS-CoV-2: Maternal Coronavirus Infections and Pregnancy Outcomes. Arch Pathol Lab Med. 17 de março de 2020;
6. Rothe C, Schunk M, Sothmann P, Bretzel G, Froeschl G, Wallrauch C, et al. Transmission of 2019-nCoV Infection from an Asymptomatic Contact in Germany. N Engl J Med. 05 de 2020;382(10):970–1.
7. Home care for patients with COVID-19 presenting with mild symptoms and management of their contacts [Internet]. [citado 29 de março de 2020]. Disponível em: https://www.who.int/publications-detail/home-care-for-patients-with-suspected-novel-coronavirus-(ncov)-infection-presenting-with-mild-symptoms-and-management-of-contacts
8. To KK-W, Tsang OT-Y, Leung W-S, Tam AR, Wu T-C, Lung DC, et al. Temporal profiles of viral load in posterior oropharyngeal saliva samples and serum antibody responses during infection by SARS-CoV-2: an observational cohort study. Lancet Infect Dis. 23 de março de 2020;
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Miomas: a importância de se discutir alternativas à histerectomia

Desafio para mulheres, em todo o mundo, mioma é um tumor uterino benigno que atinge, ao menos, 50% delas ao longo da fase reprodutiva. Assintomático em metade dos casos, o mioma tende a se manifestar por meio de fortes dores abdominais, sangramentos (que podem ser confundidos com aumento do fluxo menstrual) e aumento do volume abdominal. Por trás desses sintomas aparentemente comuns está uma doença que, somente no Brasil, resulta em cerca de 300 mil cirurgias anuais para remoção do útero, segundo o Ministério da Saúde.
 
O ginecologista Dr. Mariano Tamura, vice-presidente da Comissão Nacional Especializada em Endoscopia Ginecológica da Febrasgo, explica que os miomas são diagnosticados por meio de avaliação da história clinica da paciente, exames clínicos e exames de imagem. O tratamento tende a buscar o controle dos sintomas, como forma de preservar o útero e possibilitar a gestação. Segundo ele, cerca de 20% das mulheres que fazem tratamento apresentam recidiva da doença, em até cinco anos.
 
O tratamento pode ocorrer ainda por meio cirúrgico. Neste caso, há a miomectomia (retirada só do mioma) e a histerectomia, a remoção parcial ou total do útero. “A histerectomia não prejudica a vida sexual, hormonal, nem impacta a saúde da bexiga e intestino. Contudo, fecha um ciclo na vida da mulher ao não possibilitar que ela desenvolva uma gravidez. Por isso, esse método é indicado quando a paciente está de acordo e deseja essa solução definitiva. Hoje a histerectomia é a segunda cirurgia de médio e grande porte mais realizada em mulheres, em todo o mundo. É importante que se discuta alternativas quando há essa possibilidade clínica”.
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