Quando iniciar quimioterapia para o tratamento da neoplasia trofoblástica gestacional?

        O diagnóstico da Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG) após o esvaziamento molar observa os seguintes parâmetros determinados pela FIGO:

• 4 valores ou mais de estabilização (elevação ou diminuição menor que 10% em relação ao nível anterior = plateau ou platô) de hCG em um prazo de, no mínimo, 3 semanas (dias 1, 7, 14 e 21);
• Aumento de hCG > 10% para 3 valores ou mais em um prazo mínimo de 2 semanas (dias 1, 7 e 14);
• Diagnóstico de coriocarcinoma na anatomia patológica;
• Presença de hCG, mesmo que em queda, mais de 6 meses após o esvaziamento uterino;

        Estudos brasileiros atestaram a segurança no seguimento de pacientes com gravidez molar e níveis de hCG persistentes, mesmo em queda, para além de 6 meses do esvaziamento uterino. Da mesma forma, a presença de coriocarcinoma gestacional não metastático em pacientes com níveis de hCG em queda, ou mesmo normais, podem ser acompanhados sem que haja necessidade de quimioterapia.

        As pacientes com NTG geralmente apresentam-se com um ou mais dos seguintes sintomas: sangramento transvaginal irregular, sub-involução uterina ou aumento assimétrico e cistos teca-luteínicos. A mola invasora pode perfurar o miométrio produzindo sangramento intra-abdominal.

        Sabemos que a invasão miometrial ocorre em cerca de 15-20% das pacientes após o esvaziamento de mola hidatiforme completa e em 1-5% das pacientes seguindo mola hidatiforme parcial. A NTG pós-molar ocorre mais comumente (40-50%) seguindo o esvaziamento de uma mola hidatiforme completa de “alto-risco” (caracterizada por volume uterino maior para a idade gestacional, níveis de b-hCG > 100.000 mUI/ml e cistos teca-luteínicos bilaterais).

        Vale citar que a indicação de quimioterapia na NTG pode contemplar ainda outras situações, principalmente nos protocolos ingleses:

• Metástases > 2,0 cm no cérebro, fígado, tubo digestivo ou pulmão, na radiografia
• Sangramento importante por via vaginal ou intraperitoneal
• Metástase pulmonar, vulvar ou vaginal (a menos que o hCG esteja em diminuição)
• > 20.000 mUI/ml em mais de 4 semanas após o esvaziamento uterino

Leitura suplementar

Seckl MJ, Sebire NJ, Fisher RA, Golfier F, Massuger L, Sessa C, et al. Gestational trophoblastic disease: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2013;24 Suppl 6:vi39-50.

Ngan HY, Seckl MJ, Berkowitz RS, Xiang Y, Golfier F, Sekharan PK, et al. Update on the diagnosis and management of gestational trophoblastic disease. Int J Gynaecol Obstet. 2015;131 Suppl 2:S123-126.

Biscaro A, Braga A, Berkowitz RS. Diagnosis, classification and treatment of gestational trophoblastic neoplasia. Rev Bras Ginecol Obstet 2013;128:3-5.

Braga A, Campos V, Filho JR, Lin LH, Sun SY, de Souza CB, et al. Is chemotherapy always necessary for patients with nonmetastatic gestational trophoblastic neoplasia with histopathological diagnosis of choriocarcinoma? Gynecol Oncol. 2018;148(2):239-246.

Braga A, Torres B, Burlá M, Maestá I, Sun SY, Lin L, Madi JM, Uberti E, Viggiano M, Elias KM, Berkowitz RS. Is chemotherapy necessary for patients with molar pregnancy and human chorionic gonadotropin serum levels raised but falling at 6months after uterine evacuation? Gynecol Oncol. 2016;143(3):558-564.

Comissão Nacional Especializada em Doença Trofoblástica Gestacional

FEBRASGO

Gestão 2016-2018

Maurício Viggiano, Giovanni Viggiano, Luana Kronit, Antonio Braga,

Bruno Grillo, Izildinha Maestá, Jurandyr Moreira de Andrade,

Sue Sun, Elza Uberti, Rita de Cássia Ferreira, José Mauro Madi