Quando indicar o segundo esvaziamento uterino em mulheres no seguimento pós-molar?

        Todas as pacientes que se apresentem com gestação molar intrauterina certificada por ultrassonografia (US) devem ser encaminhadas a centros de referência para tratamento da doença e imediato esvaziamento uterino.¹ Recomenda-se, de pronto, a vácuo-aspiração (V-A), já que a curetagem, alternativa à V-A, aumenta a chance de perfuração uterina, devido a aumento e amolecimento da matriz uterina.

        Já em 1987, Lao TT et al., ao analisar suas experiências de oito anos com uma segunda curetagem, concluíram que o procedimento foi desnecessário em 90% dos casos, não prevendo ou influenciando a progressão para neoplasia trofoblástica gestacional (NTG). O procedimento caracterizou-se como antieconômico, devendo ser proposto somente a pacientes com indicações específicas, tais como esvaziamento incompleto e sangramento uterino anormal.² Chao e Jin (1989) citaram que, em suas experiências, a segunda curetagem foi realizada de forma rotineira. O resultado histopatológico do material obtido nos dois raspados uterinos mostrou que o tecido molar residual foi identificado em apenas 3,3% das análises. Os autores concluíram que o segundo procedimento, por aumentar consideravelmente o grau de ansiedade da paciente e prolongar a estadia hospitalar, só deveria ser prescrito em casos excepcionais.³

        Mesmos nos dias atuais, a eficácia do segundo esvaziamento uterino ainda não está bem estabelecida. Os estudos mostram que apenas uma limitada parcela das pacientes com NTG de baixo risco beneficiam-se desta conduta.⁴ Van Trommel et al. relataram que apenas oito (9,4%) dentre as pacientes submetidas a um segundo esvaziamento não necessitaram de quimioterapia (QT), em comparação com nenhuma do grupo controle. Uma redução da carga tumoral também foi identificada neste estudo, com o grupo intervenção requerendo em média um ciclo a menos de QT do que o grupo controle.⁵ No Reino Unido, o segundo esvaziamento uterino é considerado apenas em casos em que a US sugira doença confinada à cavidade uterina e níveis de hCG inferiores a 5.000UI/L.⁶

        Recomenda-se que a segunda curetagem e suas possíveis complicações devam ser discutidas com cada paciente, a saber: possibilidade de perfuração uterina, com disseminação da doença, desenvolvimento de sinéquia uterina, originando quadros de amenorréia e/ou esterilidade secundária.⁷ 

        Van Trommel et al. (2005) tentaram avaliar um possível efeito curativo de uma segunda curetagem em pacientes portadoras de NTG de baixo risco. Concluíram que a repetição do procedimento, ao curar 9,4% das pacientes, reduziu o número de ciclos de QT, mas pareceu beneficiar apenas um limitado contingente de pacientes.⁸

        Pezeshki et al. avaliaram o papel da segunda e terceira curetagem uterina realizadas para manejo de pacientes com NTG, em um estudo observacional de 10 anos no Centro de Doenças Trofoblásticas no Weston Park Hospital, em Sheffield (UK). Concluíram que a segunda curetagem uterina parece ser uma alternativa terapêutica útil para casos de NTG, que não exigem QT imediata, e com hCG inferior a 1.500UI/L. Observaram, também, que pacientes com NTG no exame anatomopatológico da segunda curetagem são mais propensas a serem tratadas com QT coadjuvante. A terceira intervenção nunca deveria ser recomendada.⁹

        O mais recente estudo sobre o tema, de Osborne et al. (2016),¹⁰ mostrou que a segunda curetagem no seguimento pós-molar foi capaz de evitar quimioterapia em 24/60 (40%) pacientes, sem aumentar significativamente a morbidade das pacientes.

        Diante dos resultados, pode-se inferir que as repetições dos esvaziamentos uterinos, por raspado convencional ou V-A, precisam ser ponderadas e discutidas com a paciente e seus familiares, mostrando-lhes as eventuais complicações advindas do procedimento e eventuais benefícios. São poucas as indicações de um segundo procedimento uterino, quase sempre relacionadas a aumento do sangramento uterino proveniente de restos molares. Naquelas em que um segundo esvaziamento foi indicado, pode-se esperar uma redução na progressão para NTG.

Leitura suplementar

1. Lima LLA, Padron L, Câmara R, Sun SY, Rezende Filho J, Braga A. Papel da cirurgia no manejo de mulheres com doença trofoblástica gestacional. Rev Col Bras Cir 2017;44(1):94-101.
2. Lao TT, Lee FH, Yeung SS. Repeat curettageafter evacuation of hydatidiform mole. An appraisal. Acta Obstet Gynecol Scand.1987;66(4):305-7.
3. Chao YL, Jin HM. [Research on the need to perform a secondcurettageof hydatidiform mole: analysis of 152 cases]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 1989;24(1):35-6, 59.
4. Ozalp SS, Oge T. Surgical management in gestational trophoblastic diseases. J Turk Soc Obstet Gynecol. 2012;9(3):133-41.
5. van Trommel NE, Thomas CM, Massuger LF, Sweep FC. Second curettage in persistent trophoblastic disease (PTD): the need for univocal definition of PTD. Gynecol Oncol. 2005;99(1):250-1
6. McGrath S, Short D, Harvey R, Schmid P, Savage PM, Seckl MJ. The management and outcome of women with post-hydatidiform mole ‘low-risk’ gestational trophoblastic neoplasia, but hCG levels in excess of 100.000 IU/l(-1). Br J Cancer. 2010;102(5):810-4.
7. Yarandi F, Jafari F, Shojaei H, Izadi-Mood N. Clinical response to a seconduterine curettagein patients with low-risk gestational trophoblastic disease: a pilot study. J Reprod Med. 2014;59(11-12):566-70.
8. van Trommel NE, Massuger LF, Verheijen RH, Sweep FC, Thomas CM. The curative effect of a secondcurettagein persistent trophoblastic disease: a retrospective cohort survey. Gynecol Oncol. 2005;99(1):6-13.
9. Pezeshki M, Hancock BW, Silcocks P, Everard JE, Coleman J, Gillespie AM, et al. The role of repeat uterine evacuation in the management of persistentgestational trophoblastic disease. Gynecol Oncol.2004;95(3):423-9.
10. Osborne RJ, Filiaci VL, Schink JC, Mannel RS, Behbakht K, Hoffman JS, Spirtos NM, Chan JK, Tidy JA, Miller DS. Second curettage for low-risk nonmetastatic gestational trophoblastic neoplasia. Obstet Gynecol. 2016;128(3):535-42.

Comissão Nacional Especializada em Doença Trofoblástica Gestacional

FEBRASGO

Gestão 2016-2018

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