Mamografia em Mamas densas

      Densidade mamária é um tema tão importante que vale a pena uma conversa. Lembrar que esse é um termo radiológico, que significa menor transparência ao raio-x; é nesse sentido que empregamos o termo. Estruturas densas são as que aparecem em branco no raio-x (ossos, por exemplo, são muito densos). Devemos evitar usar densidade mamária para descrever áreas de maior consistência palpatória, heterogeneidade textural à ultrassonografia ou outras situações.

      Na mama, os tecidos densos são as glândulas e as fibras de sustentação e o tecido não denso (isto é, radiotransparente) é a gordura. Sabemos que a composição da mama tende a variar com a idade, num processo habitualmente conhecido como substituição gordurosa. Dessa forma, a mama tende a se tornar menos densa a medida em que a mulher envelhece.

        E porque densidade mamária é importante?

        A prevalência de mamas heterogeneamente ou extremamente densas foi avaliada em 43% (Sprague BL. JNCI 2014;106).

       Sabe-se há muito tempo que a mamografia é menos sensível nessas mulheres (detecta menos cânceres). É a diferença de densidade com os tecidos adjacentes que permite discriminar um câncer. O câncer é denso. Se a mama também for densa, o câncer pode ficar camuflado.

        Além disso, as portadoras de mamas densas têm risco aumentado de câncer de mama. A fisiopatologia desse aumento de risco não é de todo conhecida. A proliferação glandular tem a ver com estímulo hormonal e, portanto, mamas com um grande componente glandular podem ter sido mais expostas ou serem mais sensíveis a hormônios, uma condição associada à carcinogênese.

        Uma pesquisa sueca mostrou um risco relativo de morte de 1,91 em mulheres com mamas densas (Chiu SY. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2010; 19:1219-28), em parte por elas terem maior risco de ter o câncer e em parte por atraso no diagnóstico (a combinação entre essas duas coisas é uma característica particularmente nefasta da mamografia, ser menos efetiva nas pacientes de risco maior).

        Um trabalho holandês mostrou que o rastreamento mamográfico reduziu a mortalidade por câncer de mama em 33% em mulheres com mamas não densas e apenas 13% em mulheres com mamas densas (Van der Waal. IJC epub 15set 2016).

        Foi demonstrada uma forte relação entre densidade mamária e câncer de intervalo (diagnosticado até um ano após uma mamografia normal e marcador de pior prognóstico) (Boyd EF. NEJM 2007; 356:227-36, Destounis S. AJR 2017;208:222-7).

      Um aperfeiçoamento da mamografia, a tomossíntese, que apresenta maior sensibilidade que a mamografia digital convencional, infelizmente não mostrou a mesma melhora de desempenho justamente em mulheres com mamas extremamente densas (Rafferty EA. JAMA 2016;315:1784-6).

       Essas limitações levam a reflexões na estratégia de rastreamento do câncer de mama. Está se consolidando rapidamente o benefício de um rastreamento adicional com ultrassonografia em pacientes com mamas densas, cujo valor foi demonstrado em vários trabalhos (Berg W. JAMA. 2012;307(13):1394-404, Ohuchi N. Lancet. 2016;387(10016):341-8, Bae MS Cancer Sci 2011;102:1862-7, Tagliafico AS. JCO 20166; 34(16):1882-8). Foi constatada uma excelente taxa de detecção de cânceres pequenos não vistos à mamografia (inclusive tomossíntese), baixo número de pacientes com axila comprometida e baixo número de cânceres de intervalo. O número de falsos positivos da ultrassonografia foi maior nos primeiros estudos, mas tem caído para níveis aceitáveis nos estudos mais atuais.

        Nancy Capello, uma paciente que sofreu um falso negativo da mamografia causado pela alta densidade das suas mamas, passou a lutar pela inclusão de uma ultrassonografia complementar no rastreamento de portadoras de mamas densas. Esse movimento resultou na edição de uma lei estadual em Connecticut, EUA, exigindo que os laudos de mamografia incluíssem uma informação clara para a paciente a respeito dessa limitação. Muitos estados adotaram leis semelhantes e isso impulsionou uma popularização do rastreamento complementar com ultrassonografia em portadoras de mamas densas.

        Uma enorme demanda foi criada subitamente para ultrassonografia mamária. Para atender essa demanda, foi desenvolvida a ultrassonografia automatizada, em uso em vários países (operada por técnicos, lida por médicos) e, também, a ultrassonografia mão livre (convencional, como estamos acostumados no Brasil) realizada por técnicos sob a supervisão de médicos, ambas com bons resultados. No Brasil temos que reconhecer que a ultrassonografia já é muito popular, mas que temos problemas de qualidade não homogênea entre os prestadores desse serviço e falta de controle de qualidade. Outro aspecto é que no Brasil a ultrassonografia é considerada um ato médico e não deve ser realizada por técnicos.

        Em resumo, é importante conhecer todos os aspectos relacionados com o fato de uma paciente apresentar mamas densas, o alto risco para câncer, a limitação de sensibilidade da mamografia e a utilidade da ultrassonografia complementar ao rastreamento.

 
Autor: Hélio Sebastião Amâncio de Camargo Júnior