Histeroscopia no seguimento de pacientes com Doença Trofoblástica Gestacional

A histeroscopia é um método endoscópico que permite a visualização direta do canal cervical e da cavidade uterina, tendo como finalidade identificar a doença intrauterina e realizar biópsias dirigidas. O diagnóstico da gravidez molar por histeroscopia será exceção, uma vez que, na grande maioria dos casos, a ultrassonografia transvaginal e a dosagem sérica de gonadotrofina coriônica humana (hCG) o fazem com segurança. Soma-se a isso, o fato da paciente com mola hidatiforme apresentar, com frequência, sangramento transvaginal importante, o que impossibilita, de forma geral, o exame histeroscópico.

        Na dependência do curso da doença trofoblástica gestacional (DTG), a histeroscopia será de utilidade no seguimento pós-molar.

        Diagnosticada a gravidez molar, será mandatória a realização do esvaziamento uterino e dosagem sérica semanal de hCG, a fim de acompanhar a evolução da DTG e, mais especificamente, monitorar a eventual progressão para neoplasia trofoblástica gestacional (NTG).

        Diante da não regressão esperada na curva de hCG, paciente apresentando sangramento uterino anormal ou útero de tamanho aumentado e amolecido, dever-se-á suspeitar de NTG ou restos molares, o que poderá ser confirmado pela ultrassonografia transvaginal. Há casos, porém, em que a presença de coágulos dificulta a precisão da ultrassonografia, estando indicada a histeroscopia. A identificação de coágulos ou tecido trofoblástico necrótico residual evitará nova aspiração uterina, procedimento que possui riscos e poderá acarretar sequelas futuras.

        Na histeroscopia, coágulos e pequenos restos molares residuais poderão ser retirados sob visão direta. A inspeção da cavidade uterina, nessas circunstâncias, proporcionará maior segurança na seleção de pacientes com indicação de conduta expectante ou de novo esvaziamento.

        A identificação de cavidade uterina vazia em pacientes com hCG alterado sugere a existência de focos extra-endometriais (como a infiltração miometrial) ou mesmo extra-uterinos (metástases de NTG) responsáveis pela produção de hCG, indicando a necessidade de quimioterapia.

        Quando, mesmo após um segundo esvaziamento, persistirem restos molares, a histeroscopia auxiliará na identificação da quantidade de material residual, sua localização e poderá monitorar a aspiração uterina, certificando o completo esvaziamento.

        Situação peculiar ocorre em pacientes com mola hidatiforme e malformação uterina, principalmente úteros septados ou bicornos, cujo esvaziamento uterino exitoso poderá ser desafiador. A alteração anatômica dificulta o adequado esvaziamento uterino, aumentando a chance de retenção de tecido molar. Nesses casos, há indicação sistemática de revisão da cavidade uterina após a aspiração, mediante os préstimos da histeroscopia.

        Nos casos de NTG com nódulo uterino único, pouco vascularizado, com avaliação prejudicada ao Doppler e resposta inadequada à quimioterapia, a histeroscopia seria de valia na sua identificação e possível ressecção. Apesar da dificuldade de ressecção histeroscópica dessas lesões em função dos riscos de sangramento, seria uma alternativa à histerectomia, preservando a fertilidade.

        Obtida a cura da DTG, espera-se que a paciente retorne ao seu padrão menstrual habitual. Em alguns casos, a paciente poderá apresentar amenorreia ou fluxo menstrual escasso. A histeroscopia constataria a presença de endometrite crônica ou sinéquia uterina, possíveis sequelas do tratamento da DTG. As sinéquias, além de diagnosticadas, poderão ser abordadas cirurgicamente por via histeroscópica.

Leitura suplementar

Belfort P, Braga A. Histeroscopia no seguimento pós-molar. In: Neoplasia trofoblástica gestacional: controvérsias. Belfort P, Grillo BM, Madi JM, Viggiano M (editores). 1 edição Ed. Rubio, 2007, p.79-82.

Barros MB. Histeroscopia no seguimento pós-molar. Tese. Faculdade de medicina da UFRJ. Rio de Janeiro,1996.

Machtinger R, Gotlieg WH, Korach J et AL. Placental site trophoblastic tumor: outcome of five cases including fertility preserving management. Gynecol Oncol. 2005; 96(1):56-61

Comissão Nacional Especializada em Doença Trofoblástica Gestacional

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