Avaliação do Risco e Prevenção de Tromboembolismo no Pré-Natal

INTRODUÇÃOTrombofilia é toda alteração hereditária ou adquirida do sistema hemostático que aumenta o risco de trombose. A gravidez é considerada isoladamente uma situação de trombofilia na vida da mulher, pois aumenta o risco de tromboembolismo venoso em cinco vezes, comparado com a mulher não gestante. Este risco é ainda maior nos primeiros quinze dias do puerpério (em média, dez vezes maior). O tromboembolismo venoso (TEV) engloba a trombose venosa e a embolia pulmonar. A trombose venosa profunda ocorre geralmente em membros inferiores e pode cursar com síndrome pós-trombótica. Além disso, pode evoluir principalmente nas formas proximais com embolia pulmonar. A embolia pulmonar pode ser de difícil diagnóstico na gravidez, pois os sintomas podem facilmente ser confundidos com os da gestação: dispneia e taquicardia. Além disso, a embolia pulmonar na gravidez pode levar a morte materna em um terço dos casos sendo uma das principais causas de morte materna no mundo. O tratamento anticoagulante e a hospitalização pelo tromboembolismo geram custos muito altos para o sistema de saúde. Assim, a prevenção é sem dúvida a melhor alternativa.

FATORES DE RISCO PARA TROMBOEMBOLISMO NA GRAVIDEZ
As pacientes que já apresentaram TEV como discriminado a seguir são de alto risco para recidiva do TEV durante o pré-natal e no pós parto:

1. tromboembolismo prévio.
2. tromboembolismo de repetição,
3. TEV na gravidez ou no puerpério,
4. TEV na vigência do uso de anticoncepcionais orais
5. TEV sem fator desencadeante

Nas pacientes acima, o risco de recorrência do TEV é de até 13%. Nestas pacientes, a anticoagulação com heparina de baixo peso, de preferência, estaria indicada durante todo o pré- natal e pós-parto.

As pacientes com mau passado obstétrico, que também são de risco para TEV na gravidez e pós-parto são aquelas com diagnóstico de Síndrome Antifosfolípide (SAF):

Quadro clínico:

– Uma ou mais mortes inexplicadas de fetos morfologicamente normais, acima de 10 semanas
– Um ou mais partos prematuros de neonatos morfologicamente normais, anteriores à 34a semana, devidos à:
– eclâmpsia ou pré-eclâmpsia grave
– insuficiência placentária

• Três ou mais abortos espontâneos precoces (< 10 semanas), consecutivos e inexplicados, excluídas as causas maternas anatômicas e hormonais, bem como as cromossômicas do casal.
• Quadro laboratorial:
• Anticoagulante lúpico – presente no plasma *
• Anticorpos anticardiolipina – IgG ou IgM – presentes no soro ou plasma, em médio ou alto título ( >40 GPL ou MPL)*
• Anticorpos anti-2 glicoproteína-I- IgG ou IgM – presentes no soro ou plasma, em títulos acima do percentil 99*

*Estes exames devem ser positivos em duas ou mais ocasiões, com intervalo superior a 12 semanas.

O diagnóstico de SAF é estabelecido com um dos critérios clínicos e um critério laboratorial presente. As pacientes com estas morbidades obstétricas devem ser investigadas para Síndrome Antifosfolípide, pois tem risco tromboembólico elevado.

• – Pacientes com história familiar de TEV em parentes de primeiro grau são de risco aumentado para TEV na gravidez e devem receber orientação para prevenção de TEV.
• – Pacientes com trombofilia diagnosticada na família, devem ser investigada para esta trombofilia, de preferência antes da gravidez, para que haja um planejamento terapêutico.
• – Na presença de forte suspeita clínica, como nas situações relatadas acima, a pesquisa de trombofilias deve preferencialmente ser realizada no período antenatal. As trombofilias consideradas de alto risco para TEV são: Síndrome Antifosfolípide, homozigoze para Fator V Leiden, homozigose para Protrombina mutante (G20210A), deficiência de Antitrombina, e a presença de duas ou mais trombofilias.

Conduta:
As pacientes acima são caracterizadas como de alto risco para TEV no pré-natal, devendo ser acompanhadas preferencialmente num centro de referência para acompanhamento de gestação de alto risco.

No momento da hospitalização, toda gestante deve ter seu risco tromboembólico reavaliado.

Como usar as heparinas:
As heparinas de baixo peso molecular (HBPM) são as drogas de escolha para a profilaxia do TEV na gravidez e pós-parto. Exemplos: enoxaparina, bemiparina, dalteparina. A heparina não fracionada também pode ser utilizada. A dose profilática é 5000 UI de 8/8 horas.

Ajuste da anticoagulação profilática pelo peso da paciente:

Conduta no parto e puerpério:

•  Parto programado a partir de 38- 39 semanas
•  Suspender AAS uma semana antes do parto, sempre que possível.
•  Suspender HBPM 24 h antes do parto eletivo (possibilita raquianestesia ou peridural). No caso de trabalho de parto, o uso da HBPM em dose profilática permite analgesia após 12 horas da aplicação.
•  Via de parto: indicação obstétrica.
•  Reintroduzir heparina 8 a 12 h pós-parto. Sempre checar se não há loquiação excessiva.
•  Estimular a deambulação precoce e o uso de meias elásticas

CONTRAINDICAÇÕES OU NECESSIDADE DE SUSPENÇÃO DA ANTICOAGULAÇÃO

• Sangramento ativo
• Alergia ou plaquetopenia induzidas por heparina  Hipertensão arterial não controlada (≥ 180 x 110 mmHg)
• Coagulopatia (plaquetopenia < 70 mil ou TP com INR >1,5)
• Insuficiência renal (creatinina > 1,5mg/dL)

Referências bibliográficas:
Chest. 2012;141(2_suppl):e691S-e736S. doi:10.1378/chest.11-2300. VTE, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines

Zugaib & Bittar, Protocolos Assistenciais da Clínica Obstétrica da FMUSP, 2015

RCOG, Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium, 2015. https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg-37a.pdf