A ultrassonografia das mamas de rotina em mulheres com menos de 40 anos como rotina

Vou te pedir uma ultrassonografia das mamas para fazer prevenção porque você ainda não tem 40 anos para fazer mamografia.

Reconhece a frase acima? É um bom emprego da tecnologia?

Vamos examinar mais a fundo.

O que significa um exame de prevenção? Significa rastrear, fazer um exame em uma pessoa assintomática na tentativa de diagnosticar precocemente uma determinada doença presumindo que essa precocidade do diagnóstico torne o tratamento mais eficaz.

Também está implícito na frase que a paciente precisa de um exame, e como ela não está na idade de fazer mamografia, ela fará uma ultrassonografia.

Talvez o leitor concorde comigo que nas entrelinhas estão ainda duas informações subliminares: “mal não faz” e “não custa nada”.

Reflitamos.

O rastreamento de uma doença só está indicado se ficar comprovado o seu benefício. E não há nenhum dado na literatura que mostre benefícios em rastrear com ultrassonografia mamária uma população de mulheres de menos de 40 anos de risco normal (as pacientes com verdadeiro alto risco são um caso totalmente distinto). Portanto “prevenção do câncer” (seria melhor dizer rastreamento ou detecção precoce) em uma mulher de 30 anos assintomática e de risco normal com ultrassonografia mamária não pode ser uma indicação aceita.

A presunção de que deve ser pedido um exame de mama obrigatoriamente para que o atendimento ginecológico de uma paciente assintomática seja bem feito. O exame só deve ser pedido se houver um benefício. Sabemos da pressão que as pacientes fazem para que solicitemos exames. Quantas vezes não ouvimos a frase “mudei de médico porque ele não me pediu nenhum exame”. Mas não devemos ceder a essa pressão sem ao menos tentar explicar para a paciente a ausência do benefício. Há outras formas de demonstrarmos que nos preocupamos com a saúde das mamas da paciente: conversar sobre auto palpação, sobre o que ela deve fazer se tiver um nódulo palpável ou uma descarga papilar, realizar um exame físico cuidadoso e atento. Não podemos esquecer que a solicitação de um exame mal indicado cria nas pacientes coletivamente uma sensação de que esse exame deva ser pedido sempre, gerando uma falsa demanda para o exame. Desfazer um costume é mais difícil que impedir a sua criação.

Por último, examinemos as afirmativas “mal não faz” e “não custa nada”. Não há exame ou intervenção médica que não tenha potencialmente uma iatrogenia associada. Assim como a prescrição de um medicamento de baixo risco pode resultar, mesmo que raramente, em uma reação alérgica grave e a colheita de um simples hemograma pode levar a complicações como a flebite, a ultrassonografia mamária também tem riscos. O maior deles é o falso positivo. Biópsias desnecessárias, exames adicionais, angústias, e até tratamentos e cirurgias diagnósticas dispensáveis. O que intuitivamente é percebido como um “direito da paciente” (fazer o exame) pode na verdade se tornar uma iatrogenia (prejudicar a paciente). E o custo não é só médico-humano. Há, sim, um custo financeiro. Os sistemas de saúde já estão sob uma grande pressão pelo crescimento da chamada inflação médica. Há muitas causas para esse aumento dos custos, a maior delas sendo a incorporação de novas técnicas e tratamentos, mas seria de boa norma não adicionarmos a realização de exames mal indicados em larga escala. E de uma forma perversa o aumento de gastos com exames desnecessários em uma prestadora de serviços médicos irá levar à diminuição dos honorários pagos aos outros médicos, pois o montante a ser dividido nunca tem a elasticidade necessária.

Uma última reflexão. O aumento exponencial na demanda por ultrassonografia mamária exige a disponibilização de um grande contingente de ultrassonografistas. Não havendo condições que provê-los, esses exames passarão a ser feitos por profissionais menos bem preparados, diminuindo a chance de uma paciente que realmente precisa ser atendida por um ultrassonografista bem formado. A ultrassonografia mamária, em função da discreta diferença entre o tecido normal e o patológico, é um exame que tem uma curva de aprendizado particularmente longa.

Uma ressalva, estamos falando de moças assintomáticas. A paciente portadora de nódulo palpável deve receber uma abordagem totalmente diferente.

Sei que essas reflexões irão de encontro a costumes difícil de combater, pressões sociais, rotinas regionais. Mas, ainda que não seja possível reverter de imediato uma situação estabelecida, é mister conhecer esses argumentos para embasar uma mudança no dia em que ela se tornar possível.

Autor: Hélio Sebastião Amâncio de Camargo Júnior