Perspectivas para a Medicina Translacional em Doença Trofoblástica Gestacional

08 maio. de 2018

Letícia Viçosa Pires, Antonio Braga, Bruno Grillo, Maurício Viggiano,

Izildinha Maestá, José Mauro Madi, Jurandyr Moreira de Andrade,

Sue Sun, Elza Uberti, Rita de Cássia Ferreira

A Pesquisa Translacional explora as necessidades, desenvolve tratamentos potenciais na pesquisa básica em laboratório e testa a segurança e a eficácia desses tratamentos em ensaios clínicos randomizados. Entretanto, embora os tratamentos possam ser seguros e eficazes para selecionados voluntários em ensaios clínicos randomizados, pesquisas são sempre necessárias nas configurações da prática médica rotineira.
Sabe-se que um medicamento que é bom para uma população, pode não o ser para outras populações. Os fatores demográficos modificam as necessidades dos pacientes, as decisões clínicas e as respostas ao tratamento, destacando a necessidade de uma pesquisa observacional cuidadosa antes da plena recomendação clínica para determinado tratamento. Para garantir uma gestão ótima da doença em diversas populações e para orientar estratégias ou políticas de saúde, os fatores qualitativos e situacionais precisam ser avaliados de forma mais abrangente (Lean et al. 2008).

A pesquisa científica e o desenvolvimento de técnicas modernas são decisivos para melhorar o atendimento ao paciente em uma sociedade cada vez mais exigente dos serviços de saúde da mais alta qualidade. De fato, o atendimento efetivo ao paciente requer o aprimoramento contínuo do conhecimento sobre a fisiopatologia das doenças, procedimentos diagnósticos e ferramentas terapêuticas disponíveis. Para tanto, é fundamental o desenvolvimento de pesquisas clínicas e básicas em ciências da saúde, assim como uma real interação entre elas. Só dessa forma o conhecimento médico enriquece, e, consequentemente, melhora o atendimento ao paciente (Lean et al. 2008).

A Medicina Translacional é uma prática médica baseada em epidemiologia intervencionista. Ela é vista por seus idealizadores como nada mais do que a progressão natural da Medicina Baseada em Evidências (“da bancada para a cabeceira do paciente”). Integra as pesquisas nas áreas das ciências básicas, ciências sociais e ciências políticas (Azevedo 2009).

A Medicina Translacional é a visão mais emergente da prática médica que se apresenta como um processo de soluções sustentáveis e tem fortes raízes na evolução das ações intervencionistas proporcionadas pela epidemiologia geral ao longo do século passado. Tem o objetivo de otimizar o atendimento ao paciente e instituir medidas preventivas que podem se estender além dos serviços de saúde. Em suma, é o processo de transformar descobertas biológicas em drogas e dispositivos médicos apropriados que podem ser usados no tratamento de pacientes (Mehić 2011).

A Medicina Translacional é ciência porque se baseia em produção originada de pesquisas. De acordo com Lean et al., é “um processo que parte da medicina baseada em evidências em direção a soluções sustentáveis para problemas de saúde da comunidade” (Azevedo 2009).

A incidência e as características epidemiológicas da Doença Trofoblástica Gestacional (DTG) variam no mundo todo. Essas diferenças parecem ser primeiramente por uma falta de registro bem definido de casos, pela ausência de uma base de dados centralizada e especialmente pela raridade da gravidez molar e suas diferentes formas. A incidência na América do Norte e Europa varia de 0.6-1.1 em 1000 gestações. Na Austrália fica em torno de 0,9-1,41/1000 gestações, no sudeste da Ásia e Japão a incidência e de 2/1000 gestações. Na América Latina a incidência é 3-6 vezes maior que na Europa e América do Norte. No Brasil, que é um país continental, a incidência pode ser de 1/200 ou 1/400 gestações, dependendo da área geográfica estudada. No Marrocos a DTG é um problema de saúde pública com uma das mais altas incidências já registradas, atingindo 0,43% das gestações e 13.5% dos abortos (Carey, Nash, and Wright 2015; Braga et al. 2014, 2016; Boufettal et al. 2011).

A literatura é bastante limitada, e também com resultados díspares no tocante aos casos fatais, sejam eles por falha ao tratamento, complicações inerentes a doença avançada ou relacionadas a efeitos adversos, hemorragias ou septicemia (Lybol et al. 2012).

Já está mais que estabelecido que as pacientes de melhor prognóstico são aquelas atendidas em centros de referência. (Pires et al. 2012; Bolze et al. 2015; Brown et al. 2017)

Estudos recentes nos mostram que não reduzimos o número de pacientes com DTG que evoluem para Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG) apesar do diagnóstico precoce (Sun et al. 2015). Muitos avanços temos tido em termos de pesquisa em citogenética, imunohistoquímica e biologia molecular, com a geração de novas drogas-alvo para os casos resistentes (por exemplo, o Pembrolizumab) (Ghorani et al. 2017), mas ainda buscamos a uniformização de condutas entre os diferentes centros especializados (Tempfer et al. 2016).

Essa nova abordagem de Pesquisa/ Ciência/ Medicina Translacional definitivamente pode beneficiar o estudo, a pesquisa e a abordagem diagnóstica e terapêutica da DTG e da NTG. Dada a heterogeneidade mundial de dados epidemiológicos e demográficos, um estudo individualizado das necessidades de cada população otimizaria o gerenciamento de recursos e ações sem perder o foco no futuro, no avanço tecnológico e científico, e na uniformização de condutas.
É venturoso o futuro da Medicina Translacional, em especial para pacientes com NTG com quimiorresistência a múltiplas drogas antineoplásicas. Esperamos que os novos medicamentos surgidos mediante avanços de estudos em área básica possam mesmo representar uma esperança concreta para nossas mulheres com NTG multimetastática.

Leitura suplementar

Azevedo, Valderilio Feijó. 2009. “Medicina Translacional: Qual a Importância Para a Prática Reumatológica?” Revista Brasileira de Reumatologia 49 (1). https://doi.org/10.1590/s0482-50042009000100009 .

Bolze, Pierre-Adrien, Jocelyne Attia, Jérôme Massardier, Michael J. Seckl, Leon Massuger, Nienke van Trommel, Isa Niemann, et al. 2015. “Formalised Consensus of the European Organisation for Treatment of Trophoblastic Diseases on Management of Gestational Trophoblastic Diseases.” European Journal of Cancer 51 (13):1725–31.

Boufettal, H., P. Coullin, S. Mahdaoui, M. Noun, S. Hermas, and N. Samouh. 2011. “Les Môles Hydatiformes Complètes Au Maroc : étude épidémiologique et Clinique.” Journal de Gynecologie, Obstetrique et Biologie de La Reproduction 40 (5):419–29.

Braga, Antonio, Marcelo Burlá, Fernanda Freitas, Elza Uberti, Mauricio Viggiano, Sue Yazaki Sun, Izildinha Maestá, Kevin M. Elias, Ross S. Berkowitz, and Brazilian Network for Gestational Trophoblastic Disease Study Group. 2016. “Centralized Coordination of Decentralized Assistance for Patients with Gestational Trophoblastic Disease in Brazil: A Viable Strategy for Developing Countries.” The Journal of Reproductive Medicine 61 (5-6):224–29.

Braga, Antonio, Elza Maria Hartmann Uberti, Maria do Carmo Fajardo, Maurício Viggiano, Sue Yazaki Sun, Bruno Maurizio Grillo, Sérgio Lunardon Padilha, et al. 2014. “Epidemiological Report on the Treatment of Patients with Gestational Trophoblastic Disease in 10 Brazilian Referral Centers: Results after 12 Years since International FIGO 2000 Consensus.” The Journal of Reproductive Medicine 59 (5-6):241–47.

Brown, Jubilee, R. Wendel Naumann, Michael J. Seckl, and Julian Schink. 2017. “15years of Progress in Gestational Trophoblastic Disease: Scoring, Standardization, and Salvage.” Gynecologic Oncology 144 (1):200–207.

Carey, Louise, Benjamin M. Nash, and Dale C. Wright. 2015. “Molecular Genetic Studies of Complete Hydatidiform Moles.” Translational Pediatrics 4 (2):181–88.

Ghorani, Ehsan, Baljeet Kaur, Rosemary A. Fisher, Dee Short, Ulrika Joneborg, Joseph W. Carlson, Ayse Akarca, et al. 2017. “Pembrolizumab Is Effective for Drug-Resistant Gestational Trophoblastic Neoplasia.” The Lancet 390 (10110):2343–45.

Lean, M. E. J., J. I. Mann, J. A. Hoek, R. M. Elliot, and G. Schofield. 2008. “Translational Research.” BMJ 337 (August):a863.

Lybol, C., D. W. Centen, C. M. G. Thomas, M. J. ten Kate-Booij, R. H. M. Verheijen, F. C. G. J. Sweep, P. B. Ottevanger, and L. F. A. G. Massuger. 2012. “Fatal Cases of Gestational Trophoblastic Neoplasia over Four Decades in the Netherlands: A Retrospective Cohort Study.” BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology 119 (12):1465–72.

Mehić, Bakir. 2011. “Translational Research in Medicine.” Bosnian Journal of Basic Medical Sciences / Udruzenje Basicnih Mediciniskih Znanosti = Association of Basic Medical Sciences 11 (2):73.

Pires, Letícia Viçosa, Elza M. Hartmann Uberti, Maria do Carmo Fajardo, Adriana G. Vieira da Cunha, Marcos Wengrover Rosa, Antonio Celso K. Ayub, and Patrícia El Beitume. 2012. “Role of Hysterectomy in the Management of Patients with Gestational Trophoblastic Neoplasia: Importance of Receiving Treatment in Reference Centers.” The Journal of Reproductive Medicine 57 (7-8):359–68.

Sun, Sue Yazaki, Alexander Melamed, Donald P. Goldstein, Marilyn R. Bernstein, Neil S. Horowitz, Antonio Fernandes Moron, Izildinha Maestá, Antonio Braga, and Ross S. Berkowitz. 2015. “Changing Presentation of Complete Hydatidiform Mole at the New England Trophoblastic Disease Center over the Past Three Decades: Does Early Diagnosis Alter Risk for Gestational Trophoblastic Neoplasia?” Gynecologic Oncology 138 (1):46–49.

Tempfer, C., L-C Horn, S. Ackermann, M. W. Beckmann, R. Dittrich, J. Einenkel, A. Günthert, et al. 2016. “Gestational and Non-Gestational Trophoblastic Disease. Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S2k Level, AWMF Registry No. 032/049, December 2015).” Geburtshilfe Und Frauenheilkunde 76 (2):134–44.

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