Quando suspeitar e como tratar a neutropenia febril em pacientes no tratamento da neoplasia trofoblástica gestacional?

Eduardo Silveira, Antonio Braga, Bruno Grillo, Maurício Viggiano,

Izildinha Maestá, José Mauro Madi, Jurandyr Moreira de Andrade,

Sue Sun, Elza Uberti, Rita de Cássia Ferreira

        A neutropenia induzida por quimioterapia é o principal fator de risco para infecção em pacientes com câncer ¹. A febre durante a neutropenia acomete 10% a 50% dos pacientes com neoplasias sólidas e até 80% nas hematológicas¹, com morbidade de 20 a 30% e mortalidade de 10% ².

        A neutropenia é definida por contagem de neutrófilos < 500 / mm³, ou entre 500 e 1000 /mm³, com previsão de queda para < 500/mm³ em 48 horas ^1,2,3. A definição de febre é temperatura oral > 38,3ºC, ou temperatura axilar > 37,8ºC, ou persistência de temperatura entre 38 e 38,3ºC por mais de 1 hora ^1,2,3.

        A neutropenia é classificada como grave quando a contagem de neutrófilos é < 100/mm³, com maior risco infeccioso ^1,2.

De acordo com o risco de neutropenia febril os regimes de quimioterapia podem ser classificados em: risco alto (>20%), risco intermediário (10 a 20%) e risco baixo (<10%) ².

        Com relação aos regimes de quimioterapia utilizados em pacientes com NTG (Neoplasia Trofoblástica Gestacional), houve duas apresentações no XIX Congresso Mundial de DTG em Amsterdam de 21 a 24 /9/2017; uma que mostrou uma incidência de 2,5% de neutropenia febril com esquema TP/TE ⁴, e outra de 3%, com esquemas EMA-EP, TP/TE, BEP, VIP sem especificar o esquema causador⁵.    

        A queixa principal das mulheres com neutropenia pela quimioterapia é a febre, e a frequência de sintomas associados e especialmente de sinais é notadamente diminuída, haja vista a diminuição marcante da resposta inflamatória gerada pelos neutrófilos ^1,3. Portanto, o exame físico desses pacientes deve ser minucioso, focando os sítios de infecção frequentes e acessíveis: pele, cavidade oral, pulmão, sítios de inserção de cateter, fundo de olho, períneo e região perianal – lembrando-se que o toque retal não é recomendado em razão do risco de translocação bacteriana^1,3. Na vigência de neutropenia, os quadros infecciosos podem ser atípicos: celulites sem grandes áreas de flogismo, infecção urinária sem piúria, pneumonia sem infiltrado ao RX de tórax (mas quando realizada a tomografia de tórax com cortes finos, cerca de 40 % apresentam infiltrado pneumônico) ^1,3.

        A coleta de hemocultura deve ser priorizada, por ser o exame que na maioria das vezes nos fornece o diagnóstico etiológico – devendo-se obter material de um par de vaso periférico e um par de cateter central ^2,3.

        Entretanto, em 40 a 50 % dos casos a etiologia infecciosa não é estabelecida ^1,3.

      A determinação do risco de evolução do paciente para desfechos graves constitui importante arma para manejo clínico e modifica a conduta, apontando a necessidade ou não do uso de antibioticoterapia parenteral e a necessidade de internação hospitalar ou manejo ambulatorial com monitorização frequente ^2,3.

        Dentre os vários sistemas de risco existentes na literatura, o escore de risco MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer) é um dos mais utilizados, como mostra a Tabela 1 ^1,2,3.

TABELA 1.   MASCC índice de escore

O risco é definido pela somatória dos pontos

> ou= 21: baixo risco

           < 21: alto risco

        Sem o tratamento adequado, o paciente neutropênico febril pode evoluir rapidamente para óbito ^1,3. A ISDA (Infectious Disease Society of America) recomenda que o intervalo máximo entre a internação do paciente e o início da antibioticoterapia empírica seja de trinta minutos ³. A terapia empírica inicial deve conter um antibiótico ou combinação de antibióticos com boa atividade contra pseudomonas ³.

        Em pacientes de risco baixo (pelo escore MASCC) iniciar com antibioticoterapia EV por 72 h com agente antipseudomona (por exemplo Cefepima 2 g 2x/dia) seguido de antibioticoterpia via oral (Ciprofloxacino 750 mg VO 2x/dia ou Levofloxacino 750 mg VO 1x/dia + Amoxicilina–Clavulanato, 875 mg 2x/dia) e nos alérgicos à penicilina, Ciprofloxacino + Clindamicina ^1,2,3.

        Nos pacientes de alto risco, antibioticoterpia EV com agentes antipseudomonas: Cefepima 2g 3x/dia, Ceftazidima 2g 3x/dia, Piperacilina-Tazobactam 4,5g 4x/dia, Meropenem 1g 3x/dia, Imipenem/Cilostatin 500mg 4 x/dia ^1,2,3.

        A administração de Vancomicina (15mg/kg 2 x/dia) é recomendada quando algum dos seguintes fatores estão presentes: instabilidade hemodinâmica, mucosite grave, infecção relacionada a cateter, profilaxia antibiótica com quinolona, colonização prévia por germe sensível somente à vancomicina e cultura positiva para gram-positivo antes da determinação final do germe ^1,3.

        O esquema de antibioticoterapia deverá ser reavaliado após 72, 96 e 120h do seu início ^1,2,3.

        Embora seja uma prática comumente adotada, não se recomenda o uso rotineiro de fatores estimuladores de colônias de granulócitos (G-CSF) na neutropenia febril (reduz o tempo de neutropenia, mas sem ganho em sobrevida e com elevado custo), salvo em casos de pacientes com infecção grave documentada, associada a neutropenia prolongada, como por ex. em infecção por fungos filamentosos ^1,2,3.

Leitura suplementar

Martins AVC, Didier MEV. Neutropenia Febril. In:  Fonseca RP, Coelho OFL (eds). Urgências Oncológicas no Pronto Socorro. Uma Abordagem para o Clínico. 1 ed. Editora Atheneu, 2014. p. 187- 196

Carvalho R. Neutropenia Febril. In: Andrade JP, Carvalho R, Yamamura R (eds). MOC Residentes. São Paulo:  Dendrix, 2017.

Fernandes GS, Pracchia LF, Costa SF, Neto RAB. Neutropenia Febril. In: Martins HS, Neto RAB, Neto AS, Velasco IT (eds). Emergências Clínicas. Abordagem Prática. 2 ed. São Paulo: editora Manole, 2006. p. 910-921 .

Aravind P, Short D, Harvey R, Kaur B, Sarwar N, Seckl M. Paclitaxel and Etoposide alternating with Paclitaxel and Cisplatin (TE/TP) to salvage GTN relapsed refractory to EMA/CO. Presentation in XIX WORLD CONGRESS GESTATIONAL TROPHOBLASTIC DISEASES; 2017 Sept 21-24; Amsterdam, The Netherlands.

Kanis MJ, Greendyk RA, Sobecki- Rausch J, Dayno ME, Lurain JR. Use of Granulocyte Colony Stimulating Factors (G-CSF) with Chemotherapy for High- Risk GTN Decreases Neutropenic Complications and Treatment Delays. Presentation in XIX WORLD CONGRESS GESTATIONAL TROPHOBLASTIC DISEASES; 2017 Sept 21-24; Amsterdam, The Netherlands.