Choque Anafilático em Obstetrícia

              A anafilaxia é evento grave em qualquer pessoa, sendo indubitável a necessidade do treinamento das equipes de saúde a fim de que os seus sinais sejam rapidamente reconhecidos e que o evento seja imediatamente tratado. Os sintomas e sinais de anafilaxia podem ser classificados como a seguir:

Classificação das Reações Alérgicas Imediatas (Escala de Ring e Messmer)

Grau I: Sintomas cutâneos e/ou muco cutâneos generalizados (urticária, angioedema, prurido)

Grau II: Sintomas sistêmicos leves: rinorreia, disfonia, dispneia, vertigens, náuseas, dor abdominal, taquicardia, hipotensão, arritmia. Pode ter sintomas do grau precedente

Grau III: Reações sistêmicas graves: dispneia, sibilância, estridor, edema laríngeo, disfagia, disartria, vômitos, diarreia, confusão, sensação de morte eminente. Pode ter sintomas do grau precedente

Grau IV: Falência cardiorrespiratória: choque, alteração do estado de consciência, perda de continência de esfíncteres, cianose, parada cardiorrespiratória. Pode ter sintomas do grau precedente

              O choque anafilático é a forma mais grave de anafilaxia. Deve ser tratado de forma emergencial e com aplicação de todos os recursos disponíveis, especialmente quando ocorre no terceiro trimestre de gestação. Nesta fase, há diminuição do retorno venoso devido à compressão da veia cava pelo útero gravídico, o que pode agravar os eventos cardiovasculares inerentes à anafilaxia.

Durante a gestação, os alérgenos mais comuns são os mesmos da população não-grávida: medicamentos (antibióticos, antiinflamatórios não-esteroidais), ácaros, pólen, alimentos (leite, soja, amendoim, nozes, peixes, mariscos, etc), insetos (abelhas, vespas, formigas), mofo, látex, cosméticos e níquel.  Durante o trabalho de parto e parto, a causa mais comum é a administração de penicilina ou cefalosporina para prevenção de infecção neonatal por estreptococo do grupo B ou para profilaxia cirúrgica em cesarianas. Choque anafilático intraparto é evento raro, com incidência aproximada de 3 a cada 100.000 partos.

              Quando o choque anafilático ocorre durante a gestação, o feto/neonato tem risco de graves sequelas neurológicas e morte, mesmo quando a evolução materna é favorável.  A oferta de oxigênio na circulação uteroplacentária se reduz em função da queda do gradiente de pressão de oxigênio (PO2) entre a circulação materna e a fetal. Neste momento, para maximizar o fluxo de sangue e oxigênio para o feto, há dilatação da artéria uterina. Desta forma, o feto consegue compensar essa queda do aporte de oxigênio redistribuindo o fluxo para os órgãos vitais (cérebro, coração, adrenais e placenta) e diminuindo seus movimentos (para diminuir o consumo de oxigênio pelos demais tecidos). Todavia, todas essas compensações se exaurem e o feto entra em hipoxemia e acidose.

  A anafilaxia materna afeta o feto de várias maneiras:

• Hipoxemia materna reduz diretamente a oferta de oxigênio para o feto;

• Hipotensão materna reduz a perfusão uterina, que reduz a oferta de oxigênio para o feto;

• Alcalose materna diminui fluxo sanguíneo uterino devido a vasoconstrição e aumenta a afinidade da hemoglobina materna pelo oxigênio, o que reduz a oferta de oxigênio para o feto;

O manejo de uma gestante com quadro de choque anafilático inclui administração imediata de epinefrina, oferta de oxigênio, deslocamento lateral esquerdo do útero (para facilitar o retorno venoso), uso de medicações vasotônicas para manutenção de pressão arterial sistólica mínima de 90mmHg (para assegurar fluxo placentário adequado) e monitorização contínua da frequência cardíaca fetal (cardiotocografia). Manobras de ressuscitação cardiopulmonar e cesárea devem ser realizadas quando indicadas.

            Revisão de literatura com 22 casos de anafilaxia na gestação (sendo 13 deles durante o trabalho de parto), evidenciou que os casos nos quais os bebês nasceram vivos e sem sequelas neurológicas foram aqueles onde houve administração imediata de epinefrina em dose apropriada e a cesariana foi realizada entre 10 e 15 minutos da instalação da anafilaxia.  O mesmo achado foi evidenciado em outra revisão, na qual houve mais mortes perinatais ou alterações neurológicas nos recém-nascidos de gestantes que não foram tratadas com epinefrina.

              A conclusão advinda dessas evidências mostra que se corrige as alterações na frequência cardíaca fetal corrigindo a hipotensão e hipóxia maternas, através do tratamento agressivo para resolver o choque anafilático da mãe. Ou seja, assim como em outras situações semelhantes de urgências e emergências obstétricas, o tratamento adequado e oportuno do quadro materno é a melhor conduta para recuperação hemodinâmica de ambos, mãe e feto, sendo essa a prioridade.

Todavia, apesar de a realização cesárea de urgência ser fator determinante de melhor prognóstico neonatal em casos de alterações persistentes na frequência cardíaca fetal (pela retirada do feto de ambiente adverso), a cirurgia deve ser avaliada com cautela em relação aos riscos cirúrgicos para a mulher que persiste com hipóxia, hipotensão e instabilidade hemodinâmica. Desta forma, a cesariana deve ser realizada desde que os riscos maternos sejam considerados pequenos e seu status geral permita o procedimento cirúrgico.

Andréa Vieira Carreiro

Obstetra, mestre em ciências médicas, especialista em sexualidade

Samira El M T Haddad

Obstetra, doutora em ciências médicas, especialista em terapia intensiva, presidente da CNE de urgências obstétricas

Bibliografia consultada

1. Hepner DL, Castells M, Mouton-Faivre C, Dewachter P. Anaphylaxis in the clinical setting of obstetric anestesia: a literature review. Anesth Analg 2013; 117:1357.

2. Schatz M, Dombrowski MP, et al. Anaphylaxis in pregnant and breastfeeding women. Official Topic from UpToDate, available via the web and mobile devices, at uptodate.com.

3. Lewis G. The Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH): Saving Mother’s lives: Reviewing maternal deaths to make motherhood safer (2003-2005). The Seventh Report on CEMACH in the United Kingdom; London, United Kingdom: CEMACH, 2009.

4. Chaudhuri K, Gonzales J, Jesurun CA, et al. Anaphylactic shock in pregnancy: a case study and review of the literature. Int J Obstet Anesth 2008; 17:350.

5. Simons FER, Schatz M. Anaphylaxis during pregnancy. J Allergy Clin Immunol 2012; 130:597.