Sangramento durante a terapia hormonal da menopausa exige avaliação, mas nem sempre indica problema grave

• Em aula do 20º Congresso Mundial de Menopausa (IMS), no Rio de Janeiro, especialista da FEBRASGO explica quando o sangramento pode ocorrer durante a adaptação à terapia e quais situações exigem investigação
• 18 de outubro é o Dia Mundial da Menopausa

O sangramento não programado durante a terapia hormonal da menopausa (THM) é relativamente frequente e pode gerar preocupação. Nos primeiros meses após o início do tratamento, ou após mudanças na dose ou no esquema hormonal, episódios de sangramento podem ocorrer durante a adaptação endometrial. Ainda assim, o padrão do sangramento, o momento em que ele surge e os fatores de risco individuais devem ser avaliados para identificar as mulheres que necessitam de investigação adicional.

Segundo a Dra. Eliana Aguiar Petri Nahas, ginecologista e membro da Comissão Nacional Especializada em Climatério da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), a possibilidade de sangramento deve ser discutida já no momento da prescrição. “É importante fazer uma orientação antecipatória. A mulher precisa sair do consultório sabendo que o sangramento pode acontecer, principalmente nos primeiros meses, porque existe um período de adaptação do endométrio”, explica.

De acordo com a especialista, os primeiros seis meses após o início da THM são um período em que episódios de sangramento podem ocorrer sem que necessariamente representem doença, pode inicialmente ser manejado com revisão da adesão e ajustes do esquema hormonal. A avaliação, porém, não deve considerar apenas o tempo desde o início ou a mudança do tratamento. “Precisamos saber quando podemos observar e quando é necessário investigar. Nem deixar de investigar quem precisa, nem causar preocupação desnecessária em todas as mulheres”, afirma.

Quando o sangramento merece maior atenção?

Algumas situações aumentam a necessidade de investigação. Devem ser considerados fatores de risco para hiperplasia e câncer de endométrio, como obesidade e síndromes hereditárias, entre elas a síndrome de Lynch, além da adequação entre as doses de estrogênio e progestogênio em mulheres com útero. “A dose de progestogênio precisa ser proporcional à dose de estrogênio. Uma proteção endometrial inadequada pode favorecer sangramento e aumentar o risco de hiperplasia endometrial”, explica a Dra. Eliana. Também devem ser avaliados a adesão ao tratamento, o padrão e a intensidade do sangramento, o tempo desde o início ou a mudança da terapia e o esquema hormonal utilizado.

A especialista destaca que a avaliação é diferente conforme regime de THM empregado, uma terapia sequencial ou uma terapia combinada contínua. Na terapia sequencial, é esperado um sangramento por privação após o período de progestogênio; portanto, preocupa especialmente o sangramento fora do padrão previsto. E na terapia combinada continua não são esperados sangramentos frequentes. Na investigação por ultrassonografia transvaginal a espessura do endométrio é um dos parâmetros considerados: valores de até 7 mm na terapia sequencial e de até 4 mm na terapia combinada contínua estão associadas a baixo risco de câncer endometrial.

Quando a ultrassonografia transvaginal mostra espessamento endometrial acima dos limites esperados ou quando há outros achados suspeitos ou fatores clínicos relevantes, pode ser necessário prosseguir com avaliação endometrial, incluindo biópsia e/ou histeroscopia.

Para a Dra. Eliana, explicar previamente a possibilidade de sangramento é parte importante do acompanhamento. Quando a paciente não sabe que isso pode ocorrer durante a fase de adaptação, o episódio pode gerar medo e até levar à interrupção da terapia sem orientação médica.

Ao mesmo tempo, sangramentos persistentes ou recorrentes, sangramento que aparece após um período de amenorreia, episódios intensos ou prolongados e sangramento em mulheres com fatores de risco para câncer de endométrio não devem ser ignorados.

“O mais importante é individualizar. É preciso considerar o momento da terapia, o padrão do sangramento, os fatores de risco para alterações do endométrio, a adesão ao tratamento e a composição hormonal utilizada. A partir daí, decidimos quem pode ser acompanhado com ajustes da terapia e quem precisa de uma investigação mais aprofundada”, finaliza a especialista da FEBRASGO.