Adenomiose: Quadro clínico e diagnóstico

        A adenomiose  caracteriza-se pela existência de endométrio na intimidade do miométrio além de 2,5mm de profundidade ou  no mínimo  um campo microscópio de grande aumento distante da camada basal do endométrio circundado por hiperplasia das células musculares. Há pequenos lagos de endométrio espalhados na intimidade do miométrio e/ou como um nódulo circunscrito na parede miometrial chamando de adenomioma.  A invaginação do endométrio para a musculatura uterina leva a aumento volumétrico uterino e por vezes, sangramento, dor pélvica e infertilidade.

      Tem prevalencia na literatura em 31% a 61,5% das mulheres e esta variação é explicada pelas diferentes definições histológicas utilizadas. A apresentação clínica da doença é variável assim como seu impacto sobre a vida da mulher. O avanço nas pesquisas sobre adenomiose é dificultado pela necessidade de diagnóstico histológico e ausência de consenso em relação a sua classificação. Acomete em geral as mulheres entre 40 e 50 anos, mas pode ser encontrada incidentalmente em pacientes mais jovens com quadro de sangramento uterino anormal e dismenorreia. Evidências recentes correlacionam a existência de adenomiose com infertilidade e resultados negativos, quando se emprega técnicas de reprodução assistida.

      A adenomiose é assintomática em cerca de 35% dos casos. Sangramento menstrual abundante e prolongado, presença de dismenorréia secundária que antecede até uma semana após o fluxo menstrual freqüentemente levam à suspeita de adenomiose. A freqüência e gravidade do quadro clínico estão relacionadas com a sua extensão. No exame ginecológico encontramos útero aumentado uniformemente de volume, amolecido e doloroso, principalmente no pré-menstrual.

        A identificação da zona juncional, uma linha regular com espessura ≤ 5 mm que determina o limite entre o miométrio e o endométrio, possibilita o diagnóstico não-invasivo da doença. Os avanços recentes das técnicas de imagem como a ressonância nuclear magnética (RNM) e a ultrassonografia (US) permitiram o estudo da adenomiose em mulheres com manutenção do útero e assim entender sua história natural.

        O diagnóstico clínico é apenas de presunção. Diante de útero aumentado no exame físico deve-se afastada a hipótese de gravidez antes de considerar a possibilidade de adenomiose. A USTV é o exame de imagem indicado como primeira linha para o diagnóstico da adenomiose, apresentando sensibilidade de 82% e especificidade de  até 84%. No entanto, a experiência do examinador e a qualidade do equipamento podem interferir na performance do exame. Além disto, a diversidade de critérios usados para diagnosticar adenomiose produz heterogeneidade nos estudos e dificulta a generalização dos dados. Os sinais sonográficos de adenomiose incluem aumento do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globoso, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecóicos no miométrio e estrias radiadas partindo do endométrio. Os cistos miometriais são considerados um dos sinais mais específico de adenomiose, no entanto só estão presentes em cerca de metade dos casos.         O mesmo acontece com as estrias ecogênicas subendometriais.

       A RM é método diagnóstico de elevada acurácia apresentando alta sensibilidade (70-88%) e especificidade (67-93%). Delineia a localização e extensão das lesões e a diferenciação entre leiomiomas e adenomiomas, sua mais importante contribuição. O parâmetro de mensuração da zona juncional mioendometrial na RM é atualmente a melhor referência para o diagnóstico de adenomiose. Zona juncional com irregularidade e espessura acima de 12 mm é  diagnóstico de adenomiose. A RM apresenta acurácia semelhante ou ligeiramente superior à da ultrassonografia transvaginal. De forma semelhante ao que se observa a ultrassonografia e à histopatologia, os critérios não são uniformes.

        A USTV tem como vantagens sobre a RM o acesso fácil e o menor custo, sendo muito bem  tolerada pelas pacientes. As limitações relacionam-se ao fato de ser um método dependente da interpretação do examinador (subjetividade), não podendo ser facilmente reproduzido no seguimento das pacientes; além de, apresentar limites em diferenciar leiomiomas de adenomiomas. A RM por sua vez é pouco dependente do operador, sua imagens são padronizadas e reprodutíveis, permite a distinção entre leiomiomas e adenomiomas. A histeroscopia pode ser usada para o diagnóstico de formas focais ou difusas superficiais, porém ainda o diagnóstico definitivo é a avaliação histopatológica.