Fluxo Papilar – Ectasia

Fluxo papilar e ectasia ductal são situações intimamente ligadas, que na maioria dos casos se manifestam como secreção papilar bilateral, multiductal e colorida podendo estar associadas a nodularidade e alterações anatômicas com complexo aréolo-papilar. A ectasia – dilatação  – dos ductos mamários está na origem deste quadro clínico e há dúvidas na literatura se pode ser considerada doença ou simplesmente uma alteração que faz parte do processo fisiológico de involução mamária.

Estima-se que grande parte das mulheres apresentem ectasia ductal, mesmo que assintomática. Alguns autores já relataram em produtos de necrópsia a alta prevalência desta condição, em até 75% das peças analisadas. Outros autores que publicaram estudos com grandes casuísticas mostraram que a ectasia ductal pode existir, em diferentes graus (com ou sem sintomas), em cerca de 50% das mulheres na perimenopausa. 

Não há consenso na literatura em relação aos fatores de risco. O tabagismo vem sendo associado em vários estudos, mas não há consenso. Amamentação e paridade também são fatores associados em algumas séries. Níveis séricos elevados de prolactina  também poderiam levar a ectasia ductal pelo aumento de secreção ductal – galactorréia – o que por sua vez levaria a maior chance de ocorrer processo inflamatório com fibrose e dilatação dos ductos mamários.

A teoria clássica para explicar a ectasia ductal descreve que a dilatação dos ductos da mama é decorrente do acúmulo de material lipídico e debris na luz ductal, o que levaria a inflamação, espessamento, atrofia e perda da elasticidade da parede ductal. Com isso ocorreria rompimento e extravasamento do conteúdo, podendo levar à intensificação do processo inflamatório com contaminação bacteriana, abcesso e fistulização para área peri-areolar. Há outras situações nas quais pode ocorrer obstrução dos ductos, por descamação celular do epitélio da papila, mais comuns em processos inflamatórios crônicos do complexo aréolo-papilar e em mulheres que apresentam papila invertida congênita. O próprio quadro de inflamação e fibrose periductal pode levar a inversão da papila, que por sua vez poderia agravar ainda mais o processo de infecção com fistulização. 

A fase inicial da ectasia ductal costuma ser assintomática. Quando sintomática, o sintoma mais relatado é o fluxo papilar – que costuma ser espontâneo, bilateral, multiductal e de diversas cores (podendo ser esbranquiçado, amarelado, acastanhado, esverdeado e enegrecido). Eventualmente o fluxo é hemorrágico e neste caso, o diagnóstico deve ser amparado com alguns exames de imagem para exclusão de outras causas, como papilomas e câncer. A dor é outro sintoma comumente relatado e cerca de metade dos casos há alterações do complexo aréolo-papilar, principalmente o desvio do eixo e retração da papila.  

O diagnóstico é clínico e quando há dúvidas, a ultrassonografia é o método de imagem que pode trazer mais informações, pois consegue mostrar toda a árvore ductal retro-areolar. Por este método considera-se ectasia quando o diâmetro do duto é igual ou maior de 5mm. A mamografia é muito inespecífica e pode mostrar assimetrias e eventualmente calcificações retro-areolares. A ressonância magnética tem grandes limitações para este diagnóstico pois leva a um número grande de resultados falso-positivos, pelo próprio processo inflamatório inerente à patologia de base.

Por fim, o tratamento é clínico e a cirurgia reservada para casos específicos: fístulas, abcessos recorrentes, fluxos muito grandes com desconforto social e eventual necessidade de diagnóstico diferencial com câncer.

 
Autor: Renato Z Torresan / CAISM – UNICAMP /CNE Mastologia Febrasgo