Organização de ambientes e uso de equipamentos de proteção individual (EPI) na Tocoginecologia diante da epidemia da COVID-19

INTRODUÇÃO

Medidas de prevenção e controle de infecção devem ser implementadas pelos profissionais que atuam nos serviços de saúde para evitar ou reduzir ao máximo a transmissão de microrganismos durante qualquer assistência à saúde.

Nesta RECOMENDAÇÃO, serão abordadas orientações para os ginecologistas e obstetras quanto às medidas de prevenção e controle que devem ser adotadas durante a assistência aos casos suspeitos ou confirmados de infecção pelo novo coronavírus (2019-nCoV), segundo as orientações divulgadas até o dia 30.01.2020, pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e até 31.03.2020 pela ANVISA. Essas orientações são baseadas nas informações atualmente disponíveis sobre o novo coronavírus (2019-nCoV) e podem ser refinadas e atualizadas à medida que mais informações estiverem disponíveis, já que se trata de um microrganismo novo no mundo e, portanto, com poucas evidências sobre ele.

Não é objetivo deste artigo esgotar e nem pormenorizar as etapas de precaução e uso de EPIs. Para isto recomendamos os protocolos oficiais das agencias Nacionais, Estaduais e Municipais que tratam do assunto, em especial as Legislações da Vigilância Sanitária que regem e normatizam as regras de segurança do paciente. 

 PRÉ-AGENDAMENTO 

• Contactar previamente com o paciente indagando se está com sintomas respiratórios e se é possível permanecer em casa. Orientar o isolamento social, nestes casos.
• Oferecer sistema de telemedicina (orientação e monitoramento) como alternativa neste momento da epidemia, e se necessária. 

CLASSIFICAÇÃO DOS EPIs: dividida em EPIs de precaução padrão, de contato, para gotículas (tem tamanho maior que 5 μm e podem atingir a via respiratória alta, ou seja, mucosa das fossas nasais e mucosa da cavidade bucal) e para aerossóis (são partículas menores que as gotículas, que permanecem suspensas no ar por longos períodos de tempo e, quando inaladas, podem penetrar mais profundamente no trato respiratório).

As precauções padrão assumem que todas as pessoas estão potencialmente infectadas ou colonizadas por um patógeno que pode ser transmitido no ambiente de assistência à saúde e devem ser implementadas em todos os atendimentos.






Fonte: GVIMS/GGTES/ANVISA - ORIENTAÇÕES PARA SERVIÇOS DE SAÚDE: MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLE QUE d
DEVEM SER ADOTADAS DURANTE A ASSISTÊNCIA AOS CASOS SUSPEITOS OU CONFIRMADOS DE INFECÇÃO PELO NOVO CORONAVÍRUS 
(SARS-CoV-2). – 31.03.2020

SALA DE ESPERA:

• Eliminar ou restringir o uso de itens compartilhados por pacientes como canetas, pranchetas e telefones.
• Fornecer orientação quanto a etiqueta respiratória e higiene das mãos.
• Pode-se usar panfletos ou cartazes com ilustrações (figura a seguir)

• Caso seja essencial a consulta presencial, e não seja viável atendimento em sala isolada, reservar horário exclusivo para casos suspeitos/confirmados. Aguardar tempo de 02h para desinfecção do ambiente para atendimento de outros pacientes. Enquanto isto a sala deve ficar interditada.
• Manter lenço descartável para higiene nasal.
• Oferecer máscara cirúrgica ou de algodão para pacientes sintomáticos.
• Colocar lixeira com acionamento por pedal com saco branco e identificação de lixo biológico para o descarte de lenços e máscaras.
• Manter e reabastecer dispensadores com soluções alcoólicas a 70% para a higiene das mãos (sob as formas gel, spray ou espuma)
• Oferecer condições para higiene simples das mãos: lavatório/pia com dispensador de sabonete líquido, suporte para papel toalha, papel toalha descartável, lixeira com tampa e abertura sem contato manual.
• Manter os ambientes ventilados, de preferência com ar natural ou com sistema de fluxo laminar unidirecional. No caso dos sistemas de ar condicionado de uso público e coletivo, devem ser colocadas em prática, no mínimo, as medidas contidas no PMOC - Plano de Manutenção, Operação e Controle de que trata a Portaria n° 3.523, de 28/08/98, do Ministério da Saúde, que estabelece o “Regulamento Técnico contendo medidas básicas referentes aos procedimentos de verificação visual do estado de limpeza, remoção de sujidades por métodos físicos e manutenção do estado de integridade e eficiência de todos os componentes dos sistemas de climatização, para garantir a qualidade do ar de Interiores e prevenção de riscos à saúde dos ocupantes de ambientes climatizados”. Aparelhos de ar condicionado do tipo individual (gabinete ou janela) ou split normalmente não apresentam tomada de ar externa, ou seja, reciclam 100% do ar interno. Por isso, é muito importante que o aparelho condicionador de ar esteja sempre limpo e revisado. Recomenda-se que estes equipamentos sejam utilizados em conjunto com um sistema de ventilação/exaustão complementar ou com janelas parcialmente abertas, a fim de efetuar a renovação de ar e, consequentemente, a diluição dos contaminantes presentes no ambiente. A limpeza preventiva do ar condicionado deve ser feita com higienização do filtro (remoção e lavagem em água corrente). Se ele estiver furado ou rasgado, troque-o por um novo.
• Estabelecer espaço e fluxo de atendimento com o mínimo de possibilidade de contato entre os suspeitos de infecção respiratória, e priorizando seu atendimento.
• Recepcionista deve higienizar as mãos frequentemente com preparação alcoólica ou água e sabão e utilizar máscara cirúrgica, em casos de haver pacientes sintomáticos respiratórios, trocando-a a cada 4h ou se úmidas. Também é de bom alvitre a higiene constante da área de trabalho (balcão, telefone, entre outros) com produto alcoólico a 70% ou outro produto padronizado na instituição.

SALA DE ATENDIMENTO CLÍNICO OU CIRÚRGICO

Paciente com sintomas respiratórios: usar máscara cirúrgica em todo o período de permanência no ambiente de saúde.

Profissional de saúde: diante de casos sem sintomas respiratórios, porem considerando que casos suspeitos podem ser assintomáticos, incluindo o próprio profissional de saúde, recomenda-se higienizar as mãos frequentemente com preparação alcoólica ou água e sabonete e o uso de máscaras cirúrgicas.

No caso de pacientes com sintomas respiratórios: utilizar EPIs de precaução padrão e por contato respiratório (gotículas ou aerossóis):

• Higienizar as mãos frequentemente com preparação alcoólica ou água e sabonete.
• Utilizar óculos de proteção ou protetor facial (que cubram a frente e os lados do rosto) devem ser utilizados quando houver risco de exposição do profissional a respingos de sangue, fluidos corpóreos, secreções corporais e excreções. Devem ser de uso exclusivo de cada profissional, sendo necessária a desinfecção correta após o uso. Sugere-se para a desinfecção o uso de álcool a 70% ou hipoclorito de sódio ou outro desinfetante recomendado pelo fabricante do equipamento de proteção.
• Utilizar máscara cirúrgica: é projetada para cobrir a boca e o nariz, protegendo o paciente de doenças transmitidas por gotículas (partículas maiores que 5 μm). Contribuem para evitar a exposição dos profissionais da área da saúde à saliva e às secreções respiratórias que podem infectar a mucosa bucal ou as vias aéreas, bem como, diminuir a transmissão de doenças, cuja via de transmissão se dá por gotículas. A máscara deve ser confeccionada de material tecido-não-tecido (TNT), possuir, no mínimo, uma camada interna e uma externa e obrigatoriamente um elemento filtrante. Esse elemento filtrante deve possuir eficiência de filtragem de partículas (EFP) > 98% e eficiência de filtragem bacteriológica (BEF) > 95%. Está indicada para precauções por gotículas.
• Utilizar avental impermeável de mangas longas: de gramatura mínima de 30g/m2, durante o atendimento de pacientes com suspeita ou confirmação do novo coronavírus, em procedimentos onde há risco de respingos de sangue, fluidos corpóreos, secreções e excreções a fim de evitar a contaminação da pele e da roupa do profissional. Deve ter punho de malha ou elástico e abertura posterior. Além disso, deve ser confeccionado com material de boa qualidade, não alergênico e resistente para proporcionar barreira antimicrobiana efetiva, permitindo a execução de atividades com conforto. O avental impermeável sujo deve ser removido e descartado após a realização do procedimento e antes de sair do quarto do paciente ou da área de assistência. Após a remoção do avental deve-se imediatamente higienizar as mãos com água e sabonete ou solução alcóolica.
• Utilizar luvas de procedimento: devem ser utilizadas, no contexto da epidemia da COVID-19, em qualquer contato com o paciente ou seu entorno (precaução de contato). Quando o procedimento a ser realizado no paciente exigir técnica asséptica, devem ser utilizadas luvas estéreis (de procedimento cirúrgico). As luvas devem ser colocadas dentro do quarto do paciente ou área em que o paciente está isolado. As luvas devem ser removidas, utilizando a técnica correta, ainda dentro do quarto ou área de isolamento e descartadas como resíduo infectante.
• Utilizar máscaras de proteção respiratória (tipo N95 ou equivalente) e gorro SEMPRE que houver procedimentos geradores de aerossóis como: intubação ou aspiração traqueal, extubação, ventilação não invasiva, ressuscitação cardiopulmonar, ventilação manual antes da intubação, indução de escarro, coletas de amostras nasotraqueais, broncoscopias e necropsia envolvendo tecido pulmonar.
• As máscaras cirúrgicas tipo padrão são as recomendadas para cirurgias, incluindo cesáreas e curetagens. No entanto, o Colégio Brasileiro de Cirurgiões recomenda a máscara N95, quando há uso do eletrocautério ou intubação na sala cirúrgica. A máscara N95 deve ser de uso individual, porém poderá ser reutilizada, desde que na desparamentação a mesma seja retirada tocando-se nas suas tiras e acondicionada em saco de papel ou plástico, arejado, e a duração pode se estender por 12h ou mais (até 7 dias) se não se mostrar úmida ou suja.

LIMPEZA E DESINFECÇÃO DE AMBIENTES

Devem ser usados: 

• Luvas de procedimento
• Avental
• Óculos de proteção ou protetor facial.
• Máscara cirúrgica
• Profissionais da higiene e limpeza, acrescentar luvas de borracha com cano longo e botas impermeáveis de cano longo.
• Limpeza de superfícies: a cada seis horas realizar a fricção das áreas a serem limpas (superfícies altamente tocadas pelo paciente, equipe de saúde e acompanhantes, tais como: grade da cama, superfícies de equipamentos, mesas e outras superfícies utilizadas) com pano descartável úmido com derivados de quaternário de amônio ou hipoclorito de sódio ou álcool 70%, que não necessitam enxague e devem secar naturalmente.
• Limpeza e desinfecção dos pisos: devem ser seguidas técnicas de varredura úmida com esfregação ou mops úmido com produtos padronizados e diluídos adequadamente (não utilizar pano de chão, pois aumentam o risco de contato do profissional da higiene). Nunca utilizar varredura seca, visto que esse ato favorece a dispersão de microrganismos que são veiculados pelas partículas de pó. A desinfecção deve ser realizada somente após o procedimento de limpeza. Muitos produtos utilizados atualmente são detergentes/desinfetantes e tem ação concomitante, não sendo necessário dois processos. Os desinfetantes com potencial para limpeza de superfícies incluem aqueles à base de cloro, quaternário de amônio, peróxido de hidrogênio. O álcool a 70% não deve ser utilizado para limpeza e desinfecção de pisos.
• Todo material descartável deve ser acondicionado em resíduo infectante.

• Todos os resíduos provenientes de áreas potencialmente contaminadas são considerados resíduos Tipo A (risco biológico) e devem ser descartados em saco branco com símbolo de risco infectante de maneira habitual.
• Manter portas e janelas abertas quando possível

• retirada de qualquer outro resíduo (luva nitrílica ou vinílica com punho 46, calçado impermeável – botas de PVC, avental ou macacão impermeável de mangas longas – pode ser descartável, protetor facial).
• Após o uso dos EPIs estes deverão ser limpos, desinfetados ou descartados conforme o tipo de EPI. 

REFERÊNCIAS:

1. Word Health Organization (OMS). Infection prevention and control during healthcare when novel coronavirus (nCoV) infeccion is suspected – Interim guidance. 25 january 2020.
2. Word Health Organization (OMS). Rational use of personal protective equipment (PPE) for coronavirus disease (COVID-19). Interim guidance. 19 March 2020.
3. Gerência de Vigilância e Monitoramento em Serviços de Saúde. Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Nota técnica nº 04/2020. GVIMS/GGTES/ANVISA. Orientações para serviços de saúde: medidas de prevenção e controle que devem ser adotadas durante a assistência aos casos suspeitos ou confirmados de infecção pelo novo coronavírus (SARS-CoV-2). Atualizada em 31.03.2020.
4. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim Epidemiológico Nº 01 Secretaria de Vigilância em Saúde SVS/MS-COE - Jan. 2020. Disponível em: http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2020/janeiro/28/Boletim-epidemiologico- SVS-28jan20.pdf.
5. Comissão de Controle de Infecção Hospitalar/ HUOC. Diretrizes de prevenção no atendimento dos casos suspeitos ou confirmados do novo coronavírus (2019-nCOV) no Hospital Universitário Oswaldo Cruz/UPE. Recife-PE. Janeiro/2020.
6. Protocolo assistencial para gestantes/parturientes/puérperas internadas com suspeita ou confirmadas para o novo coronavírus (COVID-19). CISAM/UPE. 5ª versão. Recife-PE. Atualizado em 03.04.2020
7. Hospital Israelita Abert Einstein. Atendimento a pacientes que serão submetidos a procedimentos cirúrgicos ou parto cesárea com suspeita/confirmação COVID 19 do Hospital Israelita Albert Einstein.
8. Lian Kah Ti, Lin Stella Ang, Theng Wai Foong, Bryan Su Wei Ng. What we do when a COVID-19 patient needs an operation: operating room preparation and guidance. Can J Anesth. https://doi.org/10.1007/s12630-020-01617-4. Pubished on line: 06 March 2020.
9. Colégio Brasileiro de Cirurgia. Recomendações. COVID-19: recomendações para proteção da equipe cirúrgica.