Considerações sobre uma nova técnica: mamografia com contraste.

 O diagnóstico mamário está em evolução constante. E o motivo é claro: os métodos disponíveis hoje estão longe de ideais. Ou têm problemas de sensibilidade (não vêem todos os cânceres), ou de especificidade (criam muitos alarmes falsos), ou de custo, ou de disponibilidade. Muitas vezes vários desses itens juntos.

            Novas tecnologias vão se somando ao arsenal já grande e confuso. São lançadas no mercado e ficam à disposição dos ginecologistas e das suas pacientes.

            Já está presente no Brasil um novo exame, chamado mamografia com contraste (MCC), que se assemelha à ressonância magnética por ser dirigida a buscar neovascularização. Será oferecido aos ginecologistas e às pacientes.

            Suas principais vantagens? Sensibilidade e especificidade melhores que a mamografia digital convencional. Muito melhores ^1,2. Além disso, tem a simplicidade da mamografia. A interpretação dos achados não é afetada pela densidade da mama e as lesões são mais facilmente discriminadas que à mamografia convencional. A MCC é menos dependente do operador, com curva de aprendizado mais curta e resultados mais facilmente reprodutíveis. Suas desvantagens? Uso de contraste iodado (risco de reação alérgica) e alto custo.

            Reações graves de hipersensibilidade ocorrem em até 4 a cada 10.000 injeções, sendo fatais em uma a cada 100.000 a 170.000 casos³. Embora esse risco seja baixo, ele não é desprezível, especialmente num contexto de rastreamento, que o impõe a pessoas sadias e em larga escala. Lembrar que o choque anafilático é uma reação estocástica, isto é, aleatória, imprevisível. Não há como fazer um teste para saber em que paciente é seguro o uso do iodo.

            O custo da MCC é alto, tanto na implantação (aparelhos caros), como na operação (que, diferente da mamografia convencional, requer a presença de um médico próximo à sala de exame e estrutura para observação da paciente após a injeção do contraste). Caso a MCC fosse amplamente difundida para rastreamento, ampliando sua base de aplicação, o custo de investimento inicial se diluiria, mas o risco das reações adversas ao iodo aumentaria.

            A MCC seria bem aplicada em situações específicas, como as atendidas hoje pela ressonância magnética: estadiamento, rastreamento de mulheres de altíssimo risco, esclarecimento de achados de mamografia de difícil análise. Nessas populações, suas desvantagens são superadas pelos seus benefícios.

            No rastreamento da população em geral, porém, a relação entre benefício e risco precisa ser analisada mais de perto. É fato que a mamografia com contraste aumenta muito a sensibilidade e especificidade da mamografia, mas é questionável se esse incremento compensa o risco adicional do exame.

            No entanto, é incerto se seu uso restrito apenas a essas populações suportaria seu custo de implantação. Uma população que pode ter um benefício diferenciado com a MCC é a de portadoras de mamas radiologicamente densas⁵, situação ao mesmo tempo associada a um risco aumentado de câncer e a uma sensibilidade diminuída da mamografia convencional. Uma estratégia de rastreamento especial pode fazer sentido nessas pacientes, mas não são pequenas as dificuldades logísticas ou organizacionais de se conduzir separadamente a estratégia de rastreamento nessas pacientes na atenção primária.

            Autor:

            Hélio Sebastião Amâncio de Camargo Júnior 

            Referências:

1. Cheung YC et al. Diagnostic performance of dual-energy contrast-enhanced subtracted mammography in dense breasts compared to mammography alone: interobserver blind-reading analysis. Eur Radiol 2014; 24:2394–243
2. Mori M et al. Diagnostic accuracy of contrast-enhanced spectral mammography in comparison to conventional full-field digital mammography in a population of women with dense breasts. Breast Cancer 2017; 24:104–110.
3. American College of Radiology Committee on Drugs and Contrast Media. ACR manual on contrast media: version 10.3. American College of Radiology website. www.acr.org/~/media/ACR/Documents/ PDF/QualitySafety/Resources/Contrast-Manual/ Contrast_Media.
4. Beral V et al. The number of women who would need to be screened regularly by mammography to prevent one death from breast cancer. J Med Screen. 2011;18(4):210–212.
5. Covington et al. The Future of Contrast-Enhanced Mammography. AJR 2018; 210:292–300.