Covid19

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO NO PARTO, PUERPÉRIO E ABORTAMENTO DURANTE A PANDEMIA DA COVID-19

Segunda, 27 Abril 2020 11:36
Todas as informações abaixo, estão sujeitas a alterações.
Data da última atualização: 27/04/2020 - 11h58


                                                                                               Elaborado pela CNE de Assistência ao Parto, Puerpério e Aborto da FEBRASGO
Relatores:
Alberto Trapani Júnior
Laura Rassi Vanhoni
Alessandra Cristina Marcolin
Sheila Koettker Silveira


INTRODUÇÃO
O novo coronavírus (Severe Acute Respiratory Syndrome – Related Coronavirus 2 ou SARS-CoV-2) é um vírus identificado como a causa de um surto de doença respiratória detectado pela primeira vez em dezembro de 2019 em Wuhan, China.(1, 2)
Rapidamente uma doença respiratória grave espalhou-se por todo território chinês e diversos países. Em fevereiro de 2020, a Organização Mundial da Saúde (OMS) designou a doença como COVID-19, que significa doença de coronavírus 2019.(1,3) Em 11 de março de 2020 a OMS declarou que a disseminação da COVID-19 configurava uma pandemia.(4) Em 20 de março de 2020 o Ministério da Saúde do Brasil reconheceu o estado de transmissão comunitária em todo território nacional.(5)
As medidas sugeridas neste protocolo visam a redução da transmissão durante a assistência à mulher no parto, puerpério e abortamento por meio da prevenção e controle da infecção causada pelo SARS-CoV-2. A COVID-19 tem um espectro clínico bastante amplo, variando de quadros assintomáticos a graves. Os casos sintomáticos se caracterizam principalmente pelo aparecimento de fadiga, febre e a tosse seca, mas outros sintomas podem estar presentes (quadro 1). Quadros de maior gravidade exibem as características da Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG).(6)

Quadro 1. Sintomas dos pacientes diagnosticados com COVID-19: 

  Fonte: Diretrizes para Diagnóstico e tratamento COVID-19.(6)

Na gestação, devido às modificações fisiológicas ou a eventos adversos próprios da gravidez, sinais ou sintomas podem se sobrepor aos demais sintomas da COVID-19, dificultando o diagnóstico.(7)
A complicação mais comum da doença é a SRAG, definida por presença de dispneia ou os seguintes sinais de gravidade: saturação de SpO2 < 95% em ar ambiente; sinais de desconforto respiratório ou aumento da frequência respiratória; piora nas condições clínicas de doença de base; hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente ou indivíduo de qualquer idade com quadro de insuficiência respiratória.(7)


GRUPO DE RISCO
Inicialmente o Mistério da Saúde do Brasil (MS) considerou que o grupo de risco para COVID-19 seria composto por indivíduos acima de 60 anos e pacientes com doenças crônicas. Posteriormente, ampliou para 15 as “Condições e fatores de risco a serem considerados para possíveis complicações da síndrome gripal”, incluindo “Grávidas em qualquer idade gestacional, puérperas até duas semanas após o parto (incluindo as que tiveram aborto ou perda fetal)” (7), apesar, dos escassos dados de literatura não apontarem que a gestação torne a paciente mais suscetível ao novo coronavírus do que a população geral.(6, 8-10)

Sabe-se que outros coronavírus, causadores de síndrome respiratória do Oriente Médio (MERS) e síndrome respiratória aguda grave (SARS), podem afetar a gestação, trazendo prejuízos ao desenvolvimento do feto e aumentando a morbimortalidade materna e perinatal.(8, 11)
Considerando as diversas modificações fisiológicas da gestação, pode haver um risco teórico maior de desenvolver a doença grave por COVID-19, em particular pneumonia e insuficiência respiratória.(12)
Em relação à teratogênese, pouco ou nada se sabe sobre as consequências da infecção pelo SARS-CoV-2, especialmente porque a literatura relata casos de mulheres infectadas na segunda metade da gestação. Até o momento, não houve descrição de dismorfologias fetais, assim como não houveram relatos de anomalias congênitas, em doenças como SARS e MERS.(11, 13)
Entretanto, considerando que qualquer infecção grave na gestação pode comprometer a evolução da mesma, principalmente com o aumento do risco de prematuridade(1), parece adequado o esforço para facilitar o afastamento profissional das gestantes que tiverem atividades de contato com pessoas doentes.(14) As gestantes que são profissionais de saúde, que atuam na assistência às pessoas potencialmente infectadas com SARS-CoV-2 devem procurar o Serviço de Medicina do Trabalho de sua instituição, para avaliação dos riscos, considerando as medidas de distanciamento social.

TRANSMISSÃO
Sabe-se que o contágio da COVID-19 costuma ocorrer pelo ar ou por contato pessoal com secreções contaminadas, tais como: gotículas de secreção respiratória, saliva; espirro; tosse; catarro; contato pessoal próximo (cerca de 2 metros) ou por contato pessoal com superfícies contaminadas, toque ou aperto de mão, seguido de contato com a boca, nariz ou olhos.(10, 15)


PERÍODO DE INCUBAÇÃO
Segundo informações do Centers for Disease Control and Prevention (CDC), o período de incubação da COVID-19 varia entre 2 e 14 dias, com a maioria dos casos ocorrendo em quatro a cinco dias.(16)


IMUNIDADE
Evidências preliminares sugerem que anticorpos induzidos pelos vírus após a infecção são protetores, mas isso ainda precisa ser confirmado por estudos com evidências mais robustas. Além disso, não se sabe se todos os pacientes infectados apresentam uma resposta imune protetora e quanto tempo durará tal efeito.(1)


COMORBIDADES NA GRAVIDEZ E COVID-19
Dado os piores resultados (incluindo mortalidade mais elevada), entre a população com comorbidades (em particular diabetes e/ou hipertensão), é importante considerar o potencial impacto da hiperglicemia e da hipertensão pré-existentes no resultado da COVID-19 em mulheres grávidas. Atualmente, não existem estudos para nos guiar nesse aspecto, mas com base em evidência de mulheres não grávidas, seria lógico supor que em gestantes com comorbidades será maior o risco de manifestações clínicas graves.


APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Estudos retrospectivos envolvendo gestantes com COVID-19 demonstram que suas características clínicas são semelhantes às de mulheres adultas não grávidas.(17-19)
As pacientes podem apresentar febre (com ou sem calafrio), tosse e/ou dificuldade para respirar. Também podem apresentar sinais de síndrome gripal, tais como congestão nasal, coriza, anosmia e mialgia. A ausculta pulmonar pode apresentar estertores inspiratórios, e/ou respiração brônquica em gestantes com pneumonia ou comprometimento pulmonar. Pacientes com dificuldade respiratória podem apresentar taquicardia, taquipneia ou cianose acompanhada de queda na saturação de O2.(6, 7)
Recomenda-se que o exame físico contemple avaliação do padrão respiratório, tosse e/ou dispneia; verificação de temperatura; mensuração da frequência cardíaca, frequência respiratória e oximetria de pulso; ausculta pulmonar cuidadosa e avaliação de sinais de cianose e hipóxia.(6, 7)

Será considerado caso suspeito paciente que apresente:
1.Síndrome Gripal (SG): indivíduo com quadro respiratório agudo, caracterizado por sensação febril ou febre,(1) mesmo que relatada, acompanhada de tosse ou dor de garganta ou coriza ou dificuldade respiratória; Na SG é importante destacar que a febre pode não estar presente.(6)
2. SRAG: Síndrome Gripal que apresente: dispneia/desconforto respiratório ou pressão persistente no tórax ou saturação de O2 menor que 95% em ar ambiente ou coloração azulada dos lábios ou rosto.(6)
Será considerado caso confirmado a paciente que apresente:
1. Quadro suspeito de SG ou SRAG com diagnóstico laboratorial por teste de: biologia molecular (RT-PCR Reverse Transcription -Polymerase Chain Reaction, com detecção do vírus causadores de SG e SRAG como SARS-CoV2, Influenza ou Vírus sincicial respiratório) ou Imunológico (teste rápido ou sorologia clássica para detecção de anticorpos, com resultado positivo para anticorpos IgM e/ou IgG em amostra coletada após o sétimo dia de início dos sintomas).(6)
2. Por critério clínico epidemiológico: caso suspeito de SG ou SRAG com: histórico de contato próximo ou domiciliar, nos últimos 7 dias antes do aparecimento dos sintomas, com caso confirmado laboratorialmente para COVID-19 e para o qual não foi possível realizar a investigação laboratorial específica.(6)


PROPEDÊUTICA LABORATORIAL
Para a comprovação diagnóstica, o exame de reação em cadeia da polimerase em tempo real para SARS-COV-2 (RT-PCR) utilizando material proveniente de swab nasal ou oral ou aspirado de nasofaringe é o método mais conclusivo até o momento, devendo ser coletado até o 3º e 7º dia do início dos sintomas.(6) As amostras deverão ser guardadas em geladeira (4 a 8ºC) e deverão ser encaminhadas em até 24 - 48h após a coleta.
As pesquisas de anticorpos, incluindo a imunoglobulina M (IgM) e a imunoglobulina G (IgG), podem permitir a avaliação sorológica. A IgM aparece mais precocemente, podendo ser detectada após 3 a 7 dias do início dos sintomas. Em seguida, as titulações da IgM diminuem, enquanto as de IgG aumentam rapidamente. A titulação da IgG durante a fase de recuperação pode aumentar 4 vezes ou mais em comparação à fase aguda.(6)
Nos quadros graves, alguns exames devem ser acrescentados: pesquisa para influenza, oximetria de pulso, gasometria arterial (avaliar presença de hipercarbia ou acidose), tomografia (CT) de tórax, glicemia, ureia e creatinina, bilirrubina total e frações, D-dímero, hemograma, coagulograma (TP e TTPa), marcadores inflamatórios (procalcitonina sérica e/ou proteína C-reativa), troponina sérica e lactato desidrogenase sérica. Aumento da proteína C-reativa e linfopenia evidenciada em hemograma são as alterações mais comuns observadas em exames laboratoriais.(7)
Caso exames de imagem como radiografia e tomografia de tórax sejam considerados necessários, deverão ser realizados prontamente. A radiografia de tórax poderá ser realizada com a proteção abdominal, sem repercussão ao feto. Destaca-se que a radiação emitida durante o Raio-X de tórax (0.0005–0.01 mGy) ou uma TC de tórax (0.01–0.66 mGy) são muito inferiores às doses consideradas teratogênicas. A gestante deve ser orientada sobre os riscos e benefícios do exame. A ultrassonografia pulmonar, quando disponível, pode ser uma alternativa rápida para complementação diagnóstica.(14)
O exame de imagem não deve ser usado como rastreio ou para o diagnóstico inicial por imagem do COVID-19. Seu uso deve ser reservado para pacientes hospitalizados, sintomáticos ou em situações clínicas específicas.(6,7) As radiografias do tórax tipicamente mostram opacidades de espaço aéreo multifocais de modo similar a outras infecções por influenza, SARS, MERS e H1N1. Os achados da radiografia de tórax são tardios em comparação com a TC de tórax. Na TC, as anormalidades pulmonares na infecção pelo COVID-19 são opacidades com atenuação em vidro-fosco periféricas, focais ou multifocais, e bilaterais, na maioria dos casos. Com a progressão da doença, entre 9 e 13 dias, há o aparecimento de lesões com padrão de pavimentação em mosaico e consolidações.(2)


TRATAMENTO DA COVID-19
Até o momento não dispomos de um tratamento comprovadamente eficaz para a COVID-19 ou que seja específico para gestantes.(7, 14)
Deve-se levar em consideração os diagnósticos diferenciais pertinentes ao caso e o adequado manejo clínico. O fosfato de Oseltamivir tem uso amplamente recomendado na fase inicial das síndromes gripais em gestantes.(7)
A utilização de outros fármacos tem sido aventada no tratamento da COVID-19, como outros antivirais, antibióticos, corticosteroides, soro de pacientes curados, antimaláricos e antiparasitários, porém ainda carece de evidências científicas de boa qualidade para ser realizada na prática clínica. O uso de agentes terapêuticos deve ser feito após análise de risco-benefício individual, considerando o benefício potencial para a mãe e a segurança do feto.


CASOS ASSINTOMÁTICOS
Em pacientes assintomáticas e sem sintomas gripais ou respiratórios nos últimos 14 dias, e que não tenham tido contato próximo com pessoas com síndrome gripal ou suspeita de infecção por SARS¬CoV-2 no mesmo prazo, manter os cuidados habituais durante a internação.


CUIDADOS GERAIS COM CASOS SUSPEITOS OU CONFIRMADOS:
Em consultas de pronto-atendimento, toda gestante ou parturiente e seu acompanhante devem ser triados para casos suspeitos ou confirmados de COVID-19 logo no início do atendimento.
As pacientes suspeitas ou confirmadas, bem como seu acompanhante, devem imediatamente receber máscara cirúrgica, que deve ser trocada sempre que estiver úmida, orientadas quanto à etiqueta da tosse e higiene das mãos. Além disso, devem permanecer isoladas, com precaução de contato.(6, 7)
Recomenda-se a implementação de precauções padrão aos profissionais para o cuidado de todos os pacientes, com uso de Equipamentos de Proteção Individual (EPI) adequados, como máscara cirúrgica, luvas, óculos, protetor facial, gorro e avental. Antes e após o contato com o paciente ou com superfícies próximas a ele, deve-se higienizar as mãos com álcool 70% ou realizar a lavagem das mãos com água e sabão. Durante a realização de procedimentos que produzem aerossóis, a equipe de saúde deve utilizar também as máscaras N95/PFF2, com protetor facial.(6, 7)
Durante o trabalho de parto, deve haver avaliação contínua de saturação de oxigênio (SatO2 por oximetria de pulso) e controle horário de sinais vitais. Caso ocorra piora do quadro, com febre/hipotermia, dispneia, dificuldade para respirar, batimentos de asas de nariz, cianose, tiragens intercostais, frequência respiratória >24 rpm, frequência cardíaca >125 bpm, Sat O2 <95%, hipotensão, oligúria, leucopenia, plaquetopenia, irritabilidade, ou confusão mental), solicitar avaliação da equipe de medicina intensiva e implementar as medidas necessárias de suporte.(6, 7)


LOCAL DO PARTO
Nenhum estudo até o momento demonstrou que parto em ambiente não hospitalar seja mais seguro em decorrência da pandemia. A FEBRASGO reforça que o ambiente hospitalar é o mais adequado para diminuir a morbimortalidade materna e perinatal, inclusive em gestantes assintomáticas e de risco habitual. As maternidades e hospitais adotam normas de segurança e cuidados específicos para redução do risco de transmissão de doenças. É importante salientar que pacientes suspeitas ou confirmadas para COVID-19 devem ser internadas em hospitais de referência, com maior nível de complexidade para os eventuais casos de descompensações materna e/ou fetais. Não se recomenda o parto de mulheres suspeitas ou confirmadas para Covid-19 em domicílios ou em Centros de Parto Normal (CPN).


PRESENÇA DE ACOMPANHANTES, VISITANTES E DOULAS
O objetivo é diminuir ao máximo o número de pessoas circulando em ambiente hospitalar. A presença de acompanhante será permitida conforme regras de cada instituição, sendo recomendável que seja no máximo um por paciente durante toda internação, com idade entre 18 e 59 anos, sem sintomas gripais e nem contato com indivíduos com sintomas gripais nos últimos 14 dias que antecedem a internação, residir no mesmo domicílio que a parturiente e não possuir doenças crônicas. O acompanhante deve utilizar máscara cirúrgica e orientado quanto aos cuidados gerais de contato e higienização.
Devido ao isolamento social preconizado, não é recomendada a presença de doulas, fotógrafos e visitantes durante a internação hospitalar, pois o aumento do número de pessoas circulando aumenta os riscos de contaminação dessas pessoas, de pacientes internadas e da equipe de saúde.


MOMENTO E VIA DO PARTO
O momento e a via de parto, na maioria dos casos, não devem ser determinados pela infecção materna por SARS-CoV-19. É necessária uma avaliação multidisciplinar, considerando estado geral da paciente, idade gestacional e vitalidade fetal. Para as mulheres com suspeita ou confirmação de COVID-19 no início da gravidez que se recuperam, nenhuma alteração na idade gestacional de resolução é recomendada. Para mulheres com suspeita ou confirmação de COVID-19 no terceiro trimestre que ainda não se recuperaram, é razoável tentar adiar o parto (se condições maternas e fetais permitirem) até que um resultado negativo seja obtido na tentativa de evitar a transmissão para o neonato. Em geral, a infecção por COVID-19 não é uma indicação para o parto, entretanto, indica-se antecipação do parto e a realização de cesárea no caso de gestantes que evoluam com sintomas graves ou críticos. Em gestantes com boas condições clínicas, sintomas leves e feto com boa vitalidade, o parto vaginal é seguro e recomendável.(10,17,18)


TRANSMISSÃO VERTICAL
Há poucos dados na literatura para afastar com segurança a possibilidade de transmissão vertical do SARS-Cov-19. Em casos documentados de recém-nascidos (RN) infectados não ficou claro se a transmissão foi transplacentária ou pós-natal.(21) Novas evidências sugerem que a transmissão vertical seja provável, embora a proporção de gestantes afetadas e o significado para o RN ainda não seja claro. Dois relatórios publicaram evidências de IgM para SARS-COV-2 no soro neonatal ao nascimento.(10) Sabe-se que a infecção perinatal pode causar efeitos deletérios ao concepto como parto pré-termo, distúrbios de oxigenação fetal, desconforto respiratório agudo, trombocitopenia acompanhada de distúrbios da função hepática e óbito.(21)
Esse risco perinatal parece ser independentemente da via de parto. Até o momento, os estudos não demonstraram presença do vírus em leite materno e líquido amniótico, mas demonstraram sua presença em fezes, sangue e urina materna.(14, 17, 22)


INDUÇÃO DO PARTO
A indução do parto pode ser realizada quando a gestante estiver em boas condições clínicas. No período da pandemia sugere-se diminuir o período de internação hospitalar, podendo ser oferecida a associação de métodos de indução, como o método mecânico e ocitocina, para pacientes com cesárea anterior e método de mecânico e misoprostol, nas pacientes sem cesárea prévia.(17)


O PARTO OPERATÓRIO
O parto vaginal operatório não é indicado para a parturiente apenas devido à suspeita ou confirmação de COVID-19. Por outro lado, os dados disponíveis não são suficientes para contraindicá-lo caso haja necessidade de ultimar o parto por esse meio.(12, 18)


MONITORIZAÇÃO DO TRABALHO DE PARTO
Seguir vigilância rigorosa, com ausculta intermitente dos batimentos cardíacos fetais. Realizar a Cardiotocografia quando necessária e disponível.
Alterações no padrão da frequência cardíaca fetal podem ser um indicador precoce da piora da condição respiratória materna.(6)


ANALGESIA E ANESTESIA DE PARTO
A analgesia axial deve ser oferecida quando o médico assistente julgar adequado e for desejo da paciente. Não há evidências de aumento do risco de transmissão do vírus com anestesia ou analgesia raquidiana e/ou peridural. No entanto, deve-se evitar a anestesia geral já que a intubação gera aerossóis que aumentam o risco de contaminação da equipe. A analgesia farmacológica parenteral pode ser utilizada, tendo cuidado com o uso de medicações potencialmente depressoras do centro respiratório.(17)
Métodos não farmacológicos de alívio da dor devem ser ofertados, mas com cuidado para que eles não sejam compartilhados com outras pacientes.
O parto na água não deve ser realizado, pois já foi documentada a presença do SARS-CoV2 em fezes, sangue e urina.(23 - 25) Já o banho de aspersão (chuveiro) é recomendável para higiene, alívio da dor e relaxamento.(10)


MANOBRAS DE RESSUCITAÇÃO FETAL INTRA ÚTERO
Embora o oxigênio via cânula nasal não seja um procedimento de aerossol, o fato de cânula/máscara facial estarem em contato com o trato respiratório materno, o manuseio do equipamento (ligar/desligar/ajustar) aumenta a chance de contaminação da equipe.
Considerando o grande número de portadores assintomáticos e que os benefícios e possíveis danos da oxigenoterapia são controversos, especialmente quando a parturiente não é hipoxêmica, deve-se analisar criteriosamente a necessidade de oxigênio inalatório para ressuscitação fetal. Demais práticas que melhoram a perfusão uteroplacentária e a oxigenação fetal podem e devem ser realizadas.(12)


CLAMPEAMENTO OPOTURNO DO CORDÃO
A maioria dos estudos não demonstrou a presença de SARS-CoV-2 no sangue do cordão umbilical, tanto no parto normal quanto em cesáreas. Logo, orientamos aguardar de 1 a 3 minutos para o clampeamento, uma vez que não haveria maior risco de transmissão vertical, frente aos dados atuais.(13, 22, 26, 27)


PELE À PELE
Não é recomendado o contato pele a pele em pacientes com COVID-19, pois pode haver um contato importante do RN com secreções maternas. O neonato não deve ser posicionado no abdome ou tórax materno.(22) Estudos já demonstraram a presença do RNA da SARS-CoV-2 em amostras de sangue, urina e fezes.(10, 17). Por esse motivo é recomendável a secagem e aquecimento do RN seguidas pelo banho.


CONSIDERAÇÕES SOBRE MEDICAÇÕES DURANTE A GESTAÇÃO

Vale destacar alguns aspectos de medicações frequentemente utilizadas durante assistência obstétrica:
1. Tocolíticos:
Em mulheres com suspeita ou confirmação de COVID-19, os tocolíticos de escolha são nifedipina ou atosibano. A opção por indicar a tocólise deve ser individualizada conforme quadro clínico da gestante, idade gestacional e viabilidade fetal. Os demais tocolíticos estão contraindicados, pelos potenciais efeitos colaterais.(17)
2. Ácido acetilsalicílico profilático:
Devido à elevada prevalência de pré-eclâmpsia em nossa população e a redução de seu risco com o uso de baixa dose de aspirina durante a gravidez, tal medicação pode continuar a ser utilizada em pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19.(17, 18)
3. Corticosteroides:
Os benefícios do uso de corticosteroides para maturação pulmonar, em fetos entre 24 e 34 semanas, com risco de parto pré-termo dentro de 7 dias, são bem estabelecidos e resultam em redução importante da morbimortalidade neonatal. Portanto, nessas situações devem continuar a ser administrados. Modificações no atendimento a essas pacientes podem ser individualizadas, pesando os riscos eventuais à gestante e benefícios neonatais. Os efeitos da administração de corticosteroides para profilaxia de complicações na prematuridade tardia ainda não estão bem estabelecidos e não devem ser utilizados em pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19.(17, 18, 28)
4.Profilaxia para estreptococo do grupo B:
A coleta do swab para pesquisa do estreptococo do grupo B deve ocorrer conforme indicado durante o período habitualmente recomendado, de 35 a 37 semanas e 6 dias de idade gestacional. O uso de antibiótico profilático para diminuição do risco de sepse neonatal segue conforme as orientações da FEBRASGO.
5. Sulfato de Magnésio:
O sulfato de magnésio deve ser usado conforme suas indicações habituais na presença de hipertensão grave e como forma de profilaxia da eclâmpsia. Seu uso para neuroproteção do recém-nascido na prematuridade extrema (parto abaixo de 32 semanas) também segue conforme orientações da FEBRASGO. Não há dados relatados sobre o impacto do sulfato de magnésio sobre a COVID-19. No entanto, dadas as possíveis complicações respiratórias com o uso de sulfato de magnésio, este deve ser efetuado criteriosamente nos casos com sintomas respiratórios graves. A equipe de saúde deve estar atenta aos sinais de intoxicação e manter vigilância rigorosa.(12)
6.Heparina profilática:
Evidências sugerem a ocorrência de trombose microvascular em pacientes gravemente doentes com COVID-19, embora um aumento na incidência de trombose de grandes vasos não foi demonstrado. A profilaxia para tromboembolismo venoso geralmente é indicada em pacientes graves internadas. (17)
Para gestante com COVID-19 e com outros fatores de risco para eventos tromboembólicos já conhecidos é recomendável utilizar heparina em dose profilática, dentro dos protocolos já estabelecidos.(17)


AMAMENTAÇÃO
Considerando os inúmeros benefícios da amamentação e a ausência, até o momento, de transmissão do SARS-CoV-2 por essa via, recomendamos o início e a manutenção do aleitamento materno, desde que a paciente esteja em boas condições clínicas. Ressalta-se que precauções deverão ser adotadas: higienização correta das mãos, o uso de máscara cirúrgica pela lactante durante todo o tempo, evitando falar e lavagem das mãos entre as mamadas.(10, 22, 30, 31). Caso a mãe esteja em UTI e deseje amamentar, recomenda-se que o seu leite seja extraído e ofertado ao RN. Em caso de condições maternas graves, cuidado deve ser tomado para que não haja ingurgitamento mamário. Se necessárias, ordenhas devem ser realizadas.


CUIDADOS NO ALOJAMENTO CONJUNTO E ALTA HOSPITALAR
Salvo alguma intercorrência, como o agravamento das condições de saúde maternas, é perfeitamente possível que mãe e filho permaneçam em sistema de alojamento conjunto até a alta hospitalar. Mas, diversos cuidados devem ser estabelecidos.
A paciente com síndrome gripal e/ou COVID-19 suspeita ou confirmada deverá permanecer em leito isolado, em distância de pelo menos 2 metros do berço, o tempo todo de máscara cirúrgica, que deve ser trocada a cada duas horas e sempre que umedecer, lavar as mãos com frequência e sempre antes de tocar o RN. É importante que no local não sejam realizados procedimentos geradores de aerossol, que aumenta o risco de contaminação.(32) A alta hospitalar deve ser o mais precoce possível, respeitando as condições clínicas do RN e da puérpera, podendo ser em 24 horas para parto vaginal e 48 horas para cesariana.


ABORTO
Os casos devem ser cuidadosamente analisados e individualizados para que a paciente não corra riscos desnecessários ao ter seu tratamento postergado, mas também tenha a menor exposição possível ao ambiente hospitalar. Em pacientes assintomáticas com aborto retido a conduta expectante pode ser oferecida, por até 4 semanas, caso a paciente consinta e compreenda os riscos e benefícios envolvidos.
Quando necessários os procedimentos de aspiração intra-útero ou curetagem devem ser realizados, sendo que a alta deverá ser o mais precoce possível.


REFERÊNCIAS
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