Parto em apresentação pélvica

        Profissionais que assistem partos devem estar aptos a atender o parto pélvico vaginal e resolver suas distocias. Esta é uma proposta de manejo do parto pélvico em posição materna de quatro apoios, para situações emergenciais.

        A posição de quatro apoios aumenta o ângulo anteroposterior da pelve materna.  Estudos que a comparam à assistência habitual demonstraram sua associação a menores morbidade materna, duração do expulsivo e necessidade de manobras, sem alterar desfechos.

        Recomenda-se ausculta intermitente dos batimentos cardíacos fetais a cada 5 minutos, e monitorização eletrônica fetal se necessária.  O líquido meconial é comum, por compressão abdominal fetal. A manipulação do cordão umbilical deve ser evitada. A amniotomia é contraindicada: a bolsa das águas facilita o desprendimento, diminuindo risco de compressão funicular.

        A parturiente deve ficar em quatro apoios assim que a apresentação se encontrar visível no períneo. Antes disso, estimula-se a livre deambulação. Manobras, tração ou mobilização desnecessárias do feto podem levar à deflexão da cabeça, e pior prognóstico.

        O diâmetro bitrocantérico apresenta-se em variedade oblíqua, com exteriorização após rotação em 45º. O trocanter anterior (relação com pube materno) geralmente é o primeiro, seguido pelo posterior, e nova rotação para posição oblíqua. Atenção: o sentido da rotação deve ser para posicionamento do dorso fetal anteriormente em relação à mulher (dorso fetal voltado para o pube materno, o ventre fetal estará visível).  

        Se ocorrer rotação espontânea no sentido dorso posterior, deve ser corrigida delicadamente, sem tração vertical, com uso de compressas. As mãos do assistente posicionam-se sobre íleos fetais bilateralmente, e realiza-se a rotação no sentido ventrodorsal durante contrações, reestabelecendo o dorso anterior.

        Na sequência, observa-se o abdome fetal e o cordão umbilical. Com a progressão da descida, ocorre rotação para um dos oblíquos da pelve, para desprendimento da cintura escapular. A presença de uma pequena depressão torácica (Figura 1) evidencia a cintura escapular no estreito inferior da pelve.
 

Figura 1. Dobra peitoral (seta) indicando progressão normal do parto.

        A permanência do feto em posição oblíqua sem desprendimento espontâneo dos membros superiores sugere distócia de ombros (braço nucal). Para correção e desprendimento dos braços, recomenda-se a manobra de rotação 180º-90º. A mão do assistente deve segurar o feto com auxílio de compressas, e sem tração vertical realizar rotação de 180º no sentido ventrodorsal, transformando a posição inicial no oblíquo contralateral (Figura 2). Na sequência, realizar rotação no sentido oposto, até 90º, de forma que o feto será posicionado novamente com dorso anterior (Figura 3). Pode ser necessário finalizar o desprendimento dos braços com mão do assistente em pinça.

        É natural que a parturiente aumente seu agachamento, aproximando a pelve da superfície de apoio, o que não deve ser contido. Trata-se de reflexo “tummie crunch” (“flexões abdominais”), que auxilia na manutenção da atitude fetal fletida.

        Identifica-se a cabeça fetal fletida em desprendimento iminente pela protrusão do ânus materno. Um ânus não distendido sugere cabeça hiperextendida, e indica realização de manobras. Deve-se segurar o tórax fetal com ambas as mãos, encaixando-as pelas axilas do bebê, com polegares sobre clavículas, e restante dos dedos sobre escápulas, realizando movimento de deslocamento frontal em direção ao pube materno. O occipício fetal será pressionado contra o pube, levando à flexão e desprendimento da cabeça. A Frank´s nudge corresponde à manobra de Bracht em litotomia, cambalhota fetal sobre o abdome materno (Figura 4).

        Se houver falha do desprendimento, realizar Mauriceau-Cronk, com dedos indicador e médio da mão dominante do assistente sobre malares fetais, e mão contralateral (dedos indicador, médio e anelar) no occipício, forçando a flexão da cabeça, enquanto empurrada contra o pube materno (Figura 5).

        Nos casos raros em que nenhuma manobra seja eficaz no desprendimento da cabeça, aplica-se o fórcipe de Piper em litotomia. Recém-nascidos de partos pélvicos tem maior necessidade reanimação, portanto é fundamental que realizar recepção do recém-nascido por equipe de neonatologia preparada.

Autoras membros da CNE de Urgências Obstétricas

Carla Betina Andreucci Polido

Roxana Knobel

Claudia Maria Garcia Magalhães

Referências

1. Bogner G, Strobl M, Schausberger C, Fischer T, Reisenberger K, Jacobs VR. Breech delivery in the all fours position: a prospective observational comparative study with classic assistance. J. Perinat. Med. 2015; 43(6): 707–713.
2. Louwen, F., Daviss, B.-A., Johnson, K. C. and Reitter, A. (2017), Does breech delivery in an upright position instead of on the back improve outcomes and avoid cesareans?. Int J Gynecol Obstet, 136: 151–161.
3. Wildschut, H. I. J., van Belzen-Slappendel, H. and Jans, S. (2017), The art of vaginal breech birth at term on all fours. Clin Case Rep, 5: 182–186.

Desenhos realizados pela estudante de medicina da Universidade Federal de São Carlos, Larissa Evelyn Oliveira.