PREVENÇÃO DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

Gestantes hospitalizadas e puérperas. Protocolo FEBRASGO de Obstetrícia nº 56.

PACIENTE INTERNADA

Paciente internada (gestante ou puérpera).

1. APLICAR ESCORE FEBRASGO

Somar os fatores de risco.
• Alto risco = 3 pontos
• Médio risco = 2 pontos
• Baixo risco = 1 ponto

A tabela de fatores está na calculadora.
Abrir a calculadora

ESCORE TOTAL ≥ 3 PONTOS?

NÃO

2A. Não indicar HBPM.
Orientar medidas gerais para todas as pacientes:
• Deambulação precoce
• Hidratação adequada
• Mobilização dos membros inferiores

SIM

2B. Avaliar risco de sangramento e contraindicações.

Avaliar se existe contraindicação para anticoagulação farmacológica.

SIM

3A. Profilaxia mecânica.
Utilizar métodos não medicamentosos:
• Deambulação precoce
• Hidratação
• Dispositivos de compressão pneumática intermitente

NÃO

3B. Iniciar HBPM.
Profilaxia farmacológica com enoxaparina subcutânea (SC).
• Definir a dose conforme o peso da paciente, utilizando a tabela de dosagem
• Iniciar de 8 a 12 horas após o parto, se não houver contraindicação
• Registrar no prontuário o horário planejado para o início

4. REAVALIAR DIARIAMENTE

• Manter a profilaxia enquanto persistirem os fatores de risco
• Reaplicar o escore se houver:
• Mudança clínica relevante
• Internação superior a 7 dias
• Reinternação até 3 meses após o parto

5. PACIENTE RECEBEU ALTA HOSPITALAR?

NÃO

Manter o acompanhamento hospitalar e seguir o fluxo de reavaliação.

SIM

Existe fator de alto risco persistente?
• TEV prévio
• Trombofilias de alto risco
• Neoplasia ativa
• Outros fatores relevantes

SIM

6A. Manutenção da tromboprofilaxia.
Continuar HBPM por até 6 semanas após alta hospitalar.

NÃO

6B. Manutenção da tromboprofilaxia.
Continuar HBPM por 10 a 15 após alta hospitalar.
Obesidade mórbida com imobilidade no pré-parto permanece neste prazo.

REGISTRAR NO PRONTUÁRIO

• Escore aplicado
• Conduta adotada
• Orientações fornecidas
• Plano de reavaliação

QUANDO APLICAR OU REPETIR O ESCORE

• No momento da hospitalização
• Após o parto
• Se a internação ultrapassar 7 dias
• Diante de mudança clínica relevante
• Em reinternação até 3 meses após o parto

DOSE DE ENOXAPARINA

Profilaxia, via subcutânea, uma vez ao dia.
• Até 50 kg: 20 mg
• Mais de 50 kg até 90 kg: 40 mg
• Mais de 90 kg até 130 kg: 60 mg
• Mais de 130 kg até 170 kg: 80 mg
• Mais de 170 kg: 0,6 mg/kg/dia

Creatinina acima de 1,5 mg/dl é contraindicação relativa. O ajuste renal não é calculado aqui.

CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS

• Sangramento ativo
• Hipertensão não controlada (> 180 x 110 mmHg)
• Coagulopatia (plaquetas < 70 mil ou RNI > 1,5)
• Alergia ou plaquetopenia por heparina
• Insuficiência renal (creatinina > 1,5 mg/dl)
• Metástase hepática ou cerebral
• Uso de fármacos que potencializam a anticoagulação: prednisona, cloroquina, ácido acetilsalicílico, antidepressivos (inibidores seletivos da recaptação de serotonina) e anti-inflamatórios
• Placenta prévia centro total
• Amniorrexe prematura

PERIPARTO E ANESTESIA NEUROAXIAL

Suspender a anticoagulação antes do procedimento.
• HBPM profilática: aguardar pelo menos 12 horas
• HBPM terapêutica: aguardar pelo menos 24 horas
• Heparina não fracionada: aguardar 4 a 6 horas
• Reiniciar 8 a 12 horas após o parto ou a cesárea, se não houver contraindicação e o cateter peridural já tiver sido retirado

TROMBOPROFILAXIA NÃO MEDICAMENTOSA

• Indicada também quando a anticoagulação está suspensa
• Anticoagulação terapêutica no pré-natal
• IMC igual ou superior a 40 kg/m²
• Todas as gestações gemelares submetidas a cesárea
• Alto risco de TEV com contraindicação temporária à tromboprofilaxia medicamentosa (hemorragia, hipertensão não controlada)
• Fatores de alto risco para TEV, como trombose prévia e síndrome antifosfolípide

Métodos: deambulação precoce, hidratação, dispositivo de compressão pneumática intermitente.

PONTOS-CHAVE

• Aplicar o escore em todas as gestantes hospitalizadas e puérperas
• Indicar HBPM quando o escore for 3 ou mais e não houver contraindicação
• Reavaliar o risco durante a internação
• Equilibrar benefício, risco de sangramento, custo e conforto
• Registrar a conduta e orientar a paciente

ABREVIATURAS

• TEV: tromboembolismo venoso
• TVP: trombose venosa profunda
• TEP: embolia pulmonar
• TXP: tromboprofilaxia
• IMC: índice de massa corporal
• SC: subcutânea
• HBPM: heparina de baixo peso molecular
• HNF: heparina não fracionada

Este fluxograma não substitui o julgamento clínico. A decisão deve ser individualizada conforme as características da paciente e os protocolos institucionais.