Endometrioma de ovário, quando e como realizar tratamento cirúrgico?

        Os endometriomas de ovário estão presentes em 17% a 40% das pacientes com endometriose, mas raramente são observados como lesão única de endometriose, havendo associação de endometrioma ovariano com doença profunda em cerca de 50% dos casos. Alguns aspectos como infertilidade, recorrência dos sintomas, recorrência das lesões e, especialmente, diminuição da reserva ovariana determinam atenção especial na abordagem da mulher com esse tipo de cisto ovariano.  A escolha do momento adequado para indicação de cirurgia e, sobretudo a técnica cirúrgica utilizada, tem impacto direto nas chances de retorno das lesões e sintomas, assim como no prognóstico e futuro reprodutivos das pacientes com endometrioma.

Quando indicar tratamento cirúrgico ?

        O tratamento cirúrgico para endometrioma está indicado nos casos de sintomas dolorosos intensos (EVA ³ 7) refratários ao tratamento analgésico e hormonal, lesões císticas maiores que 5cm e lesões císticas sugestivas de endometrioma com características atípicas à ecografia.  A escolha do melhor momento para a cirurgia depende de fatores clínicos importantes. De forma geral, para a abordagem adequada dos endometriomas de ovário é necessário individualizarmos o tratamento de acordo com os seguintes aspectos:

• Idade da paciente

• Reserva ovariana

• Dor

• Infertilidade

• Desejo de gravidez

• Tamanho do endometrioma

• Bilateralidade ou não

• Cirurgias prévias

• Risco de malignidade

Tratamentos cirúrgicos

 
        Existem alguns tipos de abordagem cirúrgica dos endometriomas de ovário.  Os mais relevantes são a aspiração do endometrioma guiada por ultrassonografia, a laparoscopia com drenagem e destruição do leito do endometrioma (bipolar ou Laser) e a cistectomia (exérese da cápsula). Não há dúvidas sobre as vantagens da laparoscopia em relação à laparotomia nos casos de cirurgias ovarianas benignas.

Aspiração guiada por ultrassom

        A aspiração do líquido do endometrioma ovariano eco-guiada pode conseguir uma diminuição rápida do cisto e da necessidade de cirurgia imediata. Além disso, trata-se de um procedimento simples, de baixo custo e que não compromete diretamente a reserva ovariana da paciente. Entretanto, a aspiração tem como principal aspecto negativo a alta taxa de recidiva que varia de 28,9% a 91,5%. Alguns autores defendem o uso deste procedimento previamente à estimulação ovariana controlada em pacientes inférteis submetidas a fertilização in vitro, especialmente nos casos de pacientes com idade avançada ou baixa reserva ovariana independente da idade.

Laparoscopia para drenagem e destruição

        A simples drenagem e destruição da capsula do endometrioma com corrente bipolar ou laser é técnica pouco utilizada atualmente e deve ser desencorajada. Alguns fatores contribuem neste aspecto são a alta taxa de recorrência dos sintomas e do próprio endometrioma, a destruição tecidual com comprometimento da reserva ovariana, as menores taxas de gravidez quando comparadas à cistectomia e a ausência de material pata estudo anatomopatológico.

Laparoscopia para cistectomia

        A cirurgia de escolha para o tratamento dos endometriomas de ovário e a cistectomia laparoscópica. Em que pese ser uma técnica que comprovadamente diminui a reserva ovariana, existem vantagens desta em detrimento dos outros procedimentos cirúrgicos. A cistectomia do endometrioma traz melhores resultados reprodutivos e melhora dos sintomas de dor quando comparada à drenagem e destruição. As taxas de recorrência dos endometriomas e dos sintomas também são menores com esta técnica cirúrgica. Importante ressaltar que a cistectomia deve ser realizada com extrema cautela evitando sangramento importante e cauterizações desnecessárias. Esses cuidados são necessários para que a repercussão na reserva folicular ovariana seja minimizada. Não está comprovado se o uso de hemostáticos no leito do endometrioma melhora os resultados do tratamento. A exérese de lesões peritoneais nas fossetas ováricas deve ser realizada com objetivo de diminuir o risco de aderências e recorrências. Alguns autores advogam a aproximação das bordas do ovário após cistectomia com esse mesmo intuito. 

Referências Bibliográficas:

Rubod C et al. Traitement chirurgical des endometriomes. Modalites et resultats en termes de douleur, fertilite et recidive des techniques chirurgicales et de ses alternatives. RPC Endometriose CNGOF-HAS. Gynecologie Obstetrique Fertilite & Senologie (2018).

Working group of ESGE, ESHRE, and WES, Saridogan E, Becker CM, Feki A, Grimbizis GF, Hummelshoj L, Keckstein J, Nisolle M, Tanos V, Ulrich UA, Vermeulen N, De Wilde RL. Recommendations for the surgical treatment of endometriosis-part 1: ovarian endometrioma. Gynecol Surg. 2017;14(1):27.