Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia

Tempo de espera pela primeira colposcopia em mulheres com teste de Papanicolaou alterado

DOI: 10.1590/SO100-720320150005393 - volume 37 - Agosto 2015

Maria Isabel do Nascimento, Irene Machado Moraes Alvarenga Rabelo, Fabrício Seabra Polidoro Cardoso, Ricardo Neif Vieira Musse

Abstract

Full Text

Introdução

O câncer do colo do útero é o quarto mais comum na mulher, com uma estimativa, em 2012, de 527.000 novos casos e 265.000 óbitos no mundo1. É considerado um dos principais problemas de saúde pública nos países em desenvolvimento, tendo sido estimados para o Brasil cerca de 15.590 novos casos para o ano de 2014, correspondendo à taxa de incidência de 15,33/100.000 mulheres, ocupando o terceiro lugar no sexo feminino2.

A doença tem um alto potencial para prevenção e cura, uma vez que sua história natural é bem compreendida, com lesões precursoras que evoluem lentamente e são passíveis de captação por testes de rastreamento aplicados em população assintomática3. A estratégia de rastreamento usada no Brasil é baseada no teste de Papanicolaou para mulheres na faixa etária de 25 a 64 anos. As recomendações têm sido especificadas de acordo com a gravidade da alteração citológica, considerando também as mulheres enquadradas em situações denominadas especiais4.

A colposcopia não é uma ferramenta de rastreamento de câncer do colo do útero, porém é exame essencial para o esclarecimento de resultados de testes de Papanicolaou anormais5. No Brasil, a expectativa é que de 3 a 10% do total de exames citopatológicos realizados demande por avaliações subsequentes por meio de colposcopia6. Entretanto, há pouca informação sobre metas aceitáveis e prazos para que a mulher com teste de Papanicolaou alterado tenha seu problema esclarecido pela colposcopia. Nas diretrizes brasileiras está explicitado claramente o prazo de 3 meses para encaminhamento da unidade onde o exame citopatológico foi coletado até a obtenção da colposcopia por mulher de até 20 anos com laudo de lesão intraepitelial de alto grau (HSIL) e de colposcopia imediata para casos de lesão intraepitelial de alto grau, não podendo excluir microinvasão ou carcinoma epidermoide invasor (ASC-H)4.

A Sociedade Canadense de Ginecologia e Obstetrícia determinou os limites de tempo para obter a primeira colposcopia e as metas a serem alcançadas considerando os diferentes tipos de alteração citológica cervical, esperando-se que, pelo menos, 90% da demanda pelos procedimentos seja suprida dentro dos referidos prazos7. Na Inglaterra, os prazos variam até oito semanas, de acordo com o grau da lesão, para que mulheres com teste de Papanicolaou alterado encaminhadas da atenção primária obtenham a primeira colposcopia, almejando-se suprir a meta de 90% da demanda dentro do tempo estabelecido8.

Considerando que a rede de serviços de saúde no Brasil vem se estruturando para melhor atender aos usuários do Sistema Único de Saúde (SUS), contando, entre outros, com a normatização da Atenção Oncológica, se desconhece o tempo esperado para obter a colposcopia no serviço público de saúde no país. O procedimento, em geral, é disponibilizado no nível secundário de atenção4 e a análise do tempo esperado para obter o exame pode ajudar a interpretar como vem ocorrendo a qualidade do cuidado no campo do controle das lesões pré-neoplásicas do câncer do colo do útero. Assim, o estudo se justificou e teve o objetivo de verificar o tempo esperado por mulheres com teste de Papanicolaou alterado para obter a primeira colposcopia em um polo localizado em um hospital de ensino da rede do SUS na Baixada Fluminense.

Métodos

Este é um estudo de coorte retrospectivo conduzido com dados de mulheres atendidas com suspeita de lesão pré ou neoplásica do colo uterino em um polo de colposcopia localizado em um hospital de ensino na Baixada Fluminense (RJ).

Um total de 2.328 mulheres matriculadas no período de janeiro de 2002 a junho de 2008 no polo de colposcopia era elegível para o estudo. Foram excluídos os casos já encaminhados com diagnóstico de câncer apontado pela citologia (69 casos), os casos encaminhados para verificação de lesão macroscópica do colo uterino e sem citologia (129), os casos avaliados apesar de constar laudo negativo da citologia (60), os casos sem citologia e com suspeita de câncer (11), os casos com citologia sem data (27) e os casos cujas datas de coleta e de resultado da citologia eram as mesmas (488). Assim, a população de estudo foi composta por 1.544 pacientes.

Coleta de dados e variáveis do estudo

A coleta de informações foi feita por consulta aos prontuários de paciente e à base de dados do ambulatório de patologia cervical do polo de colposcopia.

As variáveis sociodemográficas analisadas foram: idade (contínua e categorizada em até 35 anos, 36 a 49 anos e 50 e mais anos); município de residência; cor da pele (não branca/branca); situação conjugal (não casada/casada); escolaridade (nenhuma/fundamental incompleto - FI/fundamental completo ou mais - FC e mais); naturalidade (Rio de Janeiro/outros Estados); ocupação remunerada (sim/não).

As variáveis de importância para o desenvolvimento do estudo obtidas do laudo do exame citológico foram:

1. as datas de interesse (data da coleta, data do resultado);

2. a identificação do laboratório responsável pelo processamento do exame/laudo citológico, classificando-o de acordo com a relação de prestação de serviços para o SUS (principal laboratório de citopatologia prestador de serviços para o SUS na Baixada Fluminense, principal laboratório de citopatologia próprio do SUS na capital, outros laboratórios, incluindo privados ou prestadores de serviços para o SUS);

3. a identificação da unidade de origem onde foi coletada a citologia (laboratório de citopatologia prestador de serviços para o SUS na Baixada Fluminense, unidades da rede básica da Baixada Fluminense, rede privada, outras unidades - filantrópicas, organizações não governamentais, igrejas -, unidade ignorada);

4. o resultado do exame citológico considerando quatro categorias - lesão intraepitelial de alto grau/células escamosas atípicas que não podem afastar alto grau/células glandulares atípicas (HSIL/ASC-H/ACG); lesão intraepitelial de baixo grau (LSIL); células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS); outros (lesão intraepitelial a esclarecer, efeito citopático do HPV, presença de células atípicas sem outras especificações).

Foi verificado também se a mulher foi submetida à biópsia depois de saber do laudo alterado e antes de ser matriculada no centro de colposcopia, o que caracterizou a variável "biópsia prévia" (sim/não).

Especificação do tempo de espera e seus intervalos componentes

O cálculo do tempo para processamento da colpocitologia e do tempo de espera para colposcopia e seus intervalos componentes foi feito considerando as seguintes datas: Tempo de Espera Total para a colposcopia (diferença entre a data da emissão do resultado/laudo da colpocitologia e a data da primeira colposcopia no polo secundário do hospital de ensino); Tempo de Espera Parcial A para a colposcopia (diferença entre a data da emissão do resultado/laudo da colpocitologia e a data do encaminhamento da unidade de origem para o polo secundário do hospital de ensino); Tempo de Espera Parcial B para a colposcopia (diferença entre a data do encaminhamento da unidade de origem e a data da primeira colposcopia efetivamente realizada no polo secundário do hospital de ensino).

A data do encaminhamento foi obtida dos documentos (fichas de referência, anotações no prontuário e encaminhamentos de coordenações) arquivados no hospital de ensino com o prontuário da paciente, sendo resgatado um total de 1.227 datas.

Foram feitas análises descritivas das características das mulheres com enfoque nos fatores sociodemográficos segundo distribuição das alterações citológicas. As análises dos tempos de espera foram feitas por meio de comparação de médias, desvio padrão (DP), medianas, com respectivos intervalos interquartis (IQRs) e de proporções. A significância estatística foi feita com o uso dos testes de Kruskal-Wallis, para medianas, e do χ2, para proporções, considerando o nível de significância de 5%.

O trabalho seguiu as normas que regulamentam as pesquisas que envolvem seres humanos, com todos os cuidados para garantir o anonimato e a confidencialidade das informações coletadas, e foi desenvolvido após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da unidade sede do estudo, com parecer nº 259.803, de 23 de abril de 2013, e CAAE nº 14873313.7.0000.5254.

Resultados

Um total de 1.544 mulheres com citologia alterada foi analisado. A média de idade foi de 34 anos (DP=12,6 anos; variação: 14 a 82 anos). Em relação ao município de residência, não houve diferença de proporções entre mulheres que residiam ou não no município onde se localiza o centro de colposcopia (50,1 versus 49,9%). Predominaram as alterações citológicas do tipo HSIL/ASC-H (60,7%), em relação às dos tipos LSIL (24,1%) e ASCUS (7,5%) e aos outros resultados (7,7%). As características da população de estudo segundo a distribuição dos laudos citológicos estão apresentadas na Tabela 1.

Tabela 1.
Características da população de estudo segundo a distribuição dos laudos citológicos de 1.544 pacientes avaliadas por colposcopia na Baixada Fluminense

aHSIL/ASC-H/ACG: lesão intraepitelial de alto grau/células escamosas atípicas com tendência a alto grau/células glandulares atípicas; bLSIL: lesão intraepitelial de baixo grau; cASCUS: células escamosas atípicas de significado indeterminado: dOutros (lesão intraepitelial a esclarecer, efeito citopático do HPV, presença de células atípicas sem outras especificações).

A média de tempo entre a coleta e a liberação do resultado da citologia foi de 34,0 dias (DP=26,1 dias; 1 a 199 dias). 51% dos exames foram processados em um dos principais laboratórios de citopatologia prestador de serviço para o SUS na Baixada Fluminense; 23,1% foram processados em outro grande laboratório do SUS localizado na capital do Estado. Os demais (25,9%) foram processados em outros laboratórios privados ou prestadores de serviços para o SUS, com média de tempo entre a coleta e a liberação dos resultados de 25,2 dias (DP=15,1 dias), 62,3 dias (DP=31,3 dias) e 26,3 dias (DP=19,5 dias), respectivamente.

A média de tempo entre o resultado da citologia e a realização da primeira colposcopia (Espera Total) foi de 94,5 dias (DP=96,8; 0 a 1.401 dias). A média de tempo entre o resultado da citologia e a data do encaminhamento da unidade de origem para o polo de colposcopia (Espera Parcial A) foi de 67,8 dias (DP=95,3; 0 a 1.382 dias). A média de tempo entre a data do encaminhamento e a data da primeira colposcopia (Espera Parcial B) foi de 29,2 dias (DP=35,1 dias; 0 a 601 dias). A comparação de medianas mostrou que a gravidade das alterações citológicas não determinou efeito no padrão de encaminhamento da unidade de origem avaliado pelo intervalo total (p=0,51) e pelo intervalo parcial da data do resultado da citologia até a data do encaminhamento (p=0,16). Depois de encaminhadas, as mulheres com alterações citológicas de alto grau tiveram acesso à colposcopia mais rapidamente (mediana de 21 dias, IQR de 25 dias) do que aquelas com lesão de baixo grau (mediana de 27 dias; IQR de 24 dias) ou ASCUS (mediana de 30 dias; IQR de 29 dias) (p<0,01). A Tabela 2 sumariza os resultados do Tempo de Espera Total pela colposcopia e seus intervalos componentes.

Tabela 2.
Mediana do Tempo de Espera Total em dias a partir da data do resultado da citologia até obter a primeira colposcopia e avaliação dos intervalos de tempo componentes

aHSIL/ASC-H/ACG: lesão intraepitelial de alto grau/células escamosas atípicas com tendência a alto grau/células glandulares atípicas; bLSIL: lesão intraepitelial de baixo grau; cASCUS: células escamosas atípicas de significado indeterminado; dOutros (lesão intraepitelial a esclarecer, efeito citopático do HPV, presença de células atípicas sem outras especificações).

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Valor p obtido com o uso do teste de Kruskal-Wallis e nível de significância estatística de 5%.

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IQR (intervalo interquartil).

A proporção de mulheres que obtiveram a primeira colposcopia em prazo dentro de 30 e 60 dias a contar do encaminhamento da unidade de origem foi de 65,8 e 92,8%, respectivamente. Apenas o resultado da citologia apresentou diferença significativa (valor p<0,01) para a obtenção da primeira colposcopia dentro de 30 dias, com as mulheres portadoras de laudo citológico de HSIL/ASC-H/ACG chegando a maior proporção (70,0%) que as demais ao exame colposcópico. Aos 60 dias, quando a proporção de mulheres avaliadas atingiu mais de 90% em todas as categorias das variáveis analisadas, incluindo o tipo de alteração citológica, não foram encontradas diferenças significativas para a obtenção da primeira colposcopia (Tabela 3).

Tabela 3.
Proporção de pacientes com primeira colposcopia dentro de 30 e 60 dias a contar do encaminhamento da unidade de origem: análise de 1.227 mulheres avaliadas na Baixada Fluminense

aHSIL/ASC-H/ACG: lesão intraepitelial de alto grau/células escamosas atípicas com tendência a alto grau/células glandulares atípicas; bLSIL: lesão intraepitelial de baixo grau; cASCUS: células escamosas atípicas de significado indeterminado; dOutros (lesão intraepitelial a esclarecer, efeito citopático do HPV, presença de células atípicas sem outras especificações).

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Valor p obtido com o uso do teste do ?2 e nível de significância estatística de 5%.

Discussão

O presente estudo mostrou que grande parte das mulheres que demandou colposcopia entre 2002 e 2008, em um polo secundário localizado na Baixada Fluminense, foi submetida ao exame dentro de 30 dias (65,8%) ou de 60 dias (92,8%) a contar do encaminhamento da unidade de origem. A média de Tempo de Espera Total (da data do resultado da citologia até a data da primeira colposcopia) superou os 3 meses (94,5 dias), com maior parte do tempo sendo consumido na etapa entre a data do resultado da citologia e a data do encaminhamento (média 67,8 dias), comparado com o intervalo entre a data do encaminhamento e a data da primeira colposcopia (29,2 dias). Embora as informações analisadas sejam restritas às mulheres que tiveram acesso ao exame, é importante fazer o diagnóstico da situação, identificando possíveis causas de atrasos e ajudando no aprimoramento das ações com propostas direcionadas às distintas etapas do tempo de espera.

No presente estudo, as medianas do intervalo entre a data do encaminhamento e a data da colposcopia não superaram os 30 dias. Um estudo conduzido na Tailândia com 291 mulheres que necessitavam de colposcopia para avaliação de alterações citológicas mostrou que a média de tempo esperado pelo exame foi de 4,3±2,0 semanas9. Um percentual de 97% do grupo analisado teve a colposcopia dentro de 8 semanas da data do encaminhamento. A suspeita de invasão foi um dos fatores relacionados à antecipação do exame colposcópico. Os atuais achados sugerem que a gravidade da alteração citológica possivelmente influenciou o agendamento da colposcopia em prazo mais curto (dentro de 30 dias).

No Brasil, ainda são escassas as propostas oficiais sobre metas e prazos a serem perseguidos pelos serviços de saúde que atuam no controle do câncer. O Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), no Brasil, faz menção à meta de garantia de tratamento de 100% das lesões precursoras do câncer do colo do útero, em paralelo com a expectativa de evolução do programa brasileiro de controle de tal neoplasia, o qual deverá passar do modelo oportunístico para o modelo organizado até 202210. A Lei nº 12.732, promulgada em 22 de novembro de 2012, estabeleceu que o primeiro tratamento de neoplasia maligna comprovada deve ser iniciado dentro de 60 dias após a data da confirmação do diagnóstico no prontuário do paciente, o que também se aplica ao câncer do colo do útero11. Por fim, as diretrizes brasileiras para o rastreamento desse tipo de câncer4 fazem pouca referência a prazos aceitáveis para que a mulher tenha o problema efetivamente avaliado pela colposcopia.

Embora haja estudos que mostrem que a duração do tempo de espera não afeta a correlação entre o laudo citológico e o da histopatologia12 e que demoras acima de 180 dias não aumentam a frequência de realização de procedimentos excisionais em mulheres referenciadas com lesão de alto grau13, parece consenso que medidas adicionais para esclarecer a suspeita de câncer devam ser implementadas o mais rapidamente possível. A Sociedade Canadense de Ginecologia e Obstetrícia estabeleceu os prazos de até três semanas para se proceder a colposcopia nos casos de HSIL, de até seis semanas para laudos de ACG, de seis a oito semanas para LSIL ou ASC-H e de até seis semanas para LSIL persistente, esperando-se que, pelo menos, 90% da demanda pelos procedimentos seja suprida dentro dos referidos prazos7.

Antes da implantação do NHS Cancer Plan, o qual apresentou objetivos e prazos para redução do tempo de espera para o diagnóstico e tratamento do câncer no Reino Unido14, foi observada a demora de 45 dias para que casos de câncer do colo do útero rastreados pela citologia tivessem a colposcopia, a partir da referência da atenção primária, na Inglaterra15. Nesse país, a avaliação do cumprimento de prazos e metas propostos pelo NHS Cervical Screening Programme (NHSCSP) foi feita em dez unidades de colposcopia16. Os autores mostraram que a proporção de todos os casos alterados vistos dentro de 8 semanas, ao longo do período analisado, não ultrapassou 58%, padrão inferior ao pretendido de 90%. Mais recentemente, as diretrizes do NHSCSP estabeleceram que, pelo menos, 90% das mulheres com citologia de displasia leve, 90% das mulheres com displasia moderada e 90% das mulheres com displasia grave deveriam ser avaliadas pela colposcopia dentro de 8, 8 e 8 semanas, respectivamente8.

No presente estudo, enquanto a média do intervalo entre a data do resultado da citologia e a data da colposcopia foi de 94,5 dias, a mediana foi de 66 dias, mostrando a presença de valores extremos à direita indicativos de que algumas mulheres tiveram atrasos importantes para a obtenção da primeira colposcopia na região. Nos Estados Unidos, informações obtidas a partir de análise de sobrevida de uma coorte de 4.824 mulheres evidenciou o tempo mediano de 99 dias para obtenção da colposcopia, a partir da data do teste de Papanicolaou alterado, não ficando claro se a data inicial era a da coleta ou a do resultado da citologia17. Os autores verificaram que mulheres com LSIL e HSIL tiveram a colposcopia em três ou quatro meses, enquanto os casos de ASC-H foram avaliados mais tardiamente.

A comparação das medianas estimadas a partir da data de resultado da citologia mostrou, primeiramente, que não houve diferença significativa segundo o tipo de alteração citológica. Isso sugere que, provavelmente, os mecanismos utilizados nas unidades de origem para fazer chegar às mãos das pacientes o resultado da citologia e o documento de referência para o polo de colposcopia possam ser melhorados. Tendo em vista que hoje se conta com a atuação de agentes comunitários de saúde, como membros da Estratégia Saúde da Família4 que fazem a busca ativa de casos, a referência da unidade de origem pode ser agilizada, dando prioridade aos casos com laudo citológico mais grave. Situações características da organização da atenção, como a oferta de citologia e de biópsia em laboratórios, podem estar atrasando a resolução do problema da paciente e o seguimento dela no polo e carecem de aprimoramento.

As mulheres com ocupação remunerada tiveram as medianas sistematicamente maiores. Dificuldades com transporte para se deslocar até o local do exame e compromissos com o trabalho têm sido apontados como problemas que interferem negativamente na adesão às recomendações para controle do câncer do colo do útero18. Além disso, viagens longas até o local do exame podem criar problemas devido às responsabilidades com crianças, bem como aos custos para financiar a viagem19.

Este estudo teve limitações e seus resultados devem ser interpretados com cautela. Primeiramente, foi conduzido com dados retrospectivos, coletados com finalidade assistencial e administrativa. Contudo, restringiu-se aos fatores mais relevantes, com perda de informação praticamente nula. Também, parte da análise foi feita com um subconjunto 20% menor do que a população de estudo. Considerando o tamanho da coorte (n=1.544), acredita-se que tal redução não tenha comprometido as análises. Por fim, trata-se de mulheres que tiveram colposcopia de 2002 a 2008. Tendo em vista que a organização da atenção na região da Baixada Fluminense mudou pouco nos últimos anos, é possível que os resultados estejam refletindo uma realidade enfrentada pelas mulheres nos dias atuais.

Como vantagens são destacados: o enfoque no tempo de espera, um problema ainda pouco estudado no Brasil; o tamanho da coorte, a qual atinge a faixa dos grandes números; a região onde o estudo foi desenvolvido, localizada na periferia do Rio de Janeiro e caracterizada por problemas como distribuição desigual de serviços de saúde, com parte da população vivendo em desvantagens socioeconômicas. Esta última característica parece influenciar a adesão ao rastreamento citológico na região da Baixada Fluminense20.

Concluindo, o estudo mostrou que grande parte das mulheres obteve a primeira colposcopia dentro de 30 dias (65,8%) e de 60 dias (92,8%) a contar da data do encaminhamento da unidade de origem. O tempo mediano consumido entre a data do resultado da citologia até o encaminhamento para o polo foi mais que o dobro do tempo mediano consumido entre o encaminhamento e a efetiva realização da colposcopia. Medidas para reduzir o tempo de espera para a obtenção da primeira colposcopia podem ajudar a melhorar a qualidade da atenção no âmbito do câncer do colo do útero na Baixada Fluminense, especialmente se direcionadas a mecanismos que facilitem a referência da unidade de origem, considerando também as características da mulher, como o município de residência e a ocupação remunerada fora de casa.

Agradecimentos

À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ), pela Bolsa de Iniciação Científica destinada à Irene Machado Moraes Alvarenga Rabelo (Processo E-26/101.051/2014).

References