DOI: 10.1590/S0100-720320150005098 - volume 37 - Julho 2015
Humberto Fabio Boatto, Manoel João Batista Castello Girão, Maria Sayonara de Moraes, Elaine Cristina Francisco, Olga Fischman Gompertz
Vulvovaginites por Candida spp. são processos infecciosos do trato genital inferior classificadas em não complicadas (CVV), quando se manifestam por episódios esporádicos ou não frequentes, com sintoma leve ou moderado, e complicadas (CVVC), como as vulvovaginites recorrentes (CVVR), com sintomas ou sinais severos; a origem fúngica é a segunda causa mais comum dessas manifestações clínicas1 - 4.
A vulvovaginite recorrente caracteriza-se por quatro ou mais episódios durante um ano com diagnóstico clínico e confirmação pela cultura1 , 5.
Embora a Candida albicans seja a espécie mais prevalente, diferentes espécies que em geral pertencem à biota vaginal podem ser a causa da candidíase vulvovaginal (CV)3 , 6 - 9. Apesar de os fatores endógenos serem mais relacionados, a transmissão sexual e o reservatório intestinal são considerados importantes e podem favorecer a recorrência das vaginites, contribuindo para a persistência do micro-organismo1 , 10.
Ainda que não seja considerada uma infecção de transmissão sexual11, cerca de 25% dos parceiros sexuais de mulheres com CV albergam cepas idênticas de Candida em seu sulco bálano prepucial, e a infecção é motivada possivelmente por traumas da mucosa vaginal durante o ato sexual e/ou pelo efeito imunodepressor do sêmen11 - 17.
A escassez de trabalhos avaliando a relação entre o papel dos parceiros sintomáticos ou assintomáticos na CV motivou a realização desta investigação.
Entre agosto de 2007 e março de 2012, foi desenvolvido estudo prospectivo com amostra de mulheres com idades de 18 a 65 anos atendidas nos serviços de Ginecologia da UNIFESP-EPM, centros de saúde e consultórios médicos nos municípios de Mogi das Cruzes, Suzano, Poá, Ferraz de Vasconcelos e São Paulo (Brasil), em um total de 830 pacientes com quadros clínicos de leucorreia, prurido, hiperemia, ardência vulvovaginal. O diagnóstico de vaginites fúngicas foi confirmado por microscopia direta e cultivo da secreção vaginal em 40 mulheres e 17 respectivos parceiros sexuais. Entre essas pacientes, 24 tinham CVVR, e 16, CVV; 15 parceiros sexuais portando as mesmas espécies de Candida isoladas de suas companheiras foram acompanhados neste estudo. Excluímos indivíduos com diabetes mellitus, em corticoterapia, antibioticoterapia ou hormonoterapia, com imunossupressão, portadores do vírus da imunodeficiência humana (HIV), em uso de dispositivo intrauterino (DIU), duchas vaginais ou espermicidas.
A secreção da ectocérvix e do fórnice vaginal posterior vaginal das mulheres foi coletada com a ajuda de espéculo não lubrificado e "swab" umedecido em solução fisiológica estéril, bem como secreção genital do prepúcio e da glande dos respectivos companheiros, para confirmação laboratorial da presença de leveduras. As amostras clínicas foram submetidas à microscopia direta com KOH 20% e tinta Parker 3:1; foram feitos esfregaços com coloração ao Gram e semeadas em meios de Sabouraud dextrose agar suplementado com cloranfenicol (100 mg/mL), para identificação posterior. Após a triagem inicial de espécies de Candida por sua característica de crescimento em CHROMagar (C. albicans, colônias de cor verde, C. tropicalis, de cor azul, outras espécies, de cor rosa), a identificação definitiva da espécie C. albicans foi confirmada pela presença de clamidoconídio em agar fubá-tween 80 do tubo germinativo a 37ºC em soro e pelo crescimento em meio hipertônico e em temperatura de 42ºC, para a diferenciação entre C. albicans e C. dubliniensis. Isolados de leveduras não albicans foram identificados por análise clássica (microcultivo, prova de assimilação de fontes de carbono e de nitrogênio, fermentação de açúcares pelo sistema API 32C Aux (bioMerieux). As identificações de C. albicans, C. glabrata, C. guilliermondii e C. tropicalis foram genotipicamente confirmadas18 - 20.
A identificação genotípica das leveduras isoladas das pacientes com vaginites recorrentes e de seus parceiros seguiu a metodologia proposta por Scherer e Stevens18. A extração do DNA dos isolados foi feita de acordo com o proposto por Van Burik et al.19. O método de reação em cadeia da polimerase (PCR) foi usado para confirmar a identificação microbiológica das espécies de Candida. Na primeira etapa da amplificação foram utilizados "primers" específicos para o gênero Candida, chamados ITS1 e ITS4. Na segunda etapa da amplificação, "primers" específicos para as espécies foram utilizados para amplificação das espécies de Candida, CALB1 e CALB2 para C. albicans, CGLAB1 e CGLAB2 para C. glabrata, CTR1 e CTR2 para C. tropicalis, CGUI1 e CGUI2 para C. guilliermondii 20. Cepas de referência das espécies C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis e C. guilliermondii foram utilizadas como controles positivos das reações de amplificação por PCR.
Para o tratamento de todos os envolvidos, foram utilizados Miconazol creme Ginecológico 2, Fluconazol oral 150 mg, Cetoconazol oral 400 mg e associações4.
Durante o tempo de estudo as pacientes com vaginites por leveduras foram mensalmente acompanhadas nos ambulatórios de Ginecologia e submetidas a exames dos tipos clínico e laboratorial.
A investigação foi desenvolvida após esclarecimento e assinatura do termo de consentimento por parte de todos os indivíduos estudados, e realizada de acordo com a Declaração de Helsinque revisada em 2008. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (nº 1719/05). O teste do χ2 foi usado para correlacionar a Candida spp. isolada nos parceiros à recorrência nas vaginites. O valor de significância estatística foi estabelecido em 5%, ou p<0,05.
As mesmas espécies de Candida foram fenotípica e genotipicamente confirmadas em 24 pacientes com CVVR, 16 CVV e 15/40 (37,5%) respectivos parceiros sexuais.
Em todas as mulheres com CVVR a repetição de episódios de vaginites com sintomatologia exacerbada e/ou frequentes foi confirmada em quatro ou mais vezes em um ano. Na CVV, as manifestações clínicas foram frustras, esporádicas ou ocorreram apenas uma vez. O quadro clínico dos parceiros sexuais variou desde ausência de sintomas, prurido e eritema discretos e ocasionais a manifestações pruriginosas e hiperemias mais intensas e/ou secreção local. Dos companheiros de pacientes com CVVR estudados, 16 eram sintomáticos, e 8, assintomáticos. Entre os sintomáticos, sete tiveram cultura positiva para Candida spp. e em nove não foram isoladas as leveduras. Todos os homens assintomáticos apresentaram cultivos positivos. No grupo de mulheres com CVV isolamos leveduras em apenas dois parceiros assintomáticos.
Candida albicans foi a espécie mais isolada nos casais. Igualdade de espécies foi verificada em todos os 15 casais estudados, cujos homens eram sintomáticos ou não e as mulheres tinham CVVR. C. albicans (9), C. glabrata (5) e C. guilliermondii (1) foram as leveduras cultivadas.
Todos os cultivos de amostras clínicas, em 16 mulheres com CVV, revelaram C. albicans, e nos dois únicos parceiros assintomáticos em que houve isolamento fúngico, C. glabrata, espécie, portanto, diferente das detectadas em suas companheiras. Nos 14 parceiros restantes não obtivemos cultivos. Houve correlação estatística entre a CVVR na paciente e o isolamento de Candida spp. em seus parceiros sexuais (p=0,000).
Na CVVR ocorreu igualdade total de espécies e na CVV as espécies foram diferentes nos casais em que houve isolamento de Candida spp., como descrito nas Tabelas 1 e 2.
Tabela 1.
Leveduras isoladas das pacientes com vulvovaginites recorrentes e de seus parceiros
| Espécies de Candida | Vaginites recorrentes | Parceiros assintomáticos | Parceiros sintomáticos |
|---|---|---|---|
| Candida albicans | 15 | 4 | 5 |
| Candida glabrata | 7 | 3 | 2 |
| Candida guilliermondii | 1 | 1 | – |
| Candida tropicalis | 1 | – | – |
| Total | 24 | 8 | 7 |
Tabela 2.
Leveduras isoladas das pacientes com processos infecciosos do trato genital inferior classificados em não complicados e de seus parceiros
| Espécies de Candida | Vaginites não complicadas | Parceiros assintomáticos | Parceiros sintomáticos |
|---|---|---|---|
| Candida albicans | 16 | – | – |
| Candida glabrata | – | 2 | |
| Total | 16 | 2 | 0 |
Candidíase vulvovaginal é a segunda causa mais frequente de vaginite e o diagnóstico requer a precisa identificação laboratorial da Candida spp. envolvida9 - 22.
Os mais elevados índices de transmissão oral ou retal em mulheres com CVVR e a concordância na Candida spp. entre parceiros sexuais têm sido relatados, indicando que a inoculação da vagina após o sexo oral ou anal poderia promover a colonização e posterior infecção10 , 16 , 21 , 22. A via de transmissão sexual não deve ser desconsiderada, visto que a maior parte das mulheres acometidas se encontra em idade reprodutiva e sexualmente ativa, conforme também observaram outros autores1 , 17 , 23. Todos os parceiros dos quais foram cultivadas Candida spp. tinham companheiras com CVV ou CVVR, mas confirmamos a igualdade de espécies somente na CVVR, concordando com outros pesquisadores24 - 27. Nosso percentual de identidade de espécies de leveduras isoladas de parceiros e suas companheiras (37,5%) foi mais alto que o observado em outros estudos relativos a esses casos (25%)13 , 19.
Neste estudo, quadros clínicos severos, presença fúngica e identidade de espécies entre parceiros foram confirmados em maior percentual nos casais em que as mulheres tinham CVVR, em contraste ao observado nos casais de pacientes com CVV com mulheres portadoras de quadros leves, cujos parceiros acometidos eram assintomáticos, em percentual menor e por espécies diferentes das suas companheiras. A igualdade da Candida spp. isolada entre casais é sugestiva de transmissão e instauração e/ou manutenção de vaginites ou postites.
Entre os 14 parceiros sintomáticos avaliados, os sintomas informados foram prurido, secreção e edema de glande correspondente a balanopostites, confirmando os achados de Ponte2. A falta de isolamento do agente fúngico em 9 homens do grupo estudado sugere mecanismos de caráter imunológico, alérgico, hipersensibilidade local ou dermatites de contato etc4. Balanopostites nos parceiros sexuais podem ser causadas por Candidas spp. provenientes de suas companheiras, concordando com outros estudos27 - 29.
Parceiros sexuais frequentemente são portadores de leveduras de linhagens idênticas às encontradas no trato oro intestinal e na vagina de suas companheiras, nos casos de vulvovaginites recorrentes. Os parceiros assintomáticos com exames micológicos positivos podem representar reservatórios e, por consequência, importantes fatores na perpetuação de recorrências em suas parceiras. Nós tratamos todos os parceiros sexuais com cultivos positivos para Candida spp., como também preconizam vários outros autores24 - 26 , 30.
Os dois parceiros sexuais assintomáticos de pacientes com CVV albergavam C. glabrata, espécie considerada saprófita e não patogênica em indivíduos sadios31. O tratamento do casal elimina reservatórios de fungos genitais e extragenitais, é adotado em casos de recorrências pelos melhores resultados terapêuticos obtidos nas ocasiões em que o parceiro sexual tem sido simultaneamente tratado29 - 32. Após o término do tratamento empregado no casal, as mulheres não voltaram a ter quadros de vulvovaginites clínica e/ou micologicamente comprovadas no período de um ano. Em quatro parceiros o tratamento apenas foi instituído no 2º e 3º episódios de suas companheiras, quando foi verificada a cura clínica e micológica do casal, sugerindo, portanto, participação dos parceiros nos quadros de CVVR.
Entre as 830 pacientes com vaginites fúngicas, diagnosticamos clinicamente CVVR em 9 outras mulheres, além das 24 já relatadas, mas infelizmente aquelas não foram assíduas aos acompanhamentos e tratamentos instituídos e/ou seus parceiros não concordaram em participar do estudo e, por isso, não foram incluídos. Ressaltamos a grande dificuldade em se conduzir estudos como este, pois o comparecimento regular das mulheres às consultas e principalmente a aceitação dos parceiros masculinos em participar são requisitos indispensáveis para o desenvolvimento desta modalidade de pesquisa.
Apesar de nenhum estudo controlado ter conseguido provar a relação entre a transmissão sexual e a eficácia do tratamento dos parceiros na prevenção das infecções de repetição e atualmente a CVV não ser considerada doença sexualmente transmissível (DST)11, nossos resultados, como os de outros pesquisadores, sugerem que o parceiro sexual representa papel relevante na candidíase vulvovaginal27 , 28 , 30 - 35 e que seu tratamento em conjunto com a terapia instituída na mulher, nas complicações e/ou recorrências, deva ser sempre considerado29 , 31 , 32.
Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), pelo apoio financeiro.