DOI: 10.1590/SO100-720320150005391 - volume 37 - Novembro 2015
Vera Cristina Pereira de Sousa, Ana Patrícia Lopes Pinto, Ana Paula Calado Lopes, Fernanda Maria Ervedoso Gomes, Maria de Lurdes das Neves Ferreira Pinho, Maria Isabel Silva Marques
A miocardiopatia de Takotsubo (MT) ou síndrome de balonamento apical caracteriza-se por disfunção sistólica aguda e transitória dos segmentos médio e/ou apical do ventrículo esquerdo (VE), mimetizando uma síndrome coronária aguda (SCA), sem que ocorra doença coronária obstrutiva1 2. Ocorre habitualmente após episódio de stress físico ou emocional1 (embora esse antecedente não seja essencial ao diagnóstico)3 4 pelo que é também denominada miocardiopatia de stress ou "síndrome do coração-partido"5.
Foi inicialmente descrita em 1990 no Japão6, resultando o seu nome da semelhança entre a típica armadilha para a captura de polvo (tako = polvo; tsubo = vaso) e o clássico balonamento apical do ventrículo esquerdo verificado durante a sístole. Desde então vários casos têm sido descritos por todo o mundo em relatos isolados ou pequenas séries levando a que a prevalência exata permaneça desconhecida7. Uma revisão sistemática publicada em 2006 no European Heart Journal 8 menciona uma prevalência entre 1,7 e 2,2% dos casos que se apresentam inicialmente como SCA, ocorrendo 88% em doentes do sexo feminino com uma idade média entre 58 e 77 anos.
Mulher de 39 anos, caucasiana, sem antecedentes relevantes. De antecedentes obstétricos citava duas gestações anteriores com partos a termo com fetos vivos. A gravidez atual decorreu sem complicações. Foi submetida à cesariana na 37ª semana de gravidezpor suspeita de sofrimento fetal (recém-nascido do sexo feminino, índice de Apgar 10/10, 3.115 g) seguida de laqueadura tubária bilateral pela técnica de Pomeroy modificada.
Terminada a intervenção iniciou quadro de bradicardia, precordialgia e posteriormente dispneia. Ao exame objetivo apresentava uma pressão arterial de 156/60 mmHg com frequência cardíaca de 100 bpm e estase à ausculta pulmonar. O eletrocardiograma (ECG) inicial revelou infradesnivelamento de ST em V4/V6 e supradesnivelamento discreto em DI e aVL (Figura 1A). Aos exames verificou-se elevação da Troponina I (de 0,2 para 4,27 ng/mL) e CK MB (113 UI/L). A gasometria arterial revelou hipoxemia (PO2 44 mmHg).
Figura 1
Electrocardiograma. (A) inicial: infradesnivelamento de ST em V4/V6 e supradesnivelamento discreto em DI e aVL (B) 6 horas após início da sintomatologia: ondas T aplanadas em DI e invertidas em aVL, normalização do segmento ST em V4-V6
Um segundo ECG revelou ondas T aplanadas em DI e invertidas em aVL e normalização do segmento ST em V4-V6 (Figura 1B). O ecocardiograma transtorácico mostrou um ventrículo esquerdo com má função sistólica global com hipocinésia de toda a parede anterior e septo intraventricular (SIV), válvula mitral espessada com insuficiência ligeira a moderada (Figura 2). O cateterismo cardíaco não revelou alterações (Figura 3).
Figura 2:
Ecocardiograma transtorácico: VE com má função sistólica global com hipocinésia de toda a parede anterior e septo intraventricular, válvula mitral espessada
Figura 3:
Angiografia coronária: sem alterações obstrutivas
Por apresentar no raio-X de tórax uma hipotransparência no terço médio do campo pulmonar esquerdo e na metade inferior direita, assim como alargamento do mediastino superior, foi realizada tomografia torácica, que demonstrou múltiplos infiltrados parenquimatosos bilaterais extensos, com broncograma aéreo, envolvendo preferencialmente os lobos superiores, derrame pleural bilateral discreto e cardiomegalia, principalmente à custa da aurícula direita e ventrículo esquerdo (Figura 4).
Figura 4:
Tomografia computorizada torácica: infiltrados parenquimatosos bilaterais extensos, derrame pleural bilateral discreto e cardiomegalia.
Foi internada na Unidade de Cuidados Intensivos, sendo medicada com enoxaparina, dinitrato isossorbido, captopril e broncodilatadores. Encontrava-se subfebril e não se podendo excluir quadro infecioso respiratório iniciou antibioterapia com amoxicilina e ácido clavulânico e azitromicina. Durante o internamento houve necessidade de iniciar furosemida.
O quadro clínico evoluiu sem intercorrências pelo que a doente teve alta clínica ao sexto dia pós-parto, assintomática, medicada com enoxaparina, carvedilol, captopril e ácido acetilsalicílico. O ecocardiograma realizado na data da alta revelou melhoria da função sistólica do VE, ainda com hipocinésia do SIV, desvio do septo auricular para a direita e discreto derrame pericárdico circunferencial.
Quatro semanas após o episódio agudo foi avaliada com ressonância magnética cardíaca e mostrou um VE ligeiramente dilatado mas com função sistólica global conservada, sem alterações segmentares e ligeiro edema do SIV sugestivo de miocardite em recuperação. Não se observou realce tardio após administração de contraste. Após quatro meses de seguimento, encontrando-se assintomática e sem alterações ecocardiográficas, foi suspensa a medicação e teve alta do ambulatório de cardiologia.
A etiologia exata dessa miocardiopatia permanece por esclarecer2 5 9. Várias teorias têm sido propostas, tais como o espasmo das artérias coronárias, anomalias no metabolismo cardíaco de ácidos gordos, disfunção microvascular ou excesso de catecolaminas4, sendo essa última a mais consensual à luz dos conhecimentos atuais7 10. Um stress físico ou emocional pode induzir a excitação do sistema límbico, levando à libertação de catecolaminas11. Estas comprometem a viabilidade dos miócitos através da indução de sobrecarga intracelular de cálcio mediada pelo AMP cíclico e pelos radicais livres de oxigénio que originam1 11 12. Essa hipótese é também suportada pela ocorrência de uma miocardiopatia de stress reversível em pacientes com feocromocitoma ou no contexto de lesão cerebral aguda, presumivelmente devido à libertação de norepinefrina7 13.
Ao nível do miocárdio, as catecolaminas estão associadas às seguintes características histológicas: necrose nas bandas de contração, infiltração neutrofílica e fibrose10. Num estudo em que se empregou PET-CT12 esses achados foram encontrados na maioria dos pacientes com MT. Wittstein reforçou essa teoria ao verificar que a concentração de catecolaminas séricas é duas a três vezes superior em doentes com MT14.
Um estudo recente vem, no entanto, desafiar essa hipótese demonstrando que a elevação dos níveis sanguíneos de catecolaminas não está uniformemente presente nos doentes com MT1 5 15 16. Contudo, está bem documentado que o seu aumento em circulação leva ao aumento da resistência vascular, da tensão arterial e pós-carga cardíaca1. São também responsáveis pela indução de hipercontratilidade, condicionando a possível obstrução no trato de saída do VE, contribuindo ainda mais para o aumento do stress no ápice do ventrículo, já por si mais vulnerável à ação das catecolaminas devido à maior concentração de β-adrenoreceptores1 7.
Também os hormônios sexuais poderão desempenhar um papel nesse eixo neuro-hormonal simpático e na vasoreatividade coronária, atendendo a que as mulheres em pós-menopausa parecem ser mais vulneráveis à disfunção miocárdica mediada simpaticamente8 17. Modelos animais sugerem que o estrogênio pode inibir os receptores adrenérgicos miocárdicos, atenuando o eixo hipotálamo-simpático-suprarrenal, e aumentar os níveis de substâncias cardioprotetoras, como o péptido natriurétrico atrial e a proteína de choque térmico 7010 18.
A hipótese do espasmo coronário não parece explicar a ocorrência de MT3, uma vez que teria que afetar múltiplos vasos de forma a sustentar as anomalias cinéticas que se estendem para além do território de uma só artéria coronária epicárdica, o que nem sempre se verifica7 19. A disfunção microvascular coronária tem também sido implicada na patogênese da MT, baseada em estudos que descrevem um grau de perfusão miocárdica anormal e diminuição da reserva de fluxo coronário nesses doentes9. Num estudo envolvendo 15 doentes com MT, Yoshida relatou uma redução acentuada da captação apical de fluorodesoxiglicose na tomografia de emissão de positrões e apenas uma ligeira redução da perfusão do mesmo miocárdio na tomografia computadorizada por emissão de fotão único, sugerindo a existência de anomalias metabólicas mais marcadas do que as alterações da perfusão1 12.
A presença de disfunção microvascular é encontrada em uma proporção significativa de doentes com essa condição e foi descrita correlação entre essa disfunção e a gravidade de necrose miocárdica e das anomalias no ECG3. Um recente estudo envolvendo 16 doentes com MT sugere a existência de distúrbios na função endotelial ou microvascular do território da artéria descendente anterior esquerda (quando comparada com as artérias circunflexa e coronária direita), o que poderá explicar o envolvimento do ápice cardíaco20. O envolvimento dos três vasos foi também demonstrado em estudos semelhantes, reconhecendo a importância do conceito de disfunção microvascular na fisiopatologia dessa síndrome20. Enquanto o mecanismo fisiopatológico exato da MT permanece incerto, as alterações miocárdicas parecem resultar da combinação de anomalias vasculares e metabólicas com uma estimulação simpática excessiva17.
O diagnóstico dessa doença permanece, portanto, ainda controverso, e são atualmente utilizados pela maioria dos autores os critérios inicialmente publicados em 2004 pela Mayo Clinic e revistos em 2008 (Quadro 1)2 7 10. Na sua forma típica, presente em 60% dos doentes21, a MT apresenta-se com diminuição da função contráctil dos segmentos médio e apical do ventrículo esquerdo com hipercinésia da parede basal, desenvolvendo um balonamento apical1. As variantes atípicas podem incluir hipocinésia global, hipocinésia apenas do segmento médio ventricular poupando o ápice, ou da base, poupando o restante ventrículo (Takotsubo invertido)2. As variantes que poupam o ápice são mais frequentes em mulheres pré-menopáusicas7.
Quadro 1:
Critérios de diagnóstico da Mayo Clinic 2 7 10
Clinicamente, a MT assemelha-se a um quadro SCA com precordialgia de início súbito, dispneia, palpitações, diaforese, náuseas, vómitos ou síncope, habitualmente precedida por um stress físico ou emocional intenso22. A insuficiência cardíaca é a complicação mais frequente, estando descrita em 3 a 46% dos casos, com edema pulmonar em 16%23. Menos frequentemente podem ocorrer complicações como arritmias, incluindo taquicardia ou fibrilação ventriculares (descritas em 15% dos doentes) ou instabilidade hemodinâmica com hipotensão ou choque cardiogênico (6 a 10% dos casos) resultantes da diminuição do débito cardíaco2 7. Estão também descritos casos de formação de trombos ou rotura da parede livre, sendo essa fatal na ausência de correção cirúrgica imediata7.
A elevação transitória do segmento ST no eletrocardiograma está presente em 30 a 50% dos doentes e envolve sobretudo as derivações precordiais. Uma inversão profunda difusa das ondas T pode verificar-se inicialmente ou desenvolver-se nos dois ou três dias seguintes, assim como o prolongamento do intervalo QT24.
Os níveis plasmáticos dos biomarcadores cardíacos (troponinas e CK-MB) encontram-se ligeiramente elevados na maioria dos doentes. A troponina T apresenta um pico às 24 horas, embora este seja modesto, considerando a severidade da disfunção ventricular, o que auxilia no diagnóstico diferencial com enfarte agudo do miocárdio (EAM). Também o péptido natriurético tipo B se encontra frequentemente elevado24.
O balonamento apical que caracteriza essa miocardiopatia (variantes típicas) e a acinésia ou hipocinésia restrita aos segmentos mesoventriculares (variantes atípicas) podem ser identificados na ecocardiografia ou ventriculografia esquerda2 7. A função sistólica global apresenta-se reduzida no momento da admissão, com uma fração de ejeção média do ventrículo esquerdo de 20 a 49%. Contudo, verifica-se uma melhoria significativa em poucos dias ou semanas8.
Também a ressonância magnética cardíaca pode ser útil ao diagnóstico, demonstrando a ausência de necrose miocárdica, uma vez que não se verifica o realce tardio com gadolíneo, habitualmente intenso nos casos de EAM2. Constitui ainda o melhor método para diagnosticar o envolvimento do ventrículo direito e permite identificar trombos ventriculares não detetados pelo ecocardiograma2.
A angiografia coronária é frequentemente normal ou demonstra aterosclerose não obstrutiva, com estenose luminal <50%8, sendo decisiva no diagnóstico ao excluir doença coronária aguda. Excecionalmente, miocardiopatia de stress e doença coronária obstrutiva podem coexistir4 19, refletindo a sua prevalência na população mais idosa2.
A radiografia de tórax é frequentemente normal, podendo verificar-se sinais de edema pulmonar associado à falência cardíaca.
Atualmente não existe um tratamento padrão para a MT, sendo fundamental o diagnóstico diferencial com SCA. A cateterização cardíaca assume nesses casos particular importância, pois não pode negar a esses doentes o eventual benefício de uma angioplastia primária7 19. Pelo mesmo motivo, até que seja excluída doença coronária obstrutiva, deve ser instituída terapêutica com nitratos, clopidogrel, aspirina, β-bloqueantes e heparina7.
Estabelecido o diagnóstico, o tratamento conservador dirigido à disfunção sistólica ventricular esquerda parece ser adequado. Atendendo ao excesso de catecolaminas que está na origem dessa doença devem manter-se os β-bloqueantes e iniciar-se inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECAs)10, podendo ser descontinuados os agentes antiplaquetários e nitratos2 19. A duração ideal do tratamento permanece desconhecida, mantendo-se até a recuperação da função sistólica10 19, que leva habitualmente uma a quatro semanas2.
Em casos de hipotensão ou choque cardiogênico, a ecocardiografia permite identificar os casos de obstrução do trato de saída do ventrículo esquerdo. Quando esta não é significativa, podem ser utilizados cautelosamente agentes inotrópicos como dobutamina e dopamina, no entanto, a utilização de um balão de contrapulsação intra-aórtico é preferível, já que esses fármacos podem agravar o grau de obstrução2 19.
Na ausência de edema pulmonar deve ser feita reposição de fluidos. Os diuréticos estão indicados em caso de insuficiência cardíaca com excesso de volume7.
Considerando o risco trombogênico, mesmo que não seja identificado qualquer trombo, a anticoagulação está recomendada durante três meses ou até a recuperação da cinética ventricular2 10. Se um trombo intraventricular for identificado, a anticoagulação deverá ser mantida até a recuperação da função ou resolução do trombo (não menos de três meses) 2.
A mortalidade intra-hospitalar dessa síndrome varia entre 1 e 2,4%25, sendo superior nos homens. Esse fato pode dever-se a uma prevalência superior de doença aguda crítica, arritmias ventriculares e parada cardíaca súbita no género masculino25. Para os doentes que sobrevivem ao episódio agudo o prognóstico é favorável, verificando-se em 93 a 96% dos casos a completa recuperação da função ventricular e remissão dos sintomas nas primeiras quatro semanas2 10. Elesber et al.26 reportou a persistência de dor torácica em 30% dos doentes e a recorrência do balonamento apical em 11%, num estudo de follow -up de quatro anos incluindo cem doentes. No entanto, a taxa mortalidade não foi superior à da população geral em igual gênero e faixa etária.
O caso clínico descrito cumpre os critérios de diagnóstico estabelecidos, ilustrando as principais características da MT: apresentou-se de forma semelhante a uma SCA de aparecimento súbito, após um acontecimento condicionador de grande stress físico e emocional (cirurgia e nascimento de um filho). Nos exames complementares destacam-se as alterações electrocardiográficas transitórias, a discreta elevação das enzimas cardíacas e a confirmação de uma má função sistólica global com hipocinésia de toda a parede anterior e SIV no ecocardiograma. Não se verificou o típico balonamento apical, no entanto, casos de MT com alterações segmentares basais e mesoventriculares poupando o ápice estão descritos sobretudo em mulheres pré-menopáusicas, como é o caso da nossa doente. A existência de doença coronária obstrutiva foi excluída pela angiografia coronária e as hipóteses de miocardite viral e feocromocitoma não foram consideradas dada a anamnese recolhida com a doente. A rápida e completa recuperação verificadas neste caso são também características dessa miocardiopatia.
A MT é uma síndrome rara, mas com importantes implicações clínicas. A sua apresentação clínica mimetiza uma SCA, mas ao contrário desta, apresenta na maioria dos casos um prognóstico favorável. Um elevado grau de suspeição é essencial para um diagnóstico célere e uma abordagem correta e sistematizada, evitando tratamentos potencialmente deletérios para a função cardíaca do doente.
Nos últimos anos o número de casos relatados tem aumentado na sequência de procedimentos cirúrgicos e anestesias, devendo as mulheres grávidas submetidas à cesariana ser consideradas uma população vulnerável. Obstetras e o restante da equipe devem estar preparados para diagnosticar e lidar com esse evento inesperado27 28.