DOI: S0100-72032015000300110 - volume 37 - Março 2015
Sílvia Maria Madeira Fernandes, Ana Margarida Novais Maçães, Andreia Leitão Marques, Helena Vasconcelos Barros Leite
O útero septado é uma malformação uterina congênita que resulta da incompleta reabsorção dos ductos müllerianos ou para-mesonéfricos. Esses são formados a partir das seis semanas de desenvolvimento embrionário, com uma invaginação do epitélio celômico. Na sequência de um processo de migração medial e descendente, fundem-se para formar o canal uterovaginal, dividido longitudinalmente por um septo, cuja reabsorção irá perdurar até as 17ª a 20ª semanas1 - 3. A regulação molecular do desenvolvimento mülleriano é efetuada pelos genes da família HOX, sendo os genes HOXA 10 e HOXA 11 responsáveis pelo desenvolvimento do útero e os HOXA 11 e HOXA 13 pelo segmento inferior e colo4 , 5. O desenvolvimento dos canais de Müller e a reabsorção do septo uterino podem ser perturbados por múltiplos fatores, nomeadamente a exposição a disruptores endócrinos e a ausência de Bcl-21 , 5.
As malformações uterinas congênitas afetam 2 a 3% da população, embora a prevalência varie de acordo com os diferentes estudos, grupos populacionais e métodos de diagnóstico utilizados6 - 8. O útero septado é a malformação uterina mais frequente e está associada à mais elevada incidência de resultados reprodutivos adversos. A sua prevalência na população geral é de 0,5 a 6,7%; entre as mulheres com antecedente de infertilidade, 2,4 a 7,3%; e nas com aborto recorrente entre 5 e 16,7%7. Segundo uma metanálise de 2014, a probabilidade de gravidez está significativamente diminuída nas mulheres com útero septado em relação àquelas do grupo de controle, sendo o risco relativo (RR) 0,8 e o intervalo de confiança de 95% (IC95%) 0,77-0,96. Foi verificado ainda que as mulheres com septo uterino apresentam um risco mais elevado, comparativamente àquelas do grupo de controle, de aborto do primeiro trimestre e de apresentações fetais anômalas9.
O diagnóstico de septo uterino assenta fundamentalmente na imagenologia, considerando como exames de maior acuidade a histeroscopia associada à laparoscopia, ecografia 3D, histerossonografia e histerossalpingografia (clássica e virtual)10 , 11.
As indicações formais para abordagem terapêutica dos septos uterinos são os quadros de aborto recorrente, podendo, contudo, ser extensível aos casos de antecedentes de aborto tardio, parto prematuro, infertilidade em nulíparas com mais de 35 anos, infertilidade inexplicada e previamente a técnicas de procriação medicamente assistida.
O presente estudo tem como propósito avaliar o desfecho reprodutivo após septoplastia por via histeroscópica em mulheres com infertilidade ou aborto recorrente.
Foi realizado um estudo observacional retrospetivo com pacientes submetidas a septoplastia por via histeroscópica, entre janeiro de 2000 e dezembro de 2013. Foram incluídas no presente estudo 28 doentes com diagnóstico de útero septado, referenciadas por infertilidade e/ou antecedentes de abortos de repetição. O desfecho reprodutivo após a cirurgia foi conhecido por consulta dos registos informatizados dos Cuidados de Saúde Primários e do nosso Centro Hospitalar, no período compreendido entre a septoplastia e a primeira gravidez/presente. Os outomes primários foram a taxa de gravidez, de recém-nascidos e de abortos após septoplastia. Foram ainda avaliados a história ginecológica e obstétrica, classificação do tipo de septo uterino e as complicações cirúrgicas e pós-operatórias.
A septoplastia por via histeroscópica foi realizada em 8 (28%) doentes com infertilidade primária com uma duração média de 3±1,9 anos (mínimo 1; máximo 7 anos) e em 20 com infertilidade secundária, com uma duração média de 3,5±3 anos (mínimo 1; máximo 15 anos). Em 14 doentes (50%) havia antecedente de aborto do primeiro trimestre, sendo 6 (43%) com 2 ou mais abortos consecutivos; 3 (11%) tinham antecedente de aborto tardio; e 3 (11%) tinham antecedente de parto pré-termo.
O diagnóstico de septo uterino foi realizado por ecografia 2D ou 3D em todas as doentes e em cinco delas por histerossalpingografia, no decurso da investigação etiológica da infertilidade do casal.
O tipo de septo uterino foi classificado de acordo com a classificação da American Fertility Society: 20 doentes (71%) com septo parcial e 8 (29%) com septo completo. Duas doentes apresentavam ainda septo vaginal associado.
Todos os procedimentos foram realizados durante a fase folicular do ciclo menstrual e sob anestesia geral. Em seis doentes foi utilizada energia monopolar e nas restantes o procedimento foi realizado com energia bipolar (ansa ou ponteira) e/ou microtesoura. Após entrar na cavidade endometrial e visualizar cada óstium tubar, foi realizada uma incisão equidistante entre as paredes anterior e posterior do útero, a partir da margem caudal do septo até o fundo uterino. A septoplastia foi considerada completa quando se obteve uma aparência normal da cavidade, visualizaram os dois ostia em simultâneo e se conseguia mobilizar o histeroscópio livremente na cavidade uterina.
A análise estatística foi efetuada com recurso do Microsoft Excel e SPSS versão 17. Foi utilizado o teste exato de Fisher para comparar frequências, considerando existir significado estatístico quando o p<0,05.
Foram incluídas no estudo 28 mulheres com diagnóstico de septo uterino com uma média de idade de 34±4 anos. Das 8 mulheres com infertilidade primária, foram identificados fatores de infertilidade em 7 (88%): anovulação (5); fator tubar (2); endometriose estadio II da American Society for Reproductive Medicine (ASRM) (1); e fator masculino (1). Das 20 mulheres com infertilidade secundária, 7 (35%) tinham outros fatores de infertilidade associados: fator masculino (2); fator tubário (2); endometriose estadio IV da ASRM (2); miomas (2); e anovulação (1). Na Tabela 1 apresentamos as características clínicas das doentes submetidas à septoplastia histeroscópica.
Tabela 1.
Caracterização da amostra e dos desfechos reprodutivos após septoplastia
| Antes da septoplastia n (%) | Após a septoplastia n (%) | |
|---|---|---|
| Aborto espontâneo | 17 (61) | 3 (12) |
| Gravidez ectópica | – | 1 (4) |
| Parto pré-termo | 3 (11) | 1 (4) |
| Parto de termo | 2 (7) | 11 (44) |
DP: desvio padrão.
Em 5 casos (18%) houve necessidade de um segundo procedimento cirúrgico para remoção de septo residual: 1 dos quais em doente com septo parcial (5%); e 4 em doentes com septo completo (50%), com diferença estatisticamente significativa (p=0,01; teste exato de Fisher).
A septoplastia foi realizada isoladamente em 19 doentes (68%), em 7 casos foi realizada concomitantemente laparoscopia diagnóstica; em 2 casos miomectomia abdominal; e em 1 exérese de septo vaginal. O tempo médio da cirurgia, quando isolada, foi 22±6 minutos (mínimo 14; máximo 35 minutos). Dos 33 procedimentos realizados ocorreu um caso de perfuração uterina isolada (3%).
Das 28 doentes submetidas à cirurgia, 2 não mantiveram o desejo de gravidez, e a doente em que ocorreu perfuração uterina optou por não ser submetida à septoplastia. Das restantes, 16 (64%) engravidaram num período médio de 15 meses após o procedimento, 2 das quais após técnica de reprodução assistida. Das 16 doentes que engravidaram, 1 teve uma gravidez tubar (4%), 3 tiveram aborto espontâneo precoce (19%) e 12 tiveram partos com recém-nascidos vivos (75%), um dos quais pré-termo às 36 semanas. O parto ocorreu por cesariana em 7 casos (58%). Na Tabela 2apresentamos os resultados reprodutivos após a septoplastia histeroscópica e a comparação dos resultados reprodutivos pré e pós-cirurgia.
Tabela 2.
Comparação dos desfechos reprodutivos prévios e após septoplastia
| Infertilidade | Total | ||
|---|---|---|---|
| Primária | Secundária | ||
| n (%) | n (%) | n (%) | |
| Doentes | 8 | 20 | 28 |
| Idade (anos) (média±DP) | 36±2 | 33±5 | 34±4 |
| Tipo de septo | |||
| Parcial | 7 | 13 | 20 |
| Completo | 1 | 7 | 8 |
| Duração infertilidade (anos) (média±DP) | 3±1,9 | 3,5±3 | 3,5±3 |
| Desfecho reprodutivo após septoplastia | |||
| Desejo de gravidez | 8 | 17 | 25 |
| Gravidez | 2 (25) | 14 (82) | 16 (64) |
| Aborto precoce | – | 3 (18) | 3 (12) |
| Gravidez extrauterina | – | 1 (6) | 1 (4) |
| Parto pré-termo | – | 1 (6) | 1 (4) |
| Parto de termo | 2 (25) | 9 (53) | 11 (44) |
Após septoplastia histeroscópica obtivemos uma taxa de gravidez de 64% e uma taxa de recém-nascidos de termo de 44%. Foi verificada uma melhoria do desfecho reprodutivo, com uma redução da taxa de aborto espontâneo de cinco vezes (61% antes da septoplastia e 12% após a septoplastia).
Atualmente não parece haver dúvidas de que os septos têm um impacto negativo na fertilidade. Contudo, os mecanismos etiopatogénicos não estão completamente esclarecidos, sobretudo no que diz respeito à relação entre septos e infertilidade primária. A hipovascularização septal (por hipoexpressão de RNA mensageiro dos recetores VEGF no septo), a placentação anormal e o aumento do tecido muscular com contratilidade anormal parecem interferir na implantação embrionária. Por outro lado, o déficit de recetores hormonais, a hiperpressão intrauterina por diminuição da cavidade uterina e a incompetência cervical são os mecanismos evocados para explicar o aumento de risco de aborto e o parto prematuro11 - 14.
Apesar da indicação clássica para a abordagem terapêutica dos septos ser os quadros de aborto recorrente, com o desenvolvimento de técnicas minimamente invasivas tem-se defendido a sua indicação para mulheres com antecedentes de abortos tardios, partos prematuros, infertilidade em nulíparas com mais de 35 anos, infertilidade inexplicada e previamente a técnicas de procriação medicamente assistida11 , 15 , 16. No presente estudo, 29% das doentes tinham infertilidade primária, com uma idade média de 36 anos, e dessas, 88% tinham um fator de infertilidade identificado, com predomínio dos fatores anovulatório e tuboperitoneal.
A septoplastia histeroscópica é atualmente a abordagem de eleição na correção de úteros septados17. Além da distensão da cavidade endometrial facilitar a secção da região central do septo, trata-se de um procedimento minimamente invasivo, associado a menor hemorragia e absenteismo laboral; que possibilita a conceção quatro a seis semanas após a sua realização e não implica na necessidade de parto por cesariana, comparativamente à septotomia por via abdominal11.
Quanto ao material cirúrgico utilizado na septoplastia histeroscópica, as microtesouras e eletrodos bipolares são atualmente os mais utilizados, apesar de múltiplos estudos randomizados controlados avaliando os diferentes resultados reprodutivos não demonstrarem diferença significativa relativamente à sua eficácia11. Dois estudos randomizados demonstraram que a utilização de histeroscópio de 5 mm com eletrodo bipolar permite uma eficácia idêntica à da utilização do ressectoscópio monopolar. Considera-se, no entanto, que o primeiro apresenta mais vantagens, como menor risco de laceração cervical e de perfuração (não existe necessidade de dilatar o colo), menor duração do procedimento, menor risco da absorção do meio de distensão e de consumo de analgésicos18 - 20. No nosso estudo, por incluir doentes de um longo período de tempo, existe uma grande variedade de técnicas/materiais utilizados, inicialmente ressectoscopia monopolar, posteriormente ressectoscopia com ansa bipolar, e atualmente utilizando histeroscópio de 5 mm com ponteira bipolar ou microtesoura.
O procedimento deve ser idealmente programado para a primeira fase do ciclo, reservando para situações específicas a supressão endometrial (septos completos, espessos, endométrio espessado), sendo os agonistas de GnRH os mais eficazes. Não existem estudos randomizados comprovando ainda a eficácia da realização de antibioterapia profilática ou a necessidade de utilização de medidas para prevenir a formação de aderências (balão intrauterino ou terapêutica com estrogénios)11.
Uma metanálise de Nouri et al.21, incluindo 14 estudos com 1.324 mulheres submetidas à septoplastia histeroscópica, referia uma taxa de complicações de 1,7%, sendo as mais frequentes hemorragia, sobrecarga hídrica, perfuração uterina, formação de aderências e rutura uterina numa gravidez subsequente11. No presente estudo confirmamos que a septoplastia histeroscópica é um procedimento rápido (média de 22 minutos) e seguro, tendo apenas ocorrido uma perfuração uterina (3%). Apesar da elevada taxa de parto por cesariana na amostra (58%), em nenhum dos casos a indicação da cesariana esteve associado à septoplastia, ou ocorreu rutura uterina.
No que diz respeito à necessidade de reintervenção, a metanálise de Nouri et al.21 referia uma taxa de 6%. No nosso estudo, essa taxa foi de 18%, ocorrendo maioritariamente nas doentes com septo completo (em metade delas optou-se pela realização da cirurgia em dois tempos) de modo a minimizar a extensão do procedimento1 , 21.
Apesar de haver inúmeros estudos publicados acerca do beneficio reprodutivo da septoplastia histeroscópica, não existem estudos randomizados controlados comparando a metroplastia histeroscópica e a manutenção de atitude expectante em mulheres com aborto recorrente, sendo esse um viés importante a apontar aos estudos publicados, incluindo o nosso22. Os resultados reprodutivos após septoplastia publicados na literatura variam consoante as populações avaliadas, contudo é no grupo das doentes com antecedentes de aborto que são mais significativos. Na metanálise de Nouri et al.21, foi verificada uma taxa de gravidez após tratamento de 60,1% e uma taxa de nativivos de 45%. Numa metanálise de Valle e Ekpo11, a taxa global de gravidez após o procedimento foi de 67,8% e a taxa de nativivos de 53%.
Os resultados obtidos no nosso estudo estão de acordo com a literatura, tendo-se obtido uma taxa global de gravidez de 64% e uma taxa de nativivos de 48%, com redução significativa da taxa de abortos e aumento da taxa de partos de termo após a septoplastia histeroscópica.
O presente estudo tem algumas limitações, nomeadamente o número reduzido de casos e o fato de abranger um longo período de tempo, no qual foram utilizados diferentes materiais cirúrgicos. Foi ainda considerada apenas a primeira gravidez após o procedimento, entendendo os autores que essa é a que melhor reflete o impacto do procedimento cirúrgico.
Com o presente estudo podemos concluir que a septoplastia histeroscópica é um procedimento simples, seguro, eficaz e associado a uma baixa morbilidade. Verificamos ainda uma melhoria comprovada dos resultados reprodutivos com redução da taxa de aborto espontâneo de 5 vezes e uma taxa de nados vivos de 48%. Assim, os autores reafirmam o lugar da septoplastia histeroscópica, como técnica minimamente invasiva de eleição, no tratamento de mulheres com útero septado e desfechos reprodutivos adversos.