Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia

Fatores de risco materno associados à necessidade de unidade de terapia intensiva neonatal

DOI: S0100-72032014000100029 - volume 36 - Janeiro 2014

Ana Lúcia do Rêgo Rodrigues Costa, Edward Araujo, José Wellington de Oliveira Lima, Fabrício da Silva Costa

Abstract

Full Text

Introdução

Inúmeras enfermidades podem cursar na gravidez com repercussão danosa para a saúde do binômio materno-fetal. Destas, sobressaem doenças hipertensivas, diabetes, processos infecciosos, afecções obstétricas, entre outras. A melhor forma de controlá-las é mediante detecção precoce e tratamento em uma assistência pré-natal adequada, dirigida para a gravidez de risco. Gestação de alto risco é qualquer gravidez que implica um maior risco definido ou desfavorável à saúde da mãe e do feto, incluindo distúrbios obstétricos, como complicação no trabalho de parto, além de doenças clínicas maternas e alterações fetais1.

Outro determinante decisivo na gravidez são as condições socioeconômicas, por repercutirem direta ou indiretamente no desenvolvimento intrauterino do feto, no seu peso ao nascer e na duração da gravidez. Quando desfavorável, associam-se frequentemente ao parto pré-termo, à restrição do crescimento intrauterino e ao baixo peso ao nascer2.

A assistência pré-natal tem merecido destaque crescente e especial na atenção à saúde materno-infantil, que permanece como um campo de intensa preocupação. A assistência pré-natal baseia-se em três planos de atuação: rastreamento das gestantes de alto risco, ações profiláticas específicas para a gestante e o feto e educação em saúde3. A identificação da grávida de alto risco representa o principal elemento na prevenção da morbimortalidade materna e infantil, demandando acompanhamento especializado.

Recém-nascido de risco é aquele que passou por intercorrências na gestação, no período próximo ao parto ou pós-natal, que tenham provocado várias alterações, inclusive sérios distúrbios acidobásicos4.

O baixo peso ao nascer e a prematuridade são os fatores mais importantes na determinação da mortalidade neonatal. Em metanálise, os fatores de risco para o baixo peso e a prematuridade foram assim divididos: fatores de ordem genética e constitucional, demográfica e psicossocial, obstétrica e nutricional; morbidade materna durante a gestação; exposição a substâncias tóxicas; e assistência pré-natal5.

Em relação aos recém-nascidos prematuros, são muitas as complicações apresentadas nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI) neonatal, como: síndrome do desconforto respiratório, displasia bronco pulmonar, doença de Wilson-Mikity e insuficiência pulmonar crônica. Além disso, esses recém-nascidos são de risco para problemas neurológicos agudos, como depressão perinatal e hipertensão intracraniana6.

Portanto, o objetivo deste estudo foi avaliar o perfil epidemiológico de gestantes cujos recém-nascidos fossem de risco para necessitar de cuidados em uma UTI neonatal.

Métodos

Foi realizado um estudo prospectivo, observacional e tipo caso-controle na UTI neonatal do Hospital Geral de Fortaleza (HGF), Ceará, Brasil. Este hospital público pertence à Secretaria de Saúde do Estado do Ceará, sendo referência regional no atendimento de gestações de alto risco. Este estudo foi realizado no período de julho a dezembro de 2006 e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HGF, sendo que as gestantes que concordaram com a participação voluntária assinaram termo de consentimento livre e esclarecido. A pesquisa foi conduzida de acordo com a Declaração de Helsinque, revisada em 2008.

A amostra foi constituída de puérperas que tiveram seus partos no HGF e cujos recém-nascidos necessitaram de cuidados em UTI neonatal, logo após o nascimento e em até 24 horas pós-parto (Grupo Caso), e puérperas de recém-nascidos que não tiveram indicação de cuidados em UTI neonatal (Grupo Controle). Como critério de exclusão, foram considerados as puérperas cujos recém-nascidos receberam cuidados na UTI neonatal, mas eram provenientes de outros hospitais ou necessitaram de cuidados após 24 horas.

As variáveis analisadas das puérperas foram: idade da menarca, idade da primeira relação sexual, história de doenças crônicas, hábitos, assistência pré-natal, antecedentes obstétricos, intercorrências clínicas na gestação e no parto e variáveis sociodemográficas. A assistência pré-natal foi avaliada de forma quantitativa pelos índices de Kotelchuck modificados7. Esse índice se baseia no mês de início da assistência pré-natal e na proporção de consultas observadas/número de consultas apuradas pela idade gestacional: 1 = não realizou assistência pré-natal; 2 = inadequado; 3 = intermediário; 4 = adequado; 5 = mais que adequado.

As variáveis dos recém-nascidos foram: índice de Apgar no primeiro e no quinto minutos, idade gestacional pelo método de Capurro, peso ao nascimento e sua classificação segundo Battaglia e Lubchenco8, sexo, presença ou não de malformação, necessidade de reanimação, complicações nos recém-nascidos nas primeiras 24 horas e destino dos recém-nascidos.

Os dados foram coletados em formulário específico e transferidos para uma planilha do programa Excel(r) 2003 (Microsoft Corp., Redmond, WA, USA) e analisados pelo programa estatístico Stata(r) versão 11.0 (Stata Corp., College Station, TX, USA). Nas análises univariadas, as variáveis independentes foram agregadas nos seguintes grupos: sociodemográficas, de estilo de vida, psicológicas, relacionadas com a história reprodutiva, relacionadas com o pré-natal, doenças anteriores à gravidez, doenças da gravidez e relacionadas ao parto. A variável de exposição de interesse era a classificação da assistência pré-natal; o desfecho era a internação em UTI neonatal. Quanto às variáveis contínuas, estas foram categorizadas segundo critérios clínicos (tempo desde a última gravidez e idade da mãe) ou segundo os quartis (renda familiar e idade da primeira relação sexual) ou a mediana (número de pessoas do domicílio, número de cigarros/dia, idade da menarca, número de gravidezes, número de abortos e número de partos). Em algumas situações, categorias vizinhas de variáveis categóricas ordenadas foram agregadas para evitar conjuntos com baixa frequência. Nas análises univariadas, a associação entre as variáveis independentes e a internação em UTI foi avaliada.

Proporções foram comparadas por meio do teste exato de Fisher ou do teste do γ2 de Pearson. Quando pelo menos uma das células da tabela apresentava um valor esperado menor do que cinco, foi usado a teste exato de Fisher; nas demais situações, foi utilizado o teste do γ2. Mediante regressão logística, foram elaborados modelos multivariados intermediários para cada um dos oito grupos de variáveis ora descritos. Nesses modelos foram incluídas as variáveis que na análise univariada apresentaram um valor p≤0,25. As variáveis que nesses modelos intermediários apresentaram um valor p<0,05 foram selecionadas para compor os modelos multivariados finais. Por último, nos modelos multivariados finais foram mantidas todas as variáveis que tiveram valor p≤0,25. Foi desenvolvido um modelo multivariado para a classificação da assistência pré-natal (Kotelchuck modificado)9. As associações foram consideradas significativas quando o intervalo de confiança do Odds Ratio (OR) não incluía o valor 1 (p<0,05). Em todas as análises, foi usado nível de significância (p)<0,05.

Resultados

Foram inicialmente selecionadas 236 gestantes; contudo 10 casos (4,2%) foram excluídos devido a falhas no preenchimento dos prontuários médicos. Dessa forma, a amostra final foi constituída de 222 gestantes, sendo 111 do Grupo Caso e 111 do Controle (proporção 1:1).

Na Tabela 1, são encontradas variáveis sociodemográficas relacionadas a fatores de risco para cuidados em UTI neonatal. Conforme pode ser verificado nesta tabela, houve significância estatística entre as variáveis estudadas e o desfecho UTI neonatal somente em relação à procedência da gestante (p=0).

Tabela 1
Distribuição da população do estudo, segundo as variáveis sociodemográficas maternas: procedência, idade, raça, estado civil, escolaridade, ocupação, duração do trabalho, número de pessoas no domicílio, renda familiar per capita e tipo de moradia

1 real=0,4 dólar.

Em relação aos hábitos, 10 (9,0%) gestantes do Grupo Caso e 19 (17,1%) do Grupo Controle referiam ser fumantes, contudo sem significância estatística (p=0,1).

Em relação à história reprodutiva da puérpera, foi observado que somente as variáveis ≥3 gestações anteriores (27,9 versus 43,2%, p<0,01) e 2 ou 3 cesáreas anteriores (9,0 versus 21,1%, p<0,01) mostraram significância estatística.

Na Tabela 2, é encontrada uma distribuição de variáveis relativas à assistência pré-natal, com significância estatística em 3 variáveis estudadas, quais sejam: número de consultas do pré-natal, palestra educativa e variação de peso (p<0,05). De acordo com esta tabela, houve predomínio da presença de assistência pré-natal entre o Grupo Controle (96,4 versus 93,7%). Entre as puérperas que não fizeram o pré-natal houve predomínio do Grupo Caso (6,3 versus 3,6%). No tocante ao número de consultas, foi observado que as faltas foram maiores no Grupo Caso (6,3 versus 3,6%), enquanto maior número de consultas prevaleceu no Grupo Controle (34,2 versus 51,8%), cujos recém-nascidos nasceram sem complicações.

Tabela 2
Distribuição da população do estudo, segundo as variáveis relacionadas à assistência pré-natal, como: número de consultas, início, local, profissional, exame físico, palestra educativa, uso de vitamina, avaliação e variação de peso

PSF

: Programa Saúde da Família

*

Exame físico incompleto: refere-se em grande parte à ausência do exame das mamas

**

Apenas duas pacientes apresentaram redução de peso.

Em relação à história materna acerca da ocorrência de doença prévia ou atual na gestação, foi notado que internação na atual gestação (30,0 versus 12,6%, p<0,01), doença durante a gestação (73,0 versus 46,0%, p<0,01) e síndromes hipertensivas (28,8 versus 11,7%, p=0<0,01) mostraram significância estatística.

A classificação da assistência pré-natal, segundo os critérios de Kotelchuck modificado7, nos Grupos Caso e Controle foram 39,9 versus 27,9%, 33,3 versus 37,8% e 27,0 versus 34,2% para não fez assistência pré-natal/inadequado, intermediário e adequado/mais que adequado, respectivamente, sem significância estatística (p=0,2).

Quanto à idade gestacional, calculada pelo método de Capurro, foi vericada maior frequência de recém-nascidos pré-termos (<38 semanas), correspondendo a 50,6% do total. Em relação ao índice de Apgar, foi observado no primeiro e no quinto minutos grande percentual de recém-nascidos com boa vitalidade (8 a 10). O índice de Apgar no primeiro minuto correspondendo a sofrimento (8,3%) foi maior que no quinto minuto (3,2%), denotando certo grau de recuperação. Quanto ao peso do recém-nascido, foi constatado que 78,6% foram classificados como adequados para a idade gestacional, seguido de 13,5% grandes para a idade gestacional.

Dentre as complicações que necessitaram de cuidados em UTI neonatal, a prematuridade foi responsável por 61 casos (55,5%), seguido de risco de infecção intraparto, com 46 casos (41,8%), e desconforto respiratório moderado, com 39 casos (35,5%).

Na Tabela 3, é observada a relação de qualidade da assistência pré-natal, segundo Kotelchuck modificado7, com a internação em UTI neonatal ajustada para variáveis sociodemográficas, psicológicas, reprodutivas e eventos do parto. Como é percebido, as variáveis acompanhadas por outras pessoas para a internação não foram acompanhadas para internação e idade de menarca, não mostrando significância estatística com a internação em UTI neonatal. O desejo de engravidar se relacionou fortemente com a internação em UTI neonatal, apresentando OR=2,8. Nesse caso, o desejo de engravidar se constituiu como um fator de risco e de confusão. Também a qualidade da assistência pré-natal e, principalmente, a ruptura prematura de membranas se relacionaram com internação em UTI neonatal. A ruptura prematura de membranas apresentou OR=6,1, ou seja, uma estimativa de risco relativo para internação em UTI neonatal de 6,1 para a gestante que apresentou esse evento.

Tabela 3
Relação entre qualidade da assistência pré-natal, segundo Kotelchuck modificado7, e a ocorrência de internação em unidade de terapia intensiva neonatal, ajustando para variáveis sociodemográficas, psicológicas, reprodutivas e eventos do parto.

*

Codificação das categorias das variáveis: 1) Desejo de engravidar: Sim=1; Não=0. 2) Acompanhada por outras pessoas=1; Acompanhada pelos pais e pelo pai da criança=0. 3) Não acompanhada=1; Acompanhada pelos pais e pelo pai da criança=0. 4) Idade da menarca: De 10 a 12 anos=1; De 13 a 16 anos=2. 5) Ruptura prematura de membranas: Sim=1; Não=0. †Intervalo de confiança.

Discussão

A necessidade de um concepto receber cuidados assistenciais em uma UTI neonatal, logo após seu nascimento, pode estar relacionada a múltiplos fatores, desde socioeconômicos, biológicos e profissionais de saúde até institucionais, como reflexo de ações de saúde que urgem serem aprimoradas. A repercussão de agravos no período perinatal em um recém-nascido pode marcá-lo por toda vida, salvo o desempenho de profissionais que atuam nos setores obstétricos e de neonatologia e uma boa estrutura de UTI neonatal.

No tocante à idade materna, foi verificada uma maior frequência de atendimento na faixa etária de 20 a 34 anos, tanto no Grupo Caso como no Grupo Controle. A melhor idade materna do ponto de vista reprodutivo está compreendida entre 20 e 25 anos, chamada de adulto jovem, período considerado de menor risco perinatal9. Contudo, os extremos de idade materna apresentaram frequência maior para a necessidade de UTI neonatal. Os fatores de risco para índice de Apgar baixo incluíram vários agravantes, entre estes idade materna, fatores de ordem social, história obstétrica, assistência pré-natal e complicações clínicas e obstétricas10.

No presente estudo, foi identificado baixo percentual de gestantes tabagistas (4%). Segundo é estimado, mais de 30% das mulheres em idade reprodutiva são tabagistas e apenas 1 em cada 5 abandona o vício ao engravidar. O hábito de fumar acarreta riscos fetais decorrentes do amadurecimento placentário precoce e da redução do aporte nutricional, passíveis de provocar restrição do crescimento fetal. Ademais, a aceleração da maturidade placentária tem sido associada a aumento na incidência de descolamento prematuro de placenta11.

Apesar da ampla cobertura da assistência pré-natal verificada no nosso estudo, é possível demonstrar fragilidade no seu papel protetor, em virtude do fato estatisticamente significativo de que uma a cinco consultas apresentam relação com a necessidade de UTI neonatal, enquanto um número bem maior de consultas prepondera entre as gestantes do Grupo Controle. Desse modo, é gerado um perfil de gestantes que sentem dificuldade de adesão ao programa de assistência pré-natal, sendo esse achado explicável pela homogeneidade da população pesquisada, principalmente em termos socioeconômicos. Como a assistência pré-natal nos países em desenvolvimento geralmente apresenta baixa qualidade de atendimento à gestante, estudo multicêntrico para a Organização Mundial de Saúde (OMS) testou a eficiência e os custos de um novo modelo de consultas pré-natais em comparação com o modelo tradicional. Para as gestantes que não apresentam alto risco, o novo modelo limita a quatro e assegura a qualidade das consultas pré-natais, restringindo o número de exames e procedimentos clínicos12. Em recente estudo realizado em Maceió, Alagoas, história de internação na atual gestação (OR=2,5) e inadequada assistência pré-natal (OR=2,5) se mostraram como fatores de risco independentes para a mortalidade neonatal13.

No presente estudo, segundo demonstrado, a doença hipertensiva pode trazer repercussões para o concepto. Ray et al.14 estudaram os resultados perinatais nas diferentes síndromes hipertensivas, observando maiores riscos de prematuridade e baixo peso ao nascimento nas gestantes com pré-eclâmpsia e pré-eclâmpsia sobreposta, quando comparadas à hipertensão gestacional. Em outro estudo, as síndromes hipertensivas na gestação, tanto a hipertensão arterial crônica quanto a hipertensão gestacional, aumentaram o risco para desfecho perinatal desfavorável (pequeno para a idade gestacional, baixos índices de Apgar, infecção neonatal, síndrome de aspiração meconial, prematuridade e síndrome angústia respiratória), além da hipertensão arterial crônica apresentar risco relativo significativamente maior de prematuridade15. Para recém-nascidos de muito baixo peso, as síndromes hipertensivas na gestação se mostraram fator de risco independente para dispasia broncopulmonar (OR=1,3)16. Em outro estudo, a pré-eclâmpsia se mostrou um fator de risco independente para perfuração intestinal espontânea em recém-nascidos prematuros (<32 semanas) e com peso ao nascimento ≤1.500g17.

Em nosso estudo, a ruptura prematura de membranas se relacionou com a necessidade de internação em UTI neonatal. Em estudo mexicano com 77 neonatos com ruptura prematura de membrana e necessidade de cuidados em UTI neonatal, a ruptura prematura de membranas esteve associada com morbidades no período neonatal como pneumonia nosocimial (44,1%), síndrome do desconforto respiratório (39%) e pneumonia intrauterina (33,8%)18. Em um estudo envolvendo 44 gestações com ruptura prematura de membranas abaixo da 26ª semana, 55% sobreviveram, 16% morreram dentro de 24h pós-parto, 20% eram abortos e 9% eram natimortos. Dentre as complicações das crianças que sobreviveram, as principais foram: prematuridade (46%), síndrome do desconforto respiratório (79%) e sepsis (50%)19. Em estudo retrospectivo envolvendo 228 gestações únicas com ruptura prematura de membranas, dosagem de proteína C reativa na admissão, última dosagem de proteína C reativa, peso ao nascimento, índice de Apgar no quinto minuto e última contagem de leucócitos e hematócrito materno foram associados com a necessidade de UTI neonatal20.

O estudo aqui apresentado apontou, mediante análise multivariada final com ajuste para possíveis fatores de confusão, os fatores que influenciam a necessidade de UTI neonatal em maternidade pública do município de Fortaleza, Ceará, Brasil. Foi ressaltada a necessidade de adequada assistência pré-natal em todos os níveis de atenção à saúde da mulher. Não existe apenas um fator de risco materno isolado em alguma complicação neonatal, e quanto mais fatores associados, mais fortes serão essas complicações para o binômio materno-fetal.

References