DOI: 10.1590/S0100-720320140004812 - volume 36 - Junho 2014
José Juvenal Linhares, Nadesna Martins Queiroz Macêdo, Guarany Mont'alverne de Arruda, Janssen Loiola Melo Vasconcelos, Thiago De Vasconcelos Saraiva, Amélia Frota Ribeiro
A gestação é um fenômeno fisiológico para a maioria das mulheres; no entanto, em algumas podem ocorrer agravos durante esse período, colocando em risco a saúde da mãe e do concepto1-3. Dentre esses agravos, a hipertensão é a mais frequente e aquela que é acompanhada de maior morbimortalidade materna e perinatal1,4, podendo afetar mais de 10% das gestações no Brasil, por isso é considerada problema de saúde pública. Sua prevalência varia conforme faixa etária, raça, obesidade e presença de patologias associadas, como diabetes e doença renal3,5-7.
O aumento da pressão arterial provoca efeitos deletérios sobre diversos sistemas, principalmente o vascular, o hepático, o renal e o cerebral, levando a altas taxas de morbimortalidade e permanecendo como a primeira causa de morte materna direta (37%), sendo essa proporção maior nas Regiões Norte e Nordeste, em relação ao Sudeste, Sul e Centro-Oeste5,8.
As síndromes hipertensivas da gravidez podem ser classificadas em: hipertensão crônica, pré-eclâmpsia (leve e grave), pré-eclâmpsia superposta, eclâmpsia e hipertensão gestacional2,3. Os distúrbios hipertensivos determinam altas taxas de cesariana, devido ao comprometimento materno e fetal que, na maior parte das vezes, só é evitado com a interrupção da gestação9-12.
A cura da doença requer a interrupção da gestação, podendo não ser a melhor opção nos casos de fetos muito prematuros. Dessa forma, uma vez estabelecido o diagnóstico, deve-se tomar a decisão de realização do parto ou conduta expectante, em função da idade gestacional, da vitalidade fetal e da gravidade da doença, sendo o principal objetivo da conduta a segurança da mãe9-12.
Atualmente, existe apenas uma forma de cura para a pré-eclâmpsia, que é a interrupção da gravidez, sendo essa interrupção responsável por 15% de partos pré-termos iatrogênicos nos Estados Unidos. Além disso, muitas mulheres têm seu parto induzido, o que é responsável pelo aumento de risco de parto cesariano13.
A interrupção da gravidez nessas pacientes pode ser programada por cesárea eletiva ou indução do trabalho de parto. O risco de complicações é maior quando se realiza cesariana em pacientes com pré-eclâmpsia, destacando maior chance de complicações hemorrágicas, infecções e picos hipertensivos10,12,14.
A via de parto em mulheres com pré-eclâmpsia foi associada significativamente ao parto por cesariana, principalmente naquelas com cesarianas prévias e obesidade15. Castellón Pasos et al.16, ao estudarem pacientes com pré-eclâmpsia grave, verificaram que em 96% dos casos a resolução foi por cesárea, valor justificado pelos níveis pressóricos de difícil controle, restrição de crescimento fetal, encefalopatia hipertensiva, oligúria e síndrome HELLP.
Em outro estudo, realizado com mulheres portadoras de eclâmpsia, a taxa de parto cesáreo foi de 84,8%. Apesar de ser recomendada a indução do parto com misoprostol em pacientes com pré-eclâmpsia e eclâmpsia, outros fatores, como idade gestacional, apresentação fetal, cesarianas prévias e condições clínicas maternas, foram responsáveis por essas altas taxas17.
Ainda persistem incertezas quanto à melhor via de parto em pacientes com pré-eclâmpsia. Este estudo se propôs a analisar os fatores relacionados à via de parto nas pacientes com pré-eclâmpsia atendidas em um hospital de ensino do interior do Nordeste do Brasil.
Trata-se de um estudo do tipo analítico e retrospectivo, realizado por meio de levantamento de prontuários, envolvendo 250 gestantes, após cálculo amostral, que foram internadas na Santa Casa de Misericórdia de Sobral (SCMS), sendo a maioria com idade entre 20−34 anos (63,2%), solteira (60,0%), não branca (97,2%) e procedente de outros municípios fora da cidade de Sobral (62,4%).
A coleta de dados foi realizada utilizando os prontuários de pacientes admitidas na instituição no período de janeiro de 2009 a janeiro de 2011 por meio do sistema de gerenciamento de internação da SCMS.
Foram incluídas neste estudo gestantes com diagnóstico de pré-eclâmpsia e que evoluíram para parto com idade gestacional maior que 28 semanas completas. Foram excluídas gestantes com outras comorbidades: hipertensas crônicas, gestações gemelares, apresentação fetal anômala, macrossomia fetal, fetos natimortos, nascidos vivos com baixo peso ao nascer (<1.500 g), nascidos vivos com malformação congênita e discordância, de até sete dias, entre a idade gestacional e a avaliação do recém-nascido (RN) (método Capurro).
Os dados foram obtidos a partir de prontuários de gestantes internadas com diagnóstico de pré-eclâmpsia e que evoluíram para parto. As variáveis avaliadas foram: idade materna (até 19 anos, de 20 a 34 anos e mais de 35 anos completos), idade gestacional no momento do parto (28−37 semanas e mais de 37 semanas), paridade (primípara ou multípara), antecedente de cesárea, antecedente de pré-eclâmpsia ou hipertensão arterial crônica, diagnóstico atual de pré-eclâmpsia leve ou grave e peso do RN. Todas as informações foram transcritas para um questionário previamente elaborado e as variáveis gestacionais foram agrupadas sempre em tabelas 2x2, devido ao pequeno tamanho da amostra.
Definiu-se como pré-eclâmpsia leve a presença de pressão arterial maior ou igual a 140x90 mmHg em pelo menos 2 ocasiões, com intervalo de 4 horas ou mais, acompanhada de proteinúria, que não preenchia os critérios para pré-eclâmpsia grave como PAs≥160 e/ou PAd≥110 mmHg, sintomas visuais ou cerebrais, epigastralgia, edema agudo pulmonar e alterações laboratoriais propostos em 200018.
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual Vale do Acaraú (Projeto nº 988).
Foram realizados o teste do χ2 de Pearson e o teste exato de Fisher, quando necessário. Das variáveis significativas a 5%, foi calculada a razão de chances (OR), bem como seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%). O armazenamento, o tratamento e a análise dos dados foram realizados com o uso do programa SPSS, versão 15.
Quanto ao passado obstétrico e à história da gestação atual, as pacientes, em sua maioria, eram multíparas (56,0%), tinham idade gestacional acima de 38 semanas (51,6%), não tinham histórico de hipertensão/pré-eclâmpsia (72,8%) e de cesárea (81,2%). Em relação à gestação atual, 78,4% dos partos foram cesáreas e 86,8% apresentaram pré-eclâmpsia grave (Tabela 1).
| Variáveis | n | % |
|---|---|---|
| Paridade | ||
| Multípara | 140 | 56,0 |
| Primípara | 110 | 44,0 |
| Idade gestacional | ||
| 28 a 37 semanas | 121 | 48,4 |
| 38 semanas ou mais | 129 | 51,6 |
| Hipertensão/pré-eclâmpsia anterior | ||
| Sim | 68 | 27,2 |
| Não | 182 | 72,8 |
| Cesárea anterior | ||
| Sim | 47 | 18,8 |
| Não | 203 | 81,2 |
| Tipo de parto | ||
| Vaginal | 54 | 21,6 |
| Cesárea | 196 | 78,4 |
| Diagnóstico | ||
| Pré-eclâmpsia grave | 217 | 86,8 |
| Pré-eclâmpsia leve | 33 | 13,2 |
Tabela 1
Características dos antecedentes clínicos e obstétricos e da via de parto nas mulheres com pré-eclâmpsia
Na Tabela 2 estão expostas as variáveis estudadas em relação à via de parto. Os fatores que estiveram significativamente relacionados ao aumento de risco para parto cesárea foram: idade gestacional entre 28−37 semanas (OR=3,1; IC95% 1,8−5,9), história de pré-eclâmpsia/hipertensão (OR=2,5; IC95% 1,1−5,7), história de cesárea, em que todas foram submetidas à nova cesárea (OR=1,3; IC95% 1,2−1,5), gestantes com pré-eclâmpsia grave (OR=3,3; IC95% 1,5−7,0) e peso do RN entre 1.500−2.500 g (OR=2,6; IC95% 1,2−5,5).
Tabela 2
Análise estatística da relação entre as características sociodemográficas, antecedentes clínicos e obstétricos e a via de parto nas mulheres com pré-eclâmpsia
| Variáveis | Cesárea | Vaginal | Valor p | OR (IC95%) | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | |||
| Idade | ||||||
| Até 19 anos | 37 | 18,9 | 17 | 31,5 | 0,1 | − |
| 20 a 34 anos | 129 | 65,8 | 29 | 53,7 | ||
| 35 anos ou mais | 30 | 15,3 | 8 | 14,8 | ||
| Paridade | ||||||
| Multípara | 109 | 55,6 | 31 | 57,4 | 0,8 | − |
| Primípara | 87 | 44,4 | 23 | 42,6 | ||
| Idade gestacional | ||||||
| 28 a 37 semanas | 106 | 54,1 | 15 | 27,8 | <0,01 | 3,1 (1,8−5,9) |
| 38 semanas ou mais | 90 | 45,9 | 39 | 72,2 | 1,0 | |
| Hipertensão/ pré-eclâmpsia anterior | ||||||
| Sim | 60 | 30,6 | 8 | 14,8 | 0,02 | 2,5 (1,1−5,7) |
| Não | 136 | 69,4 | 46 | 85,2 | 1,0 | |
| Cesárea anterior | ||||||
| Sim | 47 | 24,0 | 0 | − | <0,01 | 1,3 (1,2−1,5) |
| Não | 149 | 76,0 | 54 | 100,0 | ||
| Diagnóstico | ||||||
| Pré-eclâmpsia grave | 177 | 90,3 | 40 | 74,1 | 0,01 | 3,3 (1,5−7,0) |
| Pré-eclâmpsia leve | 19 | 9,7 | 14 | 25,9 | 1,0 | |
OR
: Odds Ratio
: intervalo de confiança de 95%
Para melhor compreensão dos resultados deste estudo, é necessário considerar que as limitações da pesquisa estão relacionadas às características da nossa Maternidade, pois esta é referência para as gestações de alto risco de toda a Zona Norte do Estado do Ceará, recebendo pacientes conduzidas previamente sem respeito a protocolos, que chegam, muitas vezes, em condições clínicas desfavoráveis, o que acreditamos contribuir para o aumento das taxas de cesarianas. A amostra de conveniência confere aos resultados validade interna, porém estes devem ser interpretados com cuidado quando utilizados para comparação com outros subgrupos populacionais.
Estudo realizado em São Paulo, com gestantes hipertensas, demonstrou que a maioria das pacientes evoluiu para parto cesáreo (59,9%), em comparação ao parto vaginal (16,0%)19. Um estudo mexicano evidenciou 96,0% de taxa de cesárea em gestantes com pré-eclâmpsia, valor justificado pelos níveis pressóricos de difícil controle, restrição de crescimento fetal, encefalopatia hipertensiva, oligúria e síndrome HELLP16. Neste estudo envolvendo pacientes com pré-eclâmpsia, a taxa de cesárea foi de 78,4%. Esses dados são concordantes com os encontrados na literatura, que demonstram prevalência do parto cesáreo em relação ao vaginal em pacientes com pré-eclâmpsia.
Foi observado que a gravidade da pré-eclâmpsia esteve associada à maior taxa de cesarianas. Um estudo nigeriano, realizado em 2010 com mulheres portadoras de eclâmpsia, mostrou taxa de cesárea de 84,8%17, reforçando os resultados do presente estudo.
Embora não haja contraindicação sobre o uso de misoprostol para a indução do parto em mulheres com pré-eclâmpsia e colo desfavorável, nos casos mais graves o atraso da realização da cesariana pode comprometer os resultados maternos e fetais, devendo, antes do parto, a paciente ser estabilizada, e a via de parto deve depender, em parte, de fatores como idade gestacional, apresentação e condições fetais, presença ou ausência de indicação obstétrica para cesariana e as condições do colo do útero17,19.
A idade materna igual ou maior que 35 anos associa-se ao aumento de risco de cesárea19. Lamminpää et al.20 mostraram que a idade superior a 35 anos era um fator de risco independente para cesarianas em mulheres com pré-eclâmpsia (taxas de 50%). Foi evidenciado que o parto cesáreo foi mais prevalente entre as pacientes com idade de 20 a 34 anos (65,8%). As gestantes com idade igual ou superior a 35 anos foram responsáveis por 15,3% das cesáreas, não sendo o procedimento considerado fator de risco em pacientes com pré-eclâmpsia.
A cesariana anterior é fator de risco isolado para a pré-eclâmpsia numa gravidez subsequente21. Associação semelhante foi observada em mulheres peruanas, tendo-se verificado que a taxa de cesarianas em mulheres com pré-eclâmpsia é mais alta entre as que já haviam sido submetidas a uma cesariana do que entre aquelas que haviam tido um parto vaginal15. Neste estudo, foi observado que todas as pacientes que tiveram cesariana anterior evoluíram para parto cesáreo e a maioria das cesarianas realizadas (76,0%) ocorreu em pacientes que não possuíam antecedente de parto cesáreo.
Em 2003, um estudo realizado com gestantes portadoras de síndrome hipertensiva detectou associação significativa entre via de parto e paridade7. Houve maior frequência de primíparas (58,7%) no grupo de cesárea do que no grupo de parto vaginal (42,6%). A primiparidade se associou ao aumento do risco de a gestante ser submetida à cesárea7. Os dados deste estudo demonstraram que tanto entre as primíparas quanto entre as multíparas prevaleceu o parto cesáreo e, das cesarianas realizadas, a maioria era de multíparas (55,6%), não havendo diferença significativa entre os grupos.
Os estudos mostram que gestações com duração menor que 32 semanas apresentam maior chance de evoluir para parto cesáreo, pois, neste caso, a cesariana poderia ser considerada fator de proteção para o RN19,22. No presente trabalho, pacientes com idade gestacional compreendida entre 28 e 37 semanas tiveram mais chance de evoluir para parto cesáreo quando comparadas ao parto vaginal e, das cesáreas realizadas, 54,1% foram de pacientes com idade gestacional entre 28 e 37 semanas de gestação.
Neste estudo, gestantes com histórico de pré-eclâmpsia ou hipertensão arterial tiveram 2,5 vezes mais chance de evoluir para parto cesáreo, quando comparadas às pacientes que não tinham esses antecedentes. A presença de hipertensão arterial associada à gravidez, nas suas diversas formas clínicas, está ligada ao maior risco de cesariana. O risco de cesárea nas pacientes com pré-eclâmpsia foi o dobro daquelas sem hipertensão arterial associada à gravidez20. Os dados deste estudo foram concordantes com os encontrados na literatura em vários aspectos, demonstrando que pacientes com diagnóstico de pré-eclâmpsia grave têm mais chance de evoluir para cesariana e, das cesáreas realizadas, a maioria (90,3%) foi de pacientes com diagnóstico de pré-eclâmpsia grave.
A taxa elevada de cesarianas tem considerável importância clínica e para a saúde pública, e qualquer estratégia para a sua redução é válida, incluindo a tentativa de parto normal em mulheres com uma pré-eclâmpsia. A cesariana amplia o risco de mortalidade e de complicações cirúrgicas para a atual e futuras gestações21.
Este estudo foi financiado pelo Departamento de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Misericórdia de Sobral.