DOI: S0100-7203(13)03500800006 - volume 35 - Agosto 2013
Maria Augusta Aliperti Ferreira, Milena Lavori, Guilherme Machado de Carvalho, Alexandre Caixeta Guimarães, Vanessa Golçalves Silva, Jorge Rizzato Paschoal
Introdução
A paralisia facial periférica idiopática (PFP) é uma disfunção do nervo facial que acomete indivíduos de todas as idades, podendo causar alterações emocionais, sociais e profissionais. A paralisia aguda do nervo facial é uma entidade clínica comum com a qual todo otorrinolaringologista deve estar familiarizado1.
A paralisia de Bell (PB) é a causa mais comum de PFP aguda unilateral, com incidência estimada de 24 a 40 acometidos a cada 100.000 pessoas2-4. Há relato de incidência de 20,2/100.000,0 pessoas por ano na população em geral, sendo menor a encontrada em menores de 14 anos e maior o número de casos novos verificados na população geriátrica, com 75 anos ou mais5.
Trata-se de uma paralisia periférica aguda do nervo facial de causa não definida, sendo o diagnóstico de exclusão3,6. Acredita-se em alguns possíveis agentes causais, como infecção viral, doença vascular, hipertensão e diabetes, mas a reativação do herpes simplex tipo 1 parece ser a principal causa4. Em 57 a 70% dos acometidos é registrada recuperação completa da paralisia sem tratamento medicamentoso2,7, e 30% dos pacientes persistem com algum grau de paralisia e/ou sequela7.
Sir Charles Bell foi o primeiro a utilizar o termo paralisia facial idiopática e a descrever sua associação com a gestação, em 18302,8. A taxa de prevalência de PB na gestação é estimada em 45,1 casos para cada 100.000,0 mulheres, que é consideravelmente maior que da população feminina em idade fértil não gestante9. Em revisão sistemática, observou-se que a maioria dos casos de PB foi constatada no terceiro trimestre de gestação ou no puerpério imediato10,11.
A taxa de hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia é maior nas gestantes com PB comparando à população obstétrica em geral12,13. O prognóstico de recuperação considerado satisfatório é significativamente pior em mulheres que desenvolvem PFP de Bell durante a gravidez quando levada em conta a população em geral13, o que torna fundamental o conhecimento de ginecologistas e obstetras sobre a PFP, sua evolução e suas complicações incomuns13.
A PFP idiopática é a complicação dos pares cranianos mais frequente da gravidez. Apesar da PFP ser uma complicação neurológica frequente na gestação, esta afecção ainda permanece incomum no período puerperal tardio14,15. Não há evidência conclusiva de que a etiologia da PB em gestantes seja diferente da de mulheres não gestantes. A alteração de susceptibilidade à reativação do herpes simples durante a gestação é a explicação mais aceita para a maior concentração de casos no terceiro trimestre16.
A avaliação clínica do grau de paralisia facial é um dado subjetivo e que difere de examinador para examinador. Diversos sistemas têm sido propostos para a padronização de uma escala universal, sendo o Sistema de House-Brackmann o mais amplamente aceito e adotado pela Academia Americana de Otorrinolaringologia. Tendo em vista o possível risco que a gestação e o puerpério representam para a ocorrência de PFP, e seu prognóstico menos favorável, este estudo tem o objetivo de comparar o grau da paralisia facial de gestantes e puérperas atendidas em serviço médico especializado no momento da admissão com o momento da alta, e avaliar outros fatores associados, além de realizar uma revisão da literatura.
Métodos
O presente estudo é retrospectivo, transversal e realizado com informações obtidas por meio da análise dos prontuários de gestantes e puérperas atendidas no ambulatório de paralisia facial da disciplina de Otorrinolaringologia, Cabeça e Pescoço do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas até agosto de 2012. Foi utilizado um protocolo padronizado de avaliação das pacientes e feita a comparação do grau de paralisia facial de acordo com a escala de House-Brackmann17,18 (Quadro 1) na primeira consulta e na data da alta.
Foram incluídos apenas prontuários de pacientes gestantes ou puérperas (até oito semanas após o parto) com PB, atendidas nos últimos 12 meses, que apresentavam todas as informações requisitadas pelo protocolo de coleta de dados, sendo os casos incompletos excluídos.
No protocolo de coleta de dados de nosso serviço constam os seguintes itens: idade da paciente; idade gestacional ou tempo de puerpério; lado da PFP com graduação baseada na escala de House-Brackmann; avaliação audiológica com audiometria e pesquisa de reflexo estapediano; otoscopia; presença ou ausência de sintomas associados (hiperacusia, otalgia, parestesia, alteração do paladar, sincinesias); comorbidades; tipo do parto; avaliação; e documentação fotográfica com fonoaudióloga.
Para o tratamento das pacientes utilizamos como protocolo o corticoide sistêmico na dose de 1 mg/kg por 7 dias, com esquema de retirada até completar 15 dias. Houve cuidados oculares com oclusão noturna do olho afetado com pomada oftalmológica durante a noite e uso de lágrima artificial durante o dia. Consideramos alta para as pacientes com melhora na escala de House-Brackmann (menor que III), sem repercussões funcionais.
Considerando a revisão narrativa da literatura, foram usados os seguintes descritores: "paralisia facial periférica e gestantes", "paralisia facial periférica e puérperas", "paralisia facial periférica e tratamento" e "paralisia facial periférica e complicações". Foram incluídos artigos do PubMed/MedLine e Google Scholar de língua inglesa e portuguesa dos últimos 15 anos e respeitados os preceitos do comitê de ética da instituição local.
Resultados
Identificaram-se seis pacientes com média de idade de 22,6 anos. Em cinco casos, elas tiveram estadiamento na escala de HB IV, e em um, HB II, sendo o lado direito acometido em quatro casos. Duas pacientes eram puérperas e o restante, gestante. O tempo de seguimento das pacientes entre a data da primeira consulta até a melhora da paralisia (HB<III) variou de 7 a 30 dias, e todas as pacientes tiveram melhora na escala de House-Brackmann. Elas receberam tratamento com corticoide sistêmico. Nas gestantes, a PFP apareceu entre a 24ª e a 36ª semana de gestação, e nas puérperas variou do 3º ao 28º dia de puerpério. Em relação às comorbidades, duas pacientes apresentavam hipertensão arterial sistêmica gestacional; uma diabetes gestacional, hipotireoidismo e hiperprolactinemia; uma diabetes mellitus insulino-dependente; e duas negaram comorbidades (Tabela 1).
Discussão
Vários mecanismos potenciais foram propostos para explicar a patogênese da PB em gestantes. Alterações durante a gravidez têm sido postuladas para contribuir ou causar o aparecimento da PFP aguda, incluindo um estado de hipercoagubilidade, hipertensão ou eclâmpsia, aumento da água corporal total, mudanças nos níveis de progesterona e estrogênio, crescimento do nível de cortisol, imunossupressão e aumento da susceptibilidade às infecções virais, particularmente do Herpes Vírus Simples (HVS)9,10,13,14.
A maioria dos casos de PFP durante a gestação (aproximadamente 71%) ocorre no terceiro trimestre gestacional e no puerpério imediato, caracterizado pelos 10 primeiros dias após o parto (aproximadamente 21%), com a maioria deles na proximidade do parto15.
Diversas hipóteses foram aventadas como mecanismos etiológicos desta complicação no período puerperal, incluindo trauma cirúrgico, acidentes vasculares, causas infecciosas, características hereditárias e mecanismos autoimunes15. Foi observada associação entre a PFP e as doenças hipertensivas específicas da gestação, com prevalência da paralisia em aproximadamente 29% das pacientes com pré-eclâmpsia, comparando com 5% das gestantes sem este distúrbio14,15,19.
Acredita-se que a hipertensão arterial observada nestas pacientes leva ao aumento dos fluidos extravasculares, resultando em edema perineural e compressão do nervo facial no canal de falópio. A ocorrência da pré-eclâmpsia como fator de risco para a PFP foi observada não somente durante a gestação, mas também em pacientes com pré-eclâmpsia leve que apresentaram a sintomatologia no puerpério imediato15,20.
Entretanto, a explicação mais provável é a reativação da infecção latente do HVS dentro do gânglio geniculado21,22. Para reforçar esta evidência, em 1996, Murakami et al.22 identificaram o DNA do HVS em 79% das mulheres grávidas com PFP21. Além disso, a PB é mais comum no terceiro trimestre da gestação ou no puerpério imediato (até dez dias de pós-parto), quando é observada reativação maior também do HVS, na sua apresentação de vesículas orais21,23.
Uma pesquisa com mulheres no início da gravidez (10 a 15 semanas de gestação) mostrou que a frequência da reativação do HSV oral foi reduzida nas que tinham história de herpes oral24. Assim, nas primeiras semanas de gestação ocorre uma supressão na reativação do HSV, explicando potencialmente a relativa escassez de casos de paralisia de Bell no primeiro e segundo trimestres. Também existe a teoria de que a reativação do HSV oral no período pós-parto imediato pode ser aumentada pela utilização de morfina epidural ou intratecal, permitindo a especulação de que alguns casos de Bell pós-parto possam ser consequência da anestesia de parto25.
Embora a PB seja a etiologia mais frequente de PFP em grávidas, é essencial excluir outras causas, como herpes zoster, neoplasia, otite média aguda, colesteatoma, malformação artério-venosa, trauma, miastenia gravis e caxumba9. A varicela zoster vírus foi também implicada na patogênese da PFP, mesmo sem erupções da pele ("zoster sineherpete'')26,27.
A maioria das gestantes com PB apresenta fraqueza facial unilateral aguda (24 a 48 horas), que pode progredir para paralisia facial completa ou quase completa dentro de uma semana. Frequentemente existem sintomas associados, incluindo dor, febre, olho seco, alterações do paladar e salivação e hiperacusia11.
O tratamento típico da PB inclui corticosteroides orais, antivirais, cuidados tópicos com os olhos e descompressão cirúrgica do nervo5,6. Entretanto, algumas vezes este tratamento não é prescrito em casos de mulheres grávidas devido aos potenciais riscos para a mãe e o feto. Os riscos maternos incluem: exacerbação de úlceras pépticas, psicose, retenção de fluidos e exacerbação do diabetes e da osteoporose. Já entre os riscos fetais estão a supressão da adrenal, o baixo peso ao nascer e malformações como fissura palatina, quando o tratamento acontece no primeiro trimestre28.
Sendo assim, o tratamento da PFP em gestantes com prednisona permanece controverso também devido à possibilidade da piora da imunossupressão fisiológica da gestação, podendo agravar o curso natural da doença28. Apesar do benefício do uso deste medicamento na gravidez não ter sido totalmente comprovado, é comum durante a gestação devido ao baixo risco apresentado à mãe e ao feto6. Os medicamentos antivirais representam outro tratamento adjuvante para a paralisia de Bell. Análogos de nucleosídeos, incluindo o aciclovir, valaciclovir e famciclovir, são classificados na categoria B na gravidez e representam pouco risco à mãe ou ao feto29. Estes agentes são geralmente empregados para a prevenção de surtos de HSV no final da gravidez30.
Dois trabalhos duplo-cegos randomizados controlados demonstraram melhores resultados em pacientes com PB tratados com esteroides e medicamentos antivirais em comparação com esteroides por si só3,31. O benefício potencial provavelmente supera o risco de usar estes medicamentos, embora, para se ter eficácia máxima nos antivirais, eles devam ser iniciados nos três dias do quadro de paralisia facial5.
Entretanto, observou-se que a recuperação da PFP em pacientes gestantes se mostrou mais rápida do que em não gestantes, independente do tratamento farmacológico. A presença de esteroides endógenos durante a gestação, assim como a faixa etária das gestantes acometidas pela paralisia, é fator que pode explicar este fenômeno32.
Os cuidados oculares em pacientes com PFP representam a parte menos controversa do tratamento, devendo ser os mesmos em pacientes gestantes e não gestantes. Os olhos precisam ser lubrificados durante o dia com colírios tipo lágrima artificial para a proteção da córnea contra abrasões6 e, durante a noite, é recomendado o uso de pomadas e tampões oclusivos, além da colocação de umidificadores nos quartos3,6. As complicações oculares do tratamento inadequado incluem desde o lacrimejamento excessivo ate a úlcera de córnea com perda da visão.
O prognóstico para pacientes grávidas com PFP unilateral incompleta é excelente, com recuperação quase total ou sequelas mínimas na maioria dos casos33. O prognóstico é reservado para aquelas que progridem com a paralisia completa, com déficits persistentes em até 50% dos casos. Porém, a possibilidade de uma forma mais grave de PFP em grávidas é suportada pelos achados de Peitersen2, que afirma que as grávidas não se recuperam bem quando o tratamento não é administrado. Hilsinger et al. reforçam este dado, demonstrando ausência de diferença na recuperação de mulheres grávidas e não grávidas, quando todas foram submetidas ao tratamento com esteroides2,9,11. Sendo assim, as evidências que sugerem que o prognóstico é pior em pacientes grávidas, podem refletir um viés histórico do tratamento inadequado delas14.
A PFP é uma situação que merece atenção especializada, principalmente em grupos específicos, como nos casos relacionados à gestação e ao puerpério.
Houve melhora do grau da paralisia periférica em todas as pacientes. Deve-se atentar para instituir um tratamento adequado, melhorando o prognóstico e a qualidade de vida delas.
Recebido: 19/04/2013
Aceito com modificações: 04/08/2013
Conflito de interesses: não há.
Trabalho realizado no Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP - Campinas (SP), Brasil.