DOI: 10.1590/S0100-72032011000900002 - volume 33 - Setembro 2011
Gláucia Rosana Guerra Benute, Daniele Nonnenmacher, Luiz Flávio Mendes Evangelista, Lilian Maria Lopes, Mara Cristina Souza Lucia, Marcelo Zugaib
Introdução
Com a evolução tecnológica, as técnicas de avaliação pré-natal possibilitaram o diagnóstico fidedigno de patologias fetais. O exame de ecocardiografia fetal representa uma técnica acurada e precisa para avaliar a estrutura e a função cardíaca fetal1, além de ser importante na detecção de anomalias, uma vez que as cardiopatias congênitas estão entre as malformações mais comuns (apresentam incidência estimada de 3,5 a 12:1000 recém-nascidos) sendo responsáveis por cerca de 10% dos óbitos infantis e metade das mortes por malformações congênitas2,3.
A motivação que os pais têm para realizar o exame de ultrassonografia é primordialmente para concretizar a existência do bebê e verificar a normalidade fetal. Apesar da consciência materna sobre a gravidez, visualizar o feto e seus movimentos torna o bebê real e facilita o estabelecimento do vínculo materno-fetal4,5. O ecocardiograma fetal normal diminui a ansiedade, aumenta a satisfação e a proximidade da gestante com o feto; no entanto, a anormalidade quando detectada aumenta a ansiedade materna e faz com que os casais apresentem sentimentos de impotência, raiva, desespero e baixa autoestima6, fazendo com que se sintam menos felizes com a gravidez. Desse modo, o diagnóstico pré-natal de anomalia fetal pode precipitar um longo período de estresse, ansiedade e/ou desespero7.
A ecocardiografia fetal diminui a morbidade neonatal e possivelmente a mortalidade associada à doença cardíaca congênita. O diagnóstico pré-natal (DPN) de cardiopatia congênita possibilita o aconselhamento familiar com aspectos relacionados ao prognóstico pós-natal e as intervenções necessárias8,9; no entanto, pouca atenção tem sido dada ao impacto psicológico sofrido pelas gestantes na realização da ecocardiografia fetal (EF).
O diagnóstico de cardiopatia congênita em um filho posiciona a mulher frente a impasses que repercutem sobremaneira na vivência da gestação e em suas relações.
Ao receber o diagnóstico da cardiopatia congênita do filho, a mãe vivencia um período de transição que lhe exige decisões e atitudes frente à nova situação vivida. Este processo traz consigo o fato de ter, não somente um filho doente, mas um filho com uma doença com características graves e permeada de símbolos e significações incertos10.
As inúmeras mudanças desencadeadas a partir do diagnóstico de malformação fetal provocam alterações cognitivas, sejam de ordem física, psíquica ou social, ameaçando a constituição do vínculo materno-fetal. Dessa forma, podem ser considerados fatores estressantes na medida em que solicitam estratégias de ajustamento e produzem forte impacto emocional11. O estresse, desencadeado a partir do diagnóstico da anomalia, é preocupante na medida em que pode propiciar o agravamento do quadro clínico por também relacionar-se à etiologia das patologias. Deste modo, ressalta-se a importância das estratégias cognitivas e comportamentais de enfrentamento às situações estressantes (coping) para a manutenção do equilíbrio biopsicosocial12.
O nível de tolerância frente aos eventos estressantes varia de pessoa para pessoa, considerando inclusive a intensidade e o tempo de exposição a eles13. O estresse psicológico pode ser definido como a relação estabelecida entre a pessoa e o ambiente, quando essa relação é avaliada como excedendo os recursos de enfrentamento e ameaçando o bem-estar11. Dessa forma, a avaliação cognitiva pode ser encarada como um mediador não biológico capaz de intervir na resposta ao estresse. Essa avaliação é composta por duas etapas interdependentes: a avaliação primária, que se refere ao processo através do qual o indivíduo checa o risco envolvido em determinada situação de estresse; e a avaliação secundária, momento no qual o sujeito analisa os recursos disponíveis e as opções para lidar com o problema. Tais avaliações é que definem em que medida o relacionamento do indivíduo com o meio ambiente que o circunda é estressor. Trata-se de um esforço cognitivo e comportamental utilizado frente aos eventos estressantes. A forma com que o indivíduo escolhe sua estratégia de coping é determinada, pelas suas condições internas e externas, que incluem saúde, crenças, responsabilidades, habilidades sociais, suporte e recursos materiais11. Coping, portanto, se refere ao conflito entre demandas ambientais externas ou internas (medo, ansiedade, angústia) e os esforços pessoais utilizados para modular a experiência estressora.
As intervenções comportamentais relacionadas ao aprimoramento de estratégias de coping podem colaborar no tratamento a medida que capacitam os pacientes a participarem ativamente do processo de gerenciamento da condição de saúde.
Yali e Lobel14 estudaram, em 167 gestantes de alto risco, a associação entre coping, gestação e estresse. Observaram níveis de estresse moderadamente elevados relacionados ao parto prematuro; aos sintomas físicos; ao aumento de peso e na saúde do bebê. As estratégias frequentemente usadas frente às demandas e desafios da gravidez foram religião e reavaliação positiva.
As variáveis sociodemográficas como idade, escolaridade e estado civil foram significativamente associadas ao estilo das estratégias de coping. Estratégias como a fuga, a preparação para a maternidade e o uso de drogas foram associados a maior estresse e sofrimento, e a reavaliação positiva foi associada a menor estresse. Os resultados ressaltam a natureza única da gravidez de alto risco como um evento de vida estressante14. Assim, a forma de enfrentamento a ser utilizada pela mulher nesse período, influenciará o modo como ela finalizará seu período gestacional e ingressará no puerpério. Considerando que o coping relaciona-se à capacidade individual para lidar com eventos vitais e com fatores estressantes, as percepções da paciente a respeito de si, de sua doença e de seu momento de vida (gravidez) podem influenciar o modo como a gestante vai compreender sua realidade e consequentemente as atitudes que assumirá diante dela. A carência significativa de estudos com enfoque nos recursos disponíveis em gestantes que recebem diagnóstico de cardiopatia fetal, para o enfrentamento ou o manejo desta situação estressante, bem como sua reação ao diagnóstico, constituem fator relevante para a exploração do tema. Desse modo, este estudo tem a finalidade de avaliar as reações das gestantes frente ao diagnóstico de cardiopatia fetal e identificar as estratégias de enfrentamento (coping) utilizadas pelas gestantes após receberem o diagnóstico de cardiopatia fetal.
Métodos
Tratou-se de um estudo prospectivo. A amostra deste estudo foi realizada por conveniência, sendo convidadas a participarem as primeiras 50 gestantes que receberam o diagnóstico de cardiopatia fetal que se encontravam no ambulatório da Divisão de Clínica Obstétrica de Hospital Universitário na cidade de São Paulo. A entrevista foi realizada, em média, 22 dias após terem recebido o diagnóstico. Este estudo foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética da instituição. Todas as participantes leram e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
A média de idade das gestantes entrevistadas foi de 28,8 anos (desvio padrão DP=8,0) com idade mínima de 14 anos e máxima de 44 anos. Constatou-se que 66% tinham relação conjugal estável e 56% possuíam segundo grau completo; 44% eram primigestas, 50% estavam no segundo trimestre e 50% no terceiro trimestre de gestação. No que tange o planejamento da gravidez, 66% das mulheres relataram que não planejavam engravidar naquele momento da vida.
Para a coleta de dados, foi utilizada uma entrevista semidirigida com questões previamente formuladas, e o Inventário de Estratégia de Coping validado para o Brasil por Savoia13. Na entrevista semidirigida, foram abordados aspectos sociodemográficos, conhecimento do diagnóstico, possíveis limitações que o filho terá após o nascimento; os riscos do tratamento; significados atribuídos ao coração, vínculo com o bebê e se houve desejo de interromper a gestação após diagnóstico de cardiopatia fetal. O Inventário de Coping é constituído por 66 afirmações que têm por objetivo identificar as características individuais de estratégias de enfrentamento de estressores15. A partir das respostas concedidas, pode-se compreender quais são as técnicas de enfrentamento empregadas pelo sujeito. Todas as respostas foram dadas com base na escala de Likert, variando de 0 a 4. A escala é categorizada em oito diferentes fatores propostos pela análise fatorial baseados em elaboração cognitiva e de comportamento, sendo eles: confronto, afastamento, autocontrole, busca de suporte social, aceitação/responsabilidade, fuga/esquiva, resolução de problemas e reavaliação positiva.
Para a análise dos dados da entrevista, foi realizada a Técnica de Análise de Conteúdo, que tem como objetivo descrever, interpretar e compreender os dados. Bardin16 define essa técnica como um conjunto de técnica de análise da comunicação visando obter, por procedimentos sistemáticos e objetivos de descrição do conteúdo das mensagens, indicadores quantitativos que permitam a inferência de conhecimentos relativos às condições de produção e recepção dessas mensagens. Os dados das entrevistas foram codificados, transformando os dados brutos do texto em categorias e todos os resultados obtidos com a categorização foram, posteriormente, analisados com técnicas quantitativas.
Cada escore dos domínios do coping foi descrito segundo as características sociodemográficas e comparados entre as categorias com uso de testes Mann-Whitney, quando a variável possuía apenas duas categorias e testes Kruskal-Wallis seguidos de comparações múltiplas não paramétricas para as variáveis com mais de duas categorias17. Os testes foram realizados com nível de significância de 5%.
Resultados
Ao serem indagadas sobre qual o órgão do corpo humano consideravam mais importante, 86% das gestantes afirmaram ser o coração, ressaltando se tratar do órgão que mantém a vida, além de ser responsável pelo controle das emoções. Quanto à anomalia fetal apresentada, 40% das pacientes relataram que imaginavam, mesmo antes de fazer o ecocardiograma, que o filho poderia ter algum problema e 40% temiam a morte do bebê no decorrer da gestação ou após o nascimento. Quando indagadas se conheciam algum portador de cardiopatia, 52% das gestantes afirmaram conhecer alguma pessoa com problema cardíaco, sendo que destes, 65% referiram ser uma pessoa da família.
Buscou-se compreender o conhecimento das gestantes sobre os riscos advindos de uma cardiopatia fetal. Constatou-se que 42% acreditavam existir algum risco para o bebê e 14% para a díade mãe-bebê. As demais (44%) relatavam acreditar não existir nenhum tipo de risco; entretanto, 86% das mulheres reconheciam que o acompanhamento médico para o bebê seria necessário. Ao investigar sobre como se sentiam em relação ao bebê, 56% relataram preocupação e fragilidade, enquanto que as demais (44%) afirmaram estarem felizes e bem. Das gestantes que afirmaram estarem felizes, 59% conheciam alguém cardiopata e destas, 77% consideravam que a mesma tinha boa qualidade de vida.
Quando questionadas se imaginavam que existiria alguma diferença na vida de uma criança saudável e de uma criança com problemas no coração, 53% acreditavam que exista diferença e ressaltaram a limitação (26%), a necessidade de cuidados especiais (24%) e o preconceito (3%). Com relação ao vínculo estabelecido com o bebê, 42% relataram que o diagnóstico de cardiopatia fetal não alterou em nada a relação estabelecida com o bebê, enquanto 54% referiram aproximação do mesmo. Apenas quatro gestantes (8%) pensaram em interromper gestação. Afirmaram ter, naquele momento, o desejo de encontrar uma solução instantânea para minimizar o sofrimento e a culpa. Na Tabela 1, encontram-se as estratégias de coping utilizadas pelas gestantes que receberam o diagnóstico de cardiopatia fetal. Observa-se que as estratégias mais utilizadas foram: resolução de problemas, suporte social, fuga/esquiva e a estratégia menos utilizada foi a de afastamento.
Foi realizada a associação entre os domínios de coping e a idade das gestantes. Para essa relação, as idades foram distribuídas em faixas etárias que corresponderam às seguintes categorias: até os 18 anos; dos 19 aos 35 anos e acima dos 36 anos. Não foi observada diferença significante entre as estratégias utilizadas pelas gestantes e a faixa etária em que se encontravam.
Quando relacionadas semanas gestacionais, estado civil e domínios de coping não foram encontradas associações significativas entre os resultados dos escores dos domínios de coping e as semanas gestacionais. Em relação ao estado civil, evidenciou-se que a estratégia de Resolução de Problemas (em relação às demais estratégias: confronto, afastamento, autocontrole, suporte social, aceitação/responsabilidade, fuga/esquiva e reavaliação positiva) é significativamente mais utilizada por mulheres que têm um companheiro (p<0,05) quando comparada às mulheres que não têm companheiro.
Quando associado os escores de coping com o número de filhos (Tabela 2), observou-se que gestantes com três ou mais filhos apresentam escore de Resolução de Problemas estatisticamente menor que as gestantes com um ou dois filhos (p<0,05). Os sentimentos autorreferidos pelas gestantes, no que diz respeito ao sentimento nutrido pelo bebê após o diagnóstico de cardiopatia fetal, foram categorizados como "maior proximidade com o bebê"; "afastamento" e "sem alteração". Quando associados aos domínios do coping, não foram encontradas diferenças estatísticas entre eles.
Discussão
Os símbolos são considerados fatores complementares para o entendimento do mundo que nos cerca. O coração, tal como representado simbolicamente, diz respeito ao centro da vida, da coragem e da razão. Decorre deste simbolismo o fato de que, o diagnóstico de cardiopatia fetal desencadeia excessiva apreensão, não apenas por alterar as idealizações e planejamentos feitos no desenvolvimento fetal, mas também pela representação atribuída ao "coração"18.
Os dados levantados na entrevista apontaram que, ao ser considerado por muitas gestantes como o órgão principal, responsável pela vida e pelo controle das emoções, o impacto da notícia de um problema no coração do feto tornou-se muito mais forte e temeroso, despertando receio e questionamentos diante das possibilidades de sobrevivência do bebê.
Não obstante, o medo de perder o bebê propiciou uma alteração no vínculo entre mãe e feto. A revelação de notícias desagradáveis provoca uma interrupção abrupta no processo psíquico normal da gestação, o que faz com que muitas mulheres deixem o envolvimento com o seu feto em suspenso, seja evitando contato com a barriga ou adiando a preparação do enxoval do bebê, entre outras atitudes que lhe afastam dessa relação, até a certeza de sua sobrevida5.
Reações semelhantes foram observadas em outro estudo19 que evidenciou um apego menos seguro em mães que receberam o diagnóstico de alguma anomalia fetal. No entanto, no estudo realizado, os resultados demonstram que embora as vivências diante do diagnóstico dos exames, tenha despertado fragilidade e preocupação frente à gestação, houve uma aproximação das mães em relação ao feto. Muitas anomalias não alteram a movimentação e a capacidade de interação dos fetos com suas mães19, o que faz com que as mesmas vivenciem experiências tão intensas quanto às mães de fetos normais, tais percepções contribuem para o fortalecimento do vinculo materno-fetal19.
As reações maternas diante da descoberta de uma anomalia fetal não são uniformes e podem ir desde a exclusão até a superproteção20. O que confirma outros estudos onde se evidenciou que as mães exercem um cuidado diferenciado e superprotetor diante de um filho cardiopata18,21.
Desse modo, tem-se que a ecocardiografia fetal, como técnica diagnóstica, possibilita um momento importante para a relação materno-fetal, seja em situações de normalidade ou de anormalidade. Estudos têm demonstrado que a ecocardiografia normal em gestação de alto-risco proporciona segurança e conforto emocional à gestante, mediante a redução de sua ansiedade6. Além de contribuir para a transição da parentalidade, intensificando o vínculo com o feto e ampliando a adesão das mesmas ao tratamento22. Por outro lado, o diagnóstico fetal anormal produz uma experiência emocional impactante e acompanhada por múltiplos estressores, desafios e rompimentos23, merecendo atenção especial dos profissionais da saúde, tanto na dimensão médica quanto psicológica.
Receber o diagnóstico de cardiopatia fetal constitui-se um fator estressante, com repercussões emocionais intensas, que tanto podem ajudar a mulher a se preparar emocionalmente para os próximos momentos da gestação e após o nascimento, como podem exceder seus recursos psíquicos diante da situação, ameaçando seu bem-estar.
As estratégias cognitivas utilizadas no enfrentamento às situações estressantes (coping) são de grande importância nesse momento, por visarem à modulação da experiência estressante e, consequentemente, a manutenção do equilíbrio biopsicossocial. A maneira como o sujeito irá reagir diante de determinada situação depende das estratégias de enfrentamento a ser utilizada. O processo de coping depende de uma avaliação cognitiva que é realizada pelo sujeito frente ao evento, e diz como esse fenômeno é percebido, interpretado e representado pelo mesmo. Essa avaliação sofre interferências de variáveis físicas e psicológicas24.
Os resultados evidenciam que a maior parte das gestantes que receberam o diagnóstico de cardiopatia fetal utilizou-se de estratégias de resolução de problemas, onde esforços são destinados sobre o evento estressor com o intuito de alterar a situação. Pode-se perceber que estas mães procuraram enfrentar o conflito, buscando formas de solucioná-lo. Conforme Schmidt et al.25, o uso dessa estratégia contribui para uma melhor percepção e adaptação à situação.
Da mesma forma, o uso de estratégias que visam apoio e suporte social parece ter contribuído para o enfretamento da situação. Os esforços parentais destinados à procura de apoio social estão vinculados ao fortalecimento familiar, permitindo o uso de estratégias de coping mais efetivas no manejo da situação estressora26, o que pode ser observado nos resultados, onde o uso de estratégias de resolução de problemas foi significativamente maior em gestantes com companheiro.
O bom relacionamento da mulher com o parceiro contribui para a superação do medo e do sofrimento. O estreitamento da relação conjugal serve como um recurso importante, pois o casal pode compartilhar a sobrecarga vivida com a doença, bem como os cuidados com os demais membros da família27. A rede de apoio torna-se fundamental quando esta gestante já possui outros filhos. Para a mãe muitas vezes é difícil conviver com um filho cardiopata, o que a faz recair sobre um cuidado extremo, diferenciado e muitas vezes, supervalorizado, sendo frequente a distinção entre esse filho (cardiopata) e os demais. Extrema dedicação, somada às demandas de outros filhos, podem dificultar o uso de estratégias de resolução de problemas, quando essas não possuem uma rede de suporte com quem possam compartilhar a sobrecarga do momento, conforme evidenciado em mulheres que possuem mais de dois filhos.
O suporte social protege as pessoas do efeito nocivo do estresse28. O sentimento de pertença a uma rede de relações tem efetivas implicações sobre os processos cognitivos e emocionais, estando vinculadas ao bem-estar, a qualidade de vida do sujeito e a utilização de estratégias mais adaptativas.
O uso de estratégias de suporte social e resolução de problemas constituem-se em estratégias ativas que se direcionam ao controle do problema11. Esse tipo de estratégia contribui para um enfretamento eficaz frente ao mesmo o que, através da avaliação de resultados, permite um incremento na autoeficácia do sujeito.
Considerando a relevância do conhecimento materno diante do diagnóstico e das possibilidades e limites que a cardiopatia implica, pode-se observar que embora a maior parte das gestantes reconheça esses riscos tanto para a sua saúde, como para a saúde do bebê, um número elevado (44%) não relatou a existência dos mesmos, embora acreditem na necessidade de acompanhamento médico constante, o que nos remete a pensar que a ausência de informações que esclareçam o diagnóstico, também podem afetar a relação da mulher com sua gestação, através de uma contínua expectativa de que tudo está bem, adiando o contato com a realidade, prejudicando seu tratamento e causando dificuldades o enfrentamento da situação. Dessa forma, torna-se necessário avaliar como as informações estão sendo recebidas pelas gestantes, pois nem sempre elas estão compreendendo a situação, tendo em vista o impacto que o diagnóstico de anomalia no bebê causa no seu psiquismo21. Muitas vezes, esse impacto é tão intenso, que para manter o equilíbrio, as mães precisam fazer uso de estratégias voltadas para um conforto emocional que alivie a intensidade afetiva da estimulação aversiva, como as estratégias de evitação.
Os resultados apontam também para o uso de estratégias de fuga e esquiva por parte das gestantes, onde esforços cognitivos e comportamentais são utilizados com o intuito de escapar ou evitar o problema. No caso do diagnóstico da cardiopatia fetal, pode-se compreender que tais esforços sejam realizados com o objetivo de amenizar o impacto emocional, refletindo uma tentativa de manter o controle da situação. Para alguns autores29 a estratégia de evitação pode ser uma maneira construtiva de lidar com a situação de estresse em um determinado momento, evitando assim, que a situação de conflito se agrave. No entanto, quando prolongado, o uso dessa estratégia pode prejudicar planos futuros, como a busca por tratamento e cuidados26, sendo, portanto, menos adaptativa.
Embora a escolha por estratégias de coping estejam vinculadas a forma particular de como cada sujeito avalia o evento estressor, sabe-se que as mesmas são flexíveis, podendo ser modificadas de acordo com as experiências dos sujeitos naquele determinado momento. Assim, a participação ativa da equipe de saúde pode facilitar o processo de enfrentamento da gestante à situação estressora, auxiliando-a na busca por cuidados já no pré-natal, desmistificando medos, fantasias e fortalecendo a relação materno-fetal, mediante uma adequada adaptação a situação estressora.
O presente estudo possibilitou a compreensão das estratégias utilizadas pelas gestantes ao receberem o diagnóstico de cardiopatia fetal. Pode-se concluir que as estratégias de enfrentamento ativas, voltadas para a resolução de problemas e pela busca de suporte social, associadas à responsabilidade e à necessidade de cuidados específicos para a sobrevivência e o bem-estar do bebê, propiciaram uma relação mais próxima com a gestação, fortalecendo o vínculo materno-fetal.
Recebido 21/06/2011
Aceito com modificações 22/08/2011
Divisão de Clínica Obstétrica do Hospital Universitário, Universidade de São Paulo USP São Paulo (SP), Brasil